Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Oddział Gastroenterologii.

Historia choroby

Nazwisko i imię: Izbińska Katarzyna

Data i miejsce urodzenia: 13.06.1989 Łódź

Lat: 19

Miejsce zamieszkania: Zbaraska 15/4 Łódź

Zawód i miejsce pracy: studentka 1 roku kosmetologii

Stan cywilny: wolna

Data przyjęcia: 14.04.2009

Data wypisania: 17.04.2009

Wywiad

Powód przyjęcia do kliniki:

Chora Katarzyna Izbińska przyjęta do kliniki 14.04.2009 z powodu zmiennego rytmu wypróżnienia trwającego od maja 2008r, obecnością śluzu, krwi w stolcu od około miesiąca, bolesnością skurczową brzucha trwające około 3 godzin, uczuciem niepełnego wypróżnienia, okresowym bóle nadbrzusza, spadkiem masy ciała ok. 15kg w przeciągu 6 miesięcy.

Dotychczasowy przebieg choroby:

Powyższe dolegliwości trwają już około roku. Objawy nasilają się wraz z wzrostem sytuacji stresowych dla badanej. Biegunki oraz zaparcia trwają naprzemiennie towarzyszy im ból w dolnej lewej stronie brzucha, pieczenie promieniujące do okolicy za mostkowej. Uczucie niepełnego wypróżnienia. Chora skarży się na często występująca migrenę oraz zmęczenie. W 28.08.2008 została przyjęta do Szpitala Barlickiego z podejrzeniem zespołu jelita drażliwego. Pacjentka schudła 15 kg od października.

Dolegliwości ze strony innych narządów:

Bez dolegliwości w spoczynku; uczucia zmęczenia, duszności.

Brak niżej wymienionych:

• niedokrwienia mięśnia sercowego; zaburzeń rytmu
• nasilenia niedomykalności zastawek;
• zatorowości płucnej;
• zakażenia;
• niewydolności nerek, krwiomoczu, białkomoczu

Choroby przebyte:

Pacjentka 4 lata temu chorowała na Mononukleozę a 3 lata temu na astmę oskrzelową alergiczną. Uczulona na sierść psów i chomików. Około 2 lat temu podejrzenie gruczolaka przysadki mózgowej, przez rok przyjmowała prolaktynę. W sierpniu ubiegłego roku kolonoskopia przerwana z powodu bólu, postawiono rozpoznanie jelita nadwrażliwego.

Wywiad rodzinny:

Ojciec pacjentki cierpi z powodu biegunek oraz wrzodów. Matka choruje na nadciśnienie.

Używki:

Nie pali, nie pije alkoholu. Nie używa narkotyków

Warunki życia:

Chora mieszka z rodzicami oraz młodsza siostrą. Obecnie studiuje kosmetologie.

Leki ostatnio przyjmowane:

Debretin 3x1tabl.

Asamax 500mg 3x1tabl.

Metronidazol 250mg 2x1tabl.

Badanie przedmiotowe

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie logiczno słownym. Budowa ciała normo steniczna. Skóra blada. Węzły chłonne niewyczuwalne. Różowa błona jamy ustnej. Głowa średnio miarowa, gałki oczne i źrenice równe, prawidłowo reagujące na światło.

Klatka piersiowa symetryczna o prawidłowej ruchomości oddechowej. Odgłos opukowy jawny , szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Czynność serca miarowa o częstotliwości 80/min. Tętno na obwodzie zgodne z czynnością serca. Tony serca średnio głośne. Ciśnienie tętnicze 110/70 mmHg.

Brzuch wysklepiony poniżej klatki piersiowej, miękki, bolesny w nadbrzuszu i podbrzuszu.

Wątroba, śledziona niewyczuwalna. Perystaltyka zachowana. Objawy otrzewnowe (-),

objaw Chełmońskiego(-), objaw Goldflama (-). Obrzęki kończyn dolnych nieobecne.

W badaniu per rectrum, okolica odbytu niezmieniona, bańka odbytu wypełniona twardymi masami kałowymi. Bez cech świeżego krwawienia.