Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
ROZDZIAA

ROZDZIAA

ROZDZIAA

ROZDZIAA

Wstrząs hipowolemiczny występuje wtedy, gdy
Cele:
Cele:
Cele:
Cele:
dochodzi do dużej utraty płynów bez dostatecznego ich
uzupełnienia. Pojawia się to w następujących
sytuacjach klinicznych:
Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik
powinien:
biegunka z odwodnieniem
Umieć przedyskutować obraz kliniczny
wymioty
różnych rodzajów wstrząsu
uraz
Wymienić rodzaje płynów używanych
oparzenia
w leczeniu dziecka we wstrząsie
kwasica ketonowa w cukrzycy
Wiedzieć jak ocenić zapotrzebowanie
na płyny podawane w bolusach
i w jaki sposób je przetoczyć
Wstrząs septyczny i anafilaktyczny wynikają z
połączenia dwóch czynników: rozszerzenia łożyska
Opisać zastosowanie leków takich jak:
naczyniowego i zwiększonej przepuszczalności naczyń
adrenalina, atropina, wodorowęglan
z ucieczką płynów do przestrzeni pozanaczyniowej tzn.
sodu, glukonian wapnia, nalokson,
do otaczających tkanek. We wstrząsie neurogennym
adenozyna, amiodaron
utrata napięcia ściany naczyń prowadzi do niskiego
Szybka intubacja i leki stosowane w
ciśnienia tętniczego krwi mimo resuscytacji dużymi
trakcie szybkiej intubacji podane są w
objętościami płynów. Jako powikłanie może pojawić się
załączniku.
przeciążenie płynami; dlatego też wskazane jest
rozważne zastosowanie leków inotropowych w celu
zwiększenia napięcia ścian naczyń, oraz całkowita ilość
podanych płynów musi być dokładnie monitorowana.
WSTRZ
S
Wstrząs septyczny, anafilaktyczny i neurogenny
Wstrząs jest stanem klinicznym, w którym przepływ krwi
określane są jako wstrząsy dystrybucyjne.
i dostarczanie do tkanek substancji odżywczych nie
zaspokaja potrzeb metabolicznych. Niemożność Wstrząs dysocjacyjny występuje w sytuacji
dostarczenia do tkanek wymaganej ilości substratów niedostatecznego przenoszenia tlenu przez krew, np. w
energetycznych (tzn. tlenu i glukozy) oraz usuwania zatruciu tlenkiem węgla oraz w anemii.
metabolitów komórkowych prowadzi do przejścia na
Resuscytacja płynowa powinna byś ograniczona we
metabolizm beztlenowy, gromadzenia kwasu
wstrząsie kardiogennym, gdyż problemem jest tu
mlekowego i uszkodzenia komórki. Wstrząs może być
niemożność pompowania przez serce odpowiedniej
określony jako skompensowany i zdekompensowany
objętości krwi krążącej.
(patrz Rozdz.1).
Wstrząs jest leczony zgodnie ze schematem ABC (A-
Wstrząs jest definiowany jako stan niedostatecznej
drogi oddechowe, B- oddychanie, C- krążenie), z
perfuzji tkankowej.
resuscytacją płynową jako składową dotyczącą
krążenia.
Rodzaje wstrząsu:
Rodzaje wstrząsu:
Rodzaje wstrząsu:
Rodzaje wstrząsu:
PA
YNY STOSOWANE WE
PA
YNY STOSOWANE WE
PA
YNY STOSOWANE WE
PA
YNY STOSOWANE WE
WSTRZ
SIE
WSTRZ
SIE
WSTRZ
SIE
WSTRZ
SIE
Hipowolemiczny (najczęstszy u dzieci)
Płyny są używane w resuscytacji w celu przywrócenia
Dystrybucyjny:
objętości krwi krążącej oraz zapewnienia perfuzji
o Septyczny
życiowo ważnym narządom. Jest to kluczowe dla
zapewnienia wymiany tlenu i dwutlenku węgla oraz
o Anafilaktyczny
utrzymaniu prawidłowych warunków metabolicznych.
o Neurogenny
Nie ma ewidentnej przewagi w zastosowaniu koloidów
lub krystaloidów.
Dysocjacyjny
Kardiogenny
EPLS 53
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Płyny są wstępnie podawane jako bolus 20 ml/kg Koloidy
Koloidy
Koloidy
Koloidy
dożylnie lub doszpikowo. Dziecko należy ponownie
Koloidy pozostają dłużej w przestrzeni
ocenić i, jeśli objawy wstrząsu utrzymują się nadal,
wewnątrznaczyniowej i są bardziej skuteczne od
należy podać kolejny bolus 20 ml/kg. Po tym bolusie,
krystaloidów w zwiększaniu objętości krążącej. Są
jeśli objawy wstrząsu są nadal obecne, może być
jednak droższe i mogą powodować wystąpienie reakcji
konieczne przetoczenie masy erytrocytarnej zwłaszcza
alergicznych. Przykłady koloidów to roztwór albuminy
w sytuacjach urazowych. Krew powinna być podana
ludzkiej 5 lub 4.5% (w Polsce 5% lub 20%-przyp.tłum.),
jako koncentrat krwinek czerwonych  KKCz (15 ml/kg),
świeżo mrożone osocze, żelatyna, modyfikowane
do których dodawany jest roztwór krystaloidu w ilości 10
skrobie i dekstrany (Tab. 5.1).
ml/kg, ogrzany do temperatury ciała. Może być też
podawana jako pełna ogrzana krew (20 ml/kg).
Podanie zimnej krwi może spowodować hipotermię.
Produkty krwiopochodne
Produkty krwiopochodne
Produkty krwiopochodne
Produkty krwiopochodne
Należy rozpoznać i leczyć przyczynę, dla której stosuje
Produkty krwiopochodne powinny być podawane tylko
się resuscytację płynową. Należy wielokrotnie oceniać
wtedy, gdy istnieją określone wskazania związane z
stan dziecka wg. schematu ABC i w razie zaistnienia
utratą krwi lub koagulopatią. Zawsze należy mieć na
skompensowanego lub zdekompensowanego wstrząsu,
uwadze ryzyko podania dziecku potencjalnie zakażonej
można powtarzać podaż bolusu (-ów) płynu.
krwi. Dziecko po urazie, które nie odpowiedziało na
podwójny bolus płynów w ilości 20 ml/kg potrzebuje
transfuzji krwi oraz pilnej konsultacji chirurga, aby
Krystaloidy
Krystaloidy
Krystaloidy
Krystaloidy
ustalić z
ródło krwawienia i leczyć przyczynę utraty krwi.
Są łatwo dostępne i niedrogie. Nie powodują reakcji
Czasami konieczne jest przetoczenie krwi 0 Rh - bez
alergicznych, ale są mniej skuteczne od koloidów w
próby krzyżowej zwłaszcza w sytuacjach głębokiego
zwiększaniu objętości krążącej, gdyż bardzo łatwo
wstrząsu z aktywnym krwawieniem. Nie należy
przechodzą do przestrzeni śródkomórkowej; tylko 20-25
podawać masy erytrocytarnej razem z glukozą, gdyż
% z przetoczonej objętości pozostaje w przestrzeni
doprowadzi to do hemolizy.
wewnątrznaczyniowej. Cztero- do pięciokrotnie większa
objętość pierwotnego niedoboru płynów musi być
przetoczona, aby skompensować deficyt krążeniowy;
PODAWANIE PA
YNÓW WE
PODAWANIE PA
YNÓW WE
PODAWANIE PA
YNÓW WE
PODAWANIE PA
YNÓW WE
może to być z
le tolerowane z uwagi na możliwe
WSTRZ
SIE
WSTRZ
SIE
WSTRZ
SIE
WSTRZ
SIE
współistniejące choroby płuc czy serca, co w efekcie
może doprowadzić do obrzęku płuc. Krystaloidy są
Zwiększenie objętości krążącej jest wskazane, gdy
wskazane u pacjentów, którzy mają deficyt płynów w
dziecko prezentuje objawy wstrząsu
przestrzeni śródmiąższowej lub u pacjentów z
hipowolemicznego, takie jak: obniżone ciśnienie krwi,
niedoborami elektrolitowymi, czyli oparzonych lub
zmniejszone wypełnienie tętna, zmniejszona perfuzja
odwodnionych.
skóry, bladość lub marmurkowatość skóry, zimne
kończyny, wydłużony czas nawrotu włośniczkowego,
Przykładowe krystaloidy:
zmieniony stan świadomości, oliguria.
Mleczan Ringera
Nawet 40- 60 ml/kg płynów może być potrzebne
Roztwór Hartmana
podczas pierwszej godziny resuscytacji, większe
zapotrzebowanie świadczy o wstrząsie opornym na
Fizjologiczny roztwór soli (0.9%)
leczenie i należy wówczas poszukiwać z
ródła czynnego
Duże objętości soli, ale nie mleczanu Ringera, mogą
krwawienia lub utraty płynów i właściwie je leczyć.
powodować wystąpienie hiperchloremicznej kwasicy.
Pomoc chirurgiczna jest konieczna, aby znalez
ć i leczyć
Należy unikać wlewu płynów zawierających duże ilości
z
ródło utraty krwi. W takiej sytuacji hemostaza,
potasu, zwłaszcza przy anurii i oligurii, gdyż może to
najczęściej chirurgiczna, może być jedynym sposobem
doprowadzić do hiperkaliemii.
leczenia skutecznie ratującym życie.
Glukozy nigdy nie powinno się stosować do
We wstrząsie septycznym resuscytacja płynowa jest
uzupełniania krążącej objętości, gdyż może to
konieczna, gdyż rozszerzenie naczyń może być bardzo
prowadzić do hiperglikemii, a tym samym do diurezy
znaczne i może występować stan względnej
osmotycznej. Powoduje to wzrost produkcji moczu, a w
hipowolemii.
rezultacie utratę płynów z łożyska naczyniowego.
W takiej sytuacji przetoczenie 60-80 ml/kg płynu może
Roztwory glukozy powinny być używane do
być niezbędne w pierwszej godzinie resuscytacji;
korygowania hipoglikemii po oznaczeniu poziomu
większe ilości (100-200 ml/kg) mogą być konieczne w
glukozy w surowicy krwi, podawane w ilości 5-10 ml/kg
ciągu pierwszych kilku godzin. To zwiększone
10% roztworu glukozy. Zaraz po infuzji należy
zapotrzebowanie na płyny wynika ze wzmożonej
skontrolować poziom glikemii, aby upewnić się, że
przepuszczalności naczyń i zmniejszonego ich napięcia,
wartość jest w zakresie normy.
co z kolei wymaga zwiększenia objętości toczonych
płynów, aby wypełnić przestrzeń wewnątrznaczyniową.
EPLS 54
 ALBUMINY ŻELATYNA DEKSTRANY HYDROKSY-
-ETYLOWANA SKROBIA
Cechy Produkt Hydrolizat kolagenu Polisacharydy Amylopektyny
krwiopochodny, np.: wołowego
(estryfikowane
albumina
hydroksyetylowymi
grupami)
Stężenie (%) 4-5 3-4 6-10 6-10
Okres półtrwania 24- 36 h 6 h 6- 24 h 8- 24 h
(h)
Maksymalna ilość Nieogranczona Nieogranczona 20 20
(ml\kg\dobę)
Działania Anafilaksja (rzadko) Reakcja Anafilaksja Koagulopatia
niepożądane anafilaktoidalna
Anafilaksja (rzadko)
Inne działania Koagulopatia Podwyższony poziom
zakłócająca próbę amylazy w surowicy krwi,
krzyżową, dlatego zwiększona osmolarność
próbki krwi na próbę przy niewydolności nerek
krzyżową powinny
być pobrane przed
podażą dekstranów
Rycina 5.1: Przykłady koloidów
LEKI UŻYWANE W TRAKCIE
LEKI UŻYWANE W TRAKCIE
LEKI UŻYWANE W TRAKCIE
LEKI UŻYWANE W TRAKCIE
RESUSCYTACJI
RESUSCYTACJI
RESUSCYTACJI
RESUSCYTACJI
Wstrząs neurogenny może się objawiać niskim
ciśnieniem tętniczym, które nie wzrasta pomimo
Adrenalina (epinefryna)
Adrenalina (epinefryna)
Adrenalina (epinefryna)
Adrenalina (epinefryna)
resuscytacji płynowej. Jego występowanie sugerują inne
nieprawidłowe objawy neurologiczne i wymaga on
Adrenalina jest endogenną katecholaminą z silnym
podawania leków inotropowych obkurczających
działaniem pobudzającym receptory alfa i beta -1 i 2-
naczynia. Leki te mogą być również wskazane u dzieci
adrenergiczne.
ze wstrząsem septycznym.
Efekt alfa adrenergiczny powoduje skurcz naczyń
Wstrząs kardiogenny wynika z upośledzonej pracy
trzewnych i skórnych i gruczołów śluzowych, co
serca jako pompy. Resuscytacja płynowa może być
prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego i
konieczna, ale odpowiedz
na bolus płynowy powinna
rozkurczowego.
być uważnie monitorowana (tzn. ocena obciążenia
wstępnego, wypełnienie żył szyjnych, ocena brzegu Efekt beta-1 i beta-2 adrenergiczny powoduje
wątroby, osłuchiwanie płuc). zwiększenie częstości pracy i zwiększoną siłę skurczu
serca, rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń
Płyny muszą być przetaczane w zatrzymaniu krążenia,
krwionośnych i rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli.
gdy wstrząs hipowolemiczny jest jego prawdopodobną
przyczyną. Jednak masywne toczenie płynów może być Efekt farmakologiczny jest zależny od dawki.
szkodliwe zarówno w tych okolicznościach jak i u
W nagłym zatrzymaniu krążenia efekt
pacjenta po resuscytacji.
naczynioskurczowy zależny od receptorów alfa-1 jest
Mierzenie ciśnienia krwi ma małą wartość w określeniu najważniejszym działaniem farmakologicznym
stanu hemodynamicznego, gdyż ciśnienie krwi adrenaliny, ponieważ powoduje zwiększenie perfuzji
pozostaje prawidłowe we wstrząsie skompensowanym, wieńcowej i zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia
zaczyna się obniżać we wstrząsie zdekompensowanym. sercowego w czasie zewnętrznego uciskania klatki
Celem leczenia wstrząsu jest niedopuszczenie do piersiowej. Adrenalina podwyższa rozkurczowe
wstrząsu zdekompensowanego, gdyż może to ciśnienie krwi poprawiając perfuzję wieńcową, co jest
doprowadzić do wstrząsu nieodwracalnego i śmierci. warunkiem kluczowym skutecznej resuscytacji.
EPLS 55
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
Inne korzystne efekty Droga dotchawicza nie jest zalecana, ale jeśli jest
wykorzystana, może być konieczność zastosowania
Podniesienie skurczowego ciśnienia krwi
wyższych dawek (do 100 mcg/kg).
Zwiększenie szans na powrót rytmu w czasie
Duże dawki adrenaliny zwiększają ryzyko krwawień
resuscytacji krążeniowo- oddechowej
wewnątrzczaszkowych u noworodków, zwłaszcza u
Zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego wcześniaków (patrz Rozdz.12).
Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego Adrenalina jest podawana, co 3-5 min lub co 2 pętle 2-
minutowej resuscytacji krążeniowo - oddechowej (RKO)
Zwiększenie spontanicznie stymulowanej czynności
zgodnie z algorytmem ALS (patrz Rozdział 6).
skurczowej serca
Obie drogi zarówno dożylna jak i doszpikowa są równie
Zwiększenie amplitudy migotania komór
skuteczną drogą podania adrenaliny. U dziecka, które
Zwiększenie natężenia migotania komór a tym wcześniej nie miało założonego dostępu dożylnego,
samym wzrasta prawdopodobieństwo skutecznej droga doszpikowa jest drogą z wyboru, gdyż jest szybka
odpowiedzi na defibrylację (tzn. powrót i efektywna. Jeżeli nie można uzyskać dostępu do
prawidłowego rytmu). układu krążenia, można użyć drogi dotchawiczej do
podania leków, jednak nie da się tu przewidzieć
ostatecznego stężenia leków we krwi, ponieważ tempo
Wskazania do podania adrenaliny: wchłaniania tą drogą jest zmienne. Adrenalina powinna
być szybko wstrzyknięta przez cewnik do odsysania o
Nagłe zatrzymanie krążenia
malej średnicy, którego koniec jest poniżej końca rurki
Bradyarytmia pomimo uprzedniego prawidłowego intubacyjnej lub bezpośrednio do rurki i następnie
natlenowania i wentylacji przepłukana bolusem soli fizjologicznej w ilości 1-2 ml.
Hipotensja w przebiegu anafilaksji Większe dawki adrenaliny podawane drogą dożylną nie
są już standardowo polecane, gdyż nie zwiększają one
Hipotensja z normowolemią ( terapia drugiego
przeżycia po nagłym zatrzymaniu krążenia ani nie
rzutu)
poprawiają efektu neurologicznego po epizodzie NZK.
Najczęściej obserwowanymi rytmami u pacjenta
Okres półtrwania adrenaliny jest krótki (2 min) i dawki
pediatrycznego z zatrzymaniem krążenia są asystolia i
należy powtarzać aż do uzyskania pożądanego efektu.
bradyarytmia (patrz Rozdział 6). Adrenalina może
Z tego powodu czasami stały wlew dożylny adrenaliny
wygenerować rytm perfuzyjny u tych dzieci. Ponieważ
może czasem być pomocny już po odzyskaniu
działanie katecholamin może być obniżone w kwasicy,
spontanicznego krążenia.
należy pilnie obserwować natlenowanie pacjenta, jego
wentylację i krążenie (ABC). Katecholaminy są Efekt hemodynamiczny jest zależny od dawki:
inaktywowane przez roztwory zasadowe i dlatego nigdy
Wlew z zastosowaniem małych dawek (<0.3
nie powinny być podawane równocześnie przez jeden
mcg/kg/min) powoduje efekty beta-adrenergiczny,
dostęp dożylny z wodorowęglanem sodu. Jeżeli jest
podczas gdy wlew dużych dawek (>0.3 mcg/kg/min)
planowane użycie obu tych leków, należy oddzielić ich
powoduje zależny od receptorów alfa skurcz naczyń.
podaż bolusem 2-5 ml fizjologicznego roztworu soli.
Środki ostrożności
Dawkowanie w zaawansowanych
zabiegach resuscytacyjnych
Bolusy adrenaliny powinny być podawane przez
Asystolia, czynność elektryczna bez tętna (PEA),
zabezpieczony dostęp dożylny obwodowy lub drogą
migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna
doszpikową. Infuzja adrenaliny powinna być podawana
wymagają takich samych dawek.
preferencyjnie centralnym dostępem dożylnym, gdyż w
razie wydostania się adrenaliny poza naczynie może
powodować ona znaczne niedokrwienie i martwicę
10 mcg/kg adrenaliny = 0.1ml/kg roztworu 1: 10 000
tkanek. Wlew adrenaliny w dużych dawkach może
(1 mg/10 ml) drogą dożylną (i.v.) lub doszpikową
powodować znaczny skurcz naczyń i co za tym idzie
(i.o.)
mocno upośledzony przepływ krwi w kończynach,
100 mcg/kg adrenaliny = 0.1 ml/kg roztworu 1:1000 krezce jelit i w nerkach. Adrenalina powoduje
(1 mg/1 ml) drogą dotchawiczą tachykardię i może nasilać lub powodować
występowanie ektopowych ognisk pobudzeń
komorowych.
Dawkowanie u noworodków
Maksymalna dawka wynosi 30 mcg/kg roztworu
1:10 000 podana drogą dożylną.
EPLS 56
Atropina dwuwęglanów; optymalnie podaż tego leku należy
Atropina
Atropina
Atropina
monitorować gazometrią mieszanej krwi żylnej.
Siarczan atropiny zmniejsza napięcie nerwu błędnego
powodując przyspieszenie pracy rozrusznika
Dawkowanie
zatokowego i przyspieszenie przewodzenia w węz
le
przedsionkowo komorowym co sumarycznie daje efekt
1mEq/kg= 1mmol/kg (1ml/kg 8.4% roztworu) jest
zwiększenia częstości pracy serca.
podawane jako wstępna dawka dożylnie lub
doszpikowo.
Wskazania
Decyzja o podawaniu kolejnych dawek powinna być
oparta na podstawie analizy gazometrii mieszanej krwi
Zapobieganie lub leczenie odruchowej bradykardii
żylnej.
spowodowanej intubacją.
Nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii z
załamkami P (po uprzednim podaniu adrenaliny).
Dwuwęglan sodu jest dostępny jako roztwór 4.2%
(1mEq lub 1mmol= 2 ml) i 8.4% (1 mEq lub 1 mmol= 1
ml); słabszy roztwór jest używany u noworodków i dzieci
Dawkowanie
do 3 miesiąca życia., aby zmniejszyć ładunek
osmotyczny.
Rekomendowana dawka to 20 mcg/kg z minimalną
dawką 100 mcg. Zanotowano wystąpienie efektu
paradoksalnego po zastosowaniu mniejszych dawek. Środki ostrożności
Maksymalna dawka wynosi 3 mg. Może być podawana
Gazometria krwi tętniczej nie oddaje żylnego czy
drogą dożylną, doszpikową, dotchawiczą (wówczas
tkankowego pH, stąd należy oceniać gazometrię
dawka jest potrójna).
mieszanej krwi żylnej.
Nadmierna podaż dwuwęglanu sodu może mieć kilka
Środki ostrożności
niepożądanych skutków:
Paradoksalna bradykardia po dawce mniejszej niż 100
alkaloza metaboliczna w osoczu powoduje
mcg. Podczas intubacji atropina może maskować
przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w
bradykardię z powodu niedotlenienia.
lewo, powodując upośledzone dostarczanie tlenu
do tkanek
przesunięcie potasu do wnętrza komórek
Dwuwęglan sodu
Dwuwęglan sodu
Dwuwęglan sodu
Dwuwęglan sodu
obniżenie poziomu zjonizowanego wapnia w
Dwuwęglan sodu nie jest lekiem pierwszego rzutu w
osoczu
nagłym zatrzymaniu krążenia. Badania wykazały, że
standardowe jego stosowanie nie poprawiło wyników
obniżenie progu migotania komór
leczenia pacjentów po NZK. Ponieważ dwuwęglan sodu
hipernatremia
podnosi stężenie dwutlenku węgla w osoczu w czasie
resuscytacji, podaż jego może spowodować nasilenie
hiperosmolarność krwi
istniejącej kwasicy oddechowej, która może być
przyczyną NZK. Powoduje on ponadto paradoksalnie
nasilenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, co pogarsza
Wapń
Wapń
Wapń
Wapń
funkcje komórek, np. dysfunkcja komórek mięśnia
Wapń jest niezbędny do skurczów mięśnia sercowego.
sercowego może być spowodowana kwasicą w
Jednakże jego rutynowe stosowanie w nagłym
miocytach.
zatrzymaniu krążenia nie poprawiło wyników leczenia
pacjentów po NZK. Kilka badań dostarczyło dowody na
Wskazania
akumulację wapnia w cytoplazmie komórek tuż przed
ich śmiercią. Po okresie niedokrwienia, w czasie
Dlatego też priorytetem w leczeniu NZK u dzieci jest
reperfuzji, wapń w cytoplazmie komórek wydaje się
postępowanie zgodne ze schematem ABC z
przyczyniać do ich martwicy.
udrożnieniem dróg oddechowych, 100 % tlenem,
wspomaganą wentylacją, prawidłową perfuzją narządów
dzięki zewnętrznemu uciskaniu klatki piersiowej,
Wskazania
podawaniu płynów i dożylnym lub doszpikowym
Podawanie wapnia w czasie zaawansowanych
podawaniem adrenaliny. Kiedy to wszystko jest
zabiegów resuscytacyjnych nie jest zalecane. Jest on
zapewnione można rozważyć podanie dwuwęglanu
wskazany tylko w leczeniu udokumentowanej
sodu u dzieci z długo trwającym NZK lub NZK z głęboką
hipokalcemii, hiperkalemii, hipermagnezemii i
kwasicą metaboliczną. Czas trwania kwasicy i jej
przedawkowaniu blokerów kanałów wapniowych.
głębokość będą miały wpływ na decyzję o podaniu
EPLS 57
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
wcześniaków, jeżeli używa się bolusów płynów
hipertonicznych. Ponadto wydostanie się hipertonicznej
glukozy poza naczynie do otaczających tkanek, może
Środki ostrożności
spowodować ich martwicę.
Nagłe wstrzyknięcie wapnia może spowodować
wystąpienie bradyarytmii i asystolii u pacjentów
Nalokson
Nalokson
Nalokson
Nalokson
leczonych preparatami digoksyny. Określona dawka
powinna być podawana w powolnym wstrzyknięciu
Nalokson jest lekiem szybko działającym (2 min po
przez centralny dostęp dożylny, ponieważ wapń może
podaniu dożylnym). Ma działanie antagonistyczne w
powodować chemiczne oparzenie, jeżeli przedostanie
stosunku do receptorów opioidowych z czasem
się poza naczynie do otaczających tkanek.
działania około 45 min. Przy przedawkowaniu leków
takich, jak metadon (który posiada formę o powolnym
uwalnianiu), może być konieczne zastosowanie stałego
Glukoza
Glukoza
Glukoza
Glukoza
wlewu dożylnego z naloksonu, aby przeciwdziałać
ciągłemu działaniu opioidu.
Niemowlęta mają duże zapotrzebowanie na glukozę i
małe zapasy glikogenu. W czasie zwiększonego
zapotrzebowania na energię niemowlęta mogą łatwo
Wskazania
popaść w hipoglikemię w czasie śpiączki, wstrząsu i
niewydolności oddechowej. Z tego powodu poziom
Objawowe przedawkowanie leków opioidowych
glikemii powinien być u dzieci ściśle monitorowany.
(kliniczne objawy śpiączki, niewydolności oddechowej,
Ponieważ hipoglikemia jest także przyczyną drgawek, u
zwężenie z
renic, niedociśnienie i zmniejszona perfuzja
dziecka, u którego wystąpił napad drgawkowy
obwodowa).
konieczne jest wykonanie przyłóżkowego pomiaru
glikemii najszybciej jak to możliwe. Glukoza jest
głównym z
ródłem energii dla kardiomiocytów, dlatego
Dawkowanie
kurczliwość mięśnia serca może być upośledzona w
hipoglikemii. Zalecana dawka początkowa u dzieci poniżej 5 roku
życia to 100 mcg/kg (maksymalnie 2 mg), a u dzieci
Kliniczne objawy hipoglikemii i wstrząsu mogą być
powyżej 5 roku życia 2 mg drogą dożylną, doszpikową
bardzo podobne: niedociśnienie, tachykardia,
lub domięśniową. Jeżeli są wskazania, nalokson można
zmniejszona perfuzja obwodowa i pocenie.
podawać z częstością co 3 min.
Ścisły pomiar poziomu glikemii u chorego dziecka lub
Może być konieczne zastosowanie stałego wlewu
dziecka po urazie jest kluczowy i może być wykonywany
dożylnego, jeżeli podejrzewane jest zatrucie dużą
przyłóżkowo. Badania wykazały zależność pomiędzy
dawką opioidów. Szybkość wlewu może się różnić od
hiperglikemią a niekorzystnym wynikiem
10-160 mcg/kg/h i miareczkuje się ją aż do uzyskania
neurologicznym leczenia u dzieci, które uległy
pożądanego efektu terapeutycznego.
podtopieniu lub urazowi mózgowemu. Ważne jest, aby
korygować hipoglikemię unikając jednocześnie
rozwinięcia się hiperglikemii.
Środki ostrożności
Poważne powikłania po stosowaniu naloksonu są
Wskazania rzadkie (<2%).
Udokumentowana hipoglikemia. Jednakże, jeżeli nalokson jest używany w celu nagłego
przerwania działania opioidów, może dojść do
poważnych powikłań (obrzęk płuc, arytmie komorowe,
Dawkowanie drgawki i nadciśnienie).
5-10 ml/kg 10% glukozy ( 5 ml= 0.5 g glukozy). Glukoza
jest dostępna jako roztwór 10 % ( 5 ml= 0.5 g glukozy)
Adenozyna
Adenozyna
Adenozyna
Adenozyna
lub jako roztwór 20 % ( 5 ml= 1 g glukozy).
Adenozyna jest endogennym nukleotydem, który
powoduje bardzo krótkotrwały blok przedsionkowo-
komorowy, utrudniając przez to przewodzenie impulsu
Środki ostrożności
dodatkową drogą w mechanizmie re-entry w obrębie
Po zakończonej resuscytacji ciągły wlew dożylny
węzła przedsionkowo-komorowego. Ta dodatkowa
glukozy jest preferowany od podania bolusu
droga przewodzenia jest odpowiedzialna za większość
hipertonicznej glukozy. Powtarzane epizody
częstoskurczów nadkomorowych u dzieci.
hiperglikemii mogą zwiększać osmolarność krwi z
Adenozyna jest bardzo szybko metabolizowana przez
ryzykiem wystąpienia diurezy osmotycznej. Istnieje
erytrocyty i jej okres półtrwania wynosi tylko 10 s. Z tego
również ryzyko krwawień dokomorowych u
powodu adenozynę należy podawać szybko i tak blisko
EPLS 58
serca jak to tylko możliwe przez dojście centralne lub
obwodowe w górnej kończynie. Zaraz po niej należy
podać bardzo szybko bolus soli fizjologicznej. Działania
niepożądane (zaczerwienienie skóry, ból głowy,
PODAWANIE LEKÓW i PA
YNÓW
PODAWANIE LEKÓW i PA
YNÓW
PODAWANIE LEKÓW i PA
YNÓW
PODAWANIE LEKÓW i PA
YNÓW
niedociśnienie, skurcz oskrzeli, lęk, poczucie
nadchodzącego zagrożenia) są krótkotrwałe ze względu
Podawanie leków jest kluczowe w leczeniu nagłego
na krótki okres półtrwania leku.
zatrzymania krążenia.
Po podaniu każdego leku zawsze należy podać w
szybkim wstrzyknięciu 2-5 ml soli fizjologicznej, aby
Dawkowanie
upewnić się, że lek dotrze do krążenia centralnego.
Pacjent musi być stale monitorowany podczas
Optymalna droga podawania leków w nagłym
podawania leku. Dawka wynosi 100 mcg/kg w bardzo
zatrzymaniu krążenia to droga dożylna i doszpikowa
szybkim bolusie drogą dożylną lub doszpikową
(patrz Rozdz. 4). Różnica w centralnym i obwodowym
(maksymalnie 6 mg) i następnie należy podać w bardzo
dostępie dożylnym u dzieci jest prawdopodobnie mniej
szybkim bolusie sól fizjologiczną 3-5 ml. Druga dawka
istotna niż u dorosłych i pozwala na właściwe
może być podwojona (maksymalnie 12 mg).
dostarczanie leków. Droga doszpikowa jest preferowana
od drogi dotchawiczej.
Dopóki nie ma zabezpieczonej drogi dożylnej lub
Środki ostrożności
doszpikowej, można dotchawiczo podawać leki
Dzieci leczone teofiliną są mniej wrażliwe na działanie
rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak adrenalina,
adenozyny. Należy używać jej ostrożnie u dzieci po
atropina i nalokson. Optymalne dawkowanie leków
przeszczepie serca.
drogą dotchawiczą jest nieznane ze względu na bardzo
dużą różnorodność stopnia wchłaniania leku przez
pęcherzyki płucne, ale dane z badań na zwierzętach
Amiodaron
Amiodaron
Amiodaron
Amiodaron
dowodzą, że leki drogą dotchawiczą powinny być
podawane przy resuscytacji w większych dawkach, stąd
Amiodaron jest niekompetecyjnym blokerem receptorów
zalecane są wyższe dawki adrenaliny (patrz wyżej). Leki
adrenergicznych o złożonym działaniu. Doustna forma
podawane dotchawiczo należy przepłukać 1-2 ml soli
nie wchłania się dobrze, lecz forma dożylna jest z
fizjologicznej. Należy następnie pięciokrotnie
sukcesem stosowana w leczeniu tachyarytmii.
przewentylować pacjenta workiem samorozprężalnym w
celu lepszego rozproszenia leku w płucach.
Wskazania
Środki ostrożności
Jest to lek z wyboru w leczeniu opornego na defibrylację
migotania komór i częstoskurczu komorowego bez
W czasie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych
tętna. Jest również wskazany do leczenia
roztwory zawierające sól fizjologiczną są preferowane
częstoskurczów nadkomorowych i ektopowych
w celu rozcieńczania leków (np. ciągły wlew dożylny
pobudzeń komorowych po zabiegach
katecholamin), ponieważ hiperglikemia jest związana z
kardiochirurgicznych.
gorszym rokowaniem neurologicznym. Optymalnie
katecholaminy powinny być podawane przez odrębną
linię dożylną, ciągła infuzja katecholamin może być
Dawkowanie
konieczna w czasie resuscytacji dzieci (patrz Rozdz.
11).
W migotaniu komór opornym na defibrylację podaje się
5 mg/kg dożylnie w bolusie. Można tą dawkę powtórzyć
aż do całkowitej dawki 15 mg/kg/dobę.
ANEKS: LEKI STOSOWANE W
ANEKS: LEKI STOSOWANE W
ANEKS: LEKI STOSOWANE W
ANEKS: LEKI STOSOWANE W
SZYBKIEJ INTUBACJI (RAPID
SZYBKIEJ INTUBACJI (RAPID
SZYBKIEJ INTUBACJI (RAPID
SZYBKIEJ INTUBACJI (RAPID
SEQUENCE INTUBATION- RSI)
SEQUENCE INTUBATION- RSI)
SEQUENCE INTUBATION- RSI)
SEQUENCE INTUBATION- RSI)
Środki ostrożności
W nagłym zatrzymaniu krążenia, kiedy dziecko jest
W częstoskurczu nadkomorowym amiodaron powinien
nieprzytomne, nie jest potrzebna sedacja i analgezja,
być podawany powoli (20-60 min), aby uniknąć spadku
jednakże jest ona wymagana w wielu innych sytuacjach
ciśnienia. Ciśnienie tętnicze krwi i EKG powinny być
klinicznych. Na szybką intubację składa się
stale monitorowane w czasie podawania leku. To
wprowadzenie do znieczulenia z zastosowaniem leków
działanie niepożądane jest rzadsze przy używaniu
ułatwiających wykonanie i zabezpieczenie intubacji
rozpuszczalnika wodnego. Inne rzadkie, ale poważne
dotchawiczej w sytuacjach zagrożenia życia. Zmniejsza
działania niepożądane to bradykardia i wielokształtny
to niepożądane efekty u pacjenta przytomnego.
częstoskurcz komorowy.
Spontaniczny oddech jest utrzymywany aż do momentu
znieczulenia i zwiotczenia, a jeżeli stan dziecka na to
pozwala, unika się wentylacji workiem
EPLS 59
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
samorozprężalnym z maską twarzową przed przeciwbólowy i krótkodziałający lek zwiotczający, co
wykonaniem intubacji. Pomaga to uniknąć napełnienia ułatwi wykonanie bezurazowej intubacji (Rycina 5.2).
żołądka powietrzem i zmniejsza ryzyko wymiotów i
Należy jak najszybciej prosić o pomoc doświadczonego
zachłyśnięcia. Przed intubacją podaje się 100% tlen
lekarza do asysty przy potencjalnie trudnych drogach
przez 3 minuty, aby zapewnić prawidłowe natlenienie
oddechowych (np: duży obrzęk twarzy lub krtani, uraz
dziecka w czasie intubacji, którą należy rozpocząć zaraz
twarzy, zapalenie nagłośni).
po podaniu leków znieczulających i zwiotczających.
Można podać atropinę, aby przeciwdziałać odruchowej
bradykardii podczas intubacji i zaraz po niej należy
podać lek nasenny,
Działanie Lek Dawka Działania korzystne Działania niepożądane
Sedatywne / nasenne (brak Etomidat 200-300 mcg/kg Szybki początek działania, bez Bolesny przy iniekcji dożylnej,
działania przeciwbólowego) działania na oddychanie i bez mioklonie, wyhamowanie
efektu hemodynamicznego rdzenia nadnerczy przy ciągłej
infuzji
Spadek ciśnienia przy
Szybki początek działania,
Thiopental 1.5-3 mg/kg
hipowolemii, zmniejszona
obniża ciśnienie
(max. 5 mg/kg) kurczliwość mięśnia
wewnątrzczaszkowe wskazany
sercowego, skurcz krtani
w urazach głowy i w
drgawkach bez hipowolemii
Midazolam 50-300 mcg/kg
Szybki początek działania i Depresja oddechowa, spadek
względnie krótkotrwały efekt ciśnienia przy hipowolemii
Diazepam 200-300 mcg/kg
Dłuższy czas działania niż Depresja oddechowa
midazolam
Nasenne Propofol 1-2 mg/kg Szybki początek działania i Bolesny przy iniekcji dożylnej,
krótkotrwały efekt depresja oddechowa spadek
ciśnienia
Przeciwbólowe i sedatywne- Morfina 100 mcg/kg Silne działanie Niedociśnienie, depresja
odtrutka- nalokson oddechowa
j/w + Sztywność klatki
Sufentanyl 0.3-0.5 mcg/kg Bardzo silne działanie
piersiowej
j/w +Sztywność klatki
Fentanyl 1-5 mcg/kg Bardzo silne działanie
piersiowej
Znieczulenie zdysocjowane Ketamina 1-2 mg/kg Brak działania na oddychanie, Pobudzenie, wzrost ciśnienia
rozszerzenie oskrzeli, silne wewnątrzczaszkowego,
działanie przeciwbólowe obniżony nastrój; zawsze
należy kojarzyć z
benzodiazepiną
Zwiotczające mięśnie Rokuronium 1 mg/kg Szybki początek działania Uwalnia histaminę
szkieletowe
(60-90 s)
Atracurium 0.5 mg/kg Drżenia pęczkowe, którym
można przeciwdziałać
Sukcynylocholina 1-2 mg/kg Szybki początek działania
podaniem wcześniej 1/10
(Sch)
(45 s), krótki efekt
dawki wekuronium lub Sch
Niewskazane u niemowląt, u
oparzonych, przy tężcu, przy
porażeniu kończyn dolnych,
hiperkalemii, jaskrze,
zdiagnozowanym niedoborze
cholinesterazy
Rycina 5.2. Różne leki stosowane do szybkiej intubacji (dawki i wskazania do podawania powinny być
zgodne z protokołem miejscowym)
EPLS 60
Podsumowanie
Podsumowanie
Podsumowanie
Podsumowanie
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
1. AAP Commitee on drugs. Naloxone dosage and route of
" Wstrząs jest definiowany jako stan
administration for infants and children: addendum to emergency
niedostatecznej perfuzji tkankowej.
drug doses for infants and children. Pediatrics. 1990; 86:484.
" Rodzaje wstrząsu: hipowolemiczny
2. Abdulla R, Young et al. The pediatric cardiology Pharmacopeia.
(najczęstszy), anafilaktyczny, septyczny,
Pediatr Cardiol. 1997; 18:162-183.
neurogenny, dysocjacyjny, kardiogenny.
3. Carcillo JA, Davis AL, et al Role of early fluid resuscitation in
" Resuscytacja płynowa rozpoczyna się od
pediatric septic shock. JAMA. 1991; 266:1242-1 245.
podania 20 ml/kg krystaloidów lub koloidów; w
zależności od odpowiedzi klinicznej można
4. Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not
podawać kolejne bolusy płynów i/lub produkty
superior to standard dose epinephrine in pediatric in-hospital
krwiopochodne.
cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1997; 99:403-408.
" Po każdym bolusie stan dziecka musi być
5. Dauchot P, Gravenstein JS. Effects on atropine on the
ponownie oceniony zgodnie ze schematem ABC
electrocardiogram in different age groups. Clin Pharmacol Ther
1971; 12:274-280
" Główne leki używane w zatrzymaniu krążenia to
adrenalina i amiodaron podawane dożylnie lub
6. Ditchey RV, Lindenfels JA. Potential adverse effects of volume
doszpikowo
loading on perfusion of vitals organs during closed-chest
resuscitation. Circulation. 1984; 69:181-185.
" Adenozyna jest używana w częstoskurczach
nadkomorowych
7. Goetting MG, Paradis NA. High-dose of epinephrine improves
outcome from pediatric cardiac arrest. Ann Emerg Med.1991;
" Należy unikać hipo- i hiperglikemii
20:22-26.
8. Graf W, Brutocao D, et al. Admission glucose level as a
predictor of survival and neurological outcome in pediatric
submersion victims. Ann Neurol.1991; 30:473-477.
9. Losek JD. Hypoglycaemia and the ABC s (sugar) of pediatric
resuscitation. Ann Emerg Med 2000; 35:43-46.
10. Michaud LJ, Rivara LP, et al. Elevated initial blood glucose
levels and poor outcome following severe brain injuries in children.
J Trauma. 1991; 31:1356-1 362.
11. Sherman BW, Munger MA, et al. High-dose versus standard-
dose epinephrine treatment of cardiac arrest after failure of
standard therapy. Pharmacotherapy. 1997; 17:242-247.
12. Tenebein M. Continuous naloxone infusion for opiate poisoning
in infancy. J Pediatr. 1988; 105:645-648, 1988.
EPLS 61
Rozdział 5 Rodzaje Wstrząsu, Płyny i Leki
EPLS 62