O szczepieniach na pneumokoki.

strona int. https://szczepieniapneumoihib.wordpress.com/spis-tresci/

Spis treści

Pneumokoki w Polsce: nosicielstwo i inwazyjne zachorowania u dzieci w liczbach

Indywidualne ryzyko zachorowań wywołanych pneumokokami i Hib

Fakty o Hib

Fakty o pneumokokach

Jak testowano bezpieczeństwo szczepionek przeciwko pneumokokom?

Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo)

Dr Kuchar i pneumokoki cz. II (choroby pneumokokowe)

Dr Kuchar i pneumokoki cz. III (gronkowiec)

Brak dowodu na efektywność Pneumo 23 – stanowisko AOTM

Dodatkowe informacje

Streszczenie

Wiedzę podstawową na temat bakterii kolonizujących błony śluzowe u dzieci można zaczerpnąć z publikacji w Nowej Medycynie z 2009 roku, dostępnej w Czytelni Medycznej, co przedstawia poniższy cytat:

„Błony śluzowe nosogardła u dzieci są kolonizowane przez wiele gatunków drobnoustrojów, w tym patogennych, takich jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. W większości przypadków kolonizujące nosogardło bakterie nie wywołują żadnych objawów klinicznych, jednak w sprzyjających warunkach mogą uszkadzać sąsiadujące tkanki oraz penetrować do układu krwionośnego i centralnego układu nerwowego.”

Literatura medyczna i naukowa przedstawiona na tym portalu dostarcza dowodów na następujące wnioski:

istnieje zależność w „ekosystemie” między bakteriami bezobjawowo kolonizującymi ludzki organizm pneumokokami (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae typu b (Hib), gronkowcem (S. aureus) i innymi – o czym wspomniano również w publikacji w Nowej Medycynie w 2009 roku, dostępnej w Czytelni Medycznej, co streszcza poniższy cytat:

„Badając wzajemne oddziaływanie na siebie różnych gatunków bakterii, stwierdzono, że obecność w nosogardle szczepów N. meningitidis promuje wzrost S. pneumoniae, obecność którego z kolei blokuje nosicielstwo meningokoków, H. influenzae, M. catarrhalis czy S. aureus.”

wzajemne oddziaływanie na siebie różnych bakterii pokazuje, że mają one pozytywne działanie utrzymujące „ekosystem” bakterii w równowadze, a eliminacja jakiejkolwiek z nich prowadzi do zaburzenia tej równowagi, zajęcia ekologicznej niszy przez inne bakterie i nieuchronnego wzrostu ryzyka na infekcje z powodu innych bakterii,

nadużywanie antybiotyków wraz z rezygnacją z karmienia piersią spowodowały wzrost zachorowań na zapalenie opon mózgowych wywołanych bakteriami Hib, co było podstawą do wprowadzenia masowych szczepień przeciwko tej bakterii,

masowe użycie szczepień przeciwko bakteriom Hib i znaczne ograniczenie nosicielstwa tych bakterii spowodały zaburzenie równowagi w „ekosystemie”, miejsce Hib zajęły pneumokoki, które obecnie powodują rosnącą liczbę infekcji np. zapaleń płuc,

w odpowiedzi na wzrost infekcji pneumokokowych wprowadzono w wielu krajach masowe szczepienia przeciwko 7 szczepom tych bakterii, ale dotychczasowe masowe użycie heptawalentnej szczepionki pneumokokowej PCV7 nie obniżyło ryzyka nosicielstwa penumokoków, ale obniżyło zapadalność na nieinwazyjne i inwazyjne choroby pneumokokowe w grupie wiekowej poniżej 2 lat. Jednocześnie nastąpił wzrost zapadalności na pneumokokowe choroby w starszych grupach wiekowych i wzrost ilości powikłań. Czytaj całość>> Fakty o pneumokokach.

masowe użycie PCV7 i PCV13 zaburzyło dalej „ekosystem” i zaniknęła naturalna funkcja pneumokoków polagająca na hamowaniu bakterii gronkowca, przez co wzrosło ryzyko chorób wywołanych tą bakterią – Czytaj całość>> Fakty o pneumokokach,

w ciągu kilku lat masowego użycia szczepionki przeciwko Hib w USA liczba zachorowań we wszystkich grupach wiekowych wywołanych bakteriami H. influenzae najpierw spadła a potem powróciła do pierwotnego poziomu, ponieważ „pojawił” się nowy bezotoczkowy typ bakterii NTHi i zwiększyła się zachorowalność w grupie wiekowej > 65 lat – Czytaj całość>> Fakty o Hib,

wpływ masowych szczepień na całokształt „ekosystemu” bakterii i negatywne skutki eliminacji kolejnych typów bakterii, które bezobjawowo kolonizują ludzkie organizmy nie jest przedmiotem naukowych badań i efekt końcowy takich działań nie jest znany. Pewne jest tylko jedno, rośnie potrzeba szczepień przeciwko gronkowcom i innym bakteriom.

Zmniejszanie ryzyka zachorowania wywołanego przez Hib i pneumokoki = KARMIENIE PIERSIĄ, unikanie niepotrzebnych antybiotyków, niepalenie w ciąży co potwierdzono w wielu badaniach:

Stanowisko Amerykańskiej Akademii Pediatrii w sprawie karmienia piersią 2012

„Wnioski: Wykazano zmniejszenie ryzyka inwazyjnej infekcji H. influenzae poprzez długie utrzymywanie karmienia piersią. Redukcja ryzyka trwała również poza okresem karmienia piersią.” Protective Effect of Breastfeeding on Invasive Haemophilus influenzae Infection: A Case-Control Study in Swedish Preschool Children,INT J EPIDEMIOL 26:443 (1997)

„Wnioski: Badanie pokazało zależność między istnieniem innej choroby, uczęszczaniem do żłobka/przedszkola i brakiem karmienia piersią jako czynniki ryzyka zachorowania na chorobę pneumokokową u dzieci. Związek między ostatnio używanymi antybiotykami i infekcją spowodowaną lekoopornymi szczepami S pneumoniae podkreśla potrzebę unikania niepotrzebnych terapii antybiotykowych wśród dzieci.” Risk Factors for Invasive Pneumococcal Disease in Children: A Population-based Case-Control Study in North America, PEDIATRICS Vol. 103 No. 3 March 1999

„(…) W Szwecji przed wprowadzeniem szczepień przeciwko Hib wykazano ochronny efekt karmienia piersią na zachorowalność na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na poziomie populacji, a także zmniejszenie ryzyka inwazyjnej infekcji H. influenza o 5% na każdy dodatkowy tydzień karmienia piersią. (…)” Why the rise in Haemophilus influenzae type b infections?, The Lancet,Volume 362, Issue 9380, 2003

Fetal growth, maternal prenatal smoking, and risk of invasive meningococcal disease: a nationwide case-control study. Int. J. Epidemiol. 2004; 33: 816-820

Pereiró I., Díez-Domingo J., Segarra L. i wsp.: Risk factors for invasive disease among children in Spain. J Infect. 2004; 48: 320-329.

Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics. 1994;94:853–860.

Saarinen UM. Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand. 1982;71:567–57.

Pneumokoki w Polsce: nosicielstwo i inwazyjne zachorowania u dzieci w liczbach

Podstawy – pneumokoki jako część naturalnej flory bakteryjnej

.„Błony śluzowe nosogardła u dzieci są kolonizowane przez wiele gatunków drobnoustrojów, w tym patogennych, takich jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. W większości przypadków kolonizujące nosogardło bakterie nie wywołują żadnych objawów klinicznych, jednak w sprzyjających warunkach mogą uszkadzać sąsiadujące tkanki oraz penetrować do układu krwionośnego i centralnego układu nerwowego.”

Źródło: Nosicielstwo nosogardłowe wybranych patogenów bakteryjnych: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis

Pamiętajmy, że pneumokoki wywołują w sprzyjających warunkach zachorowania nieinwazyjne (np. zapalenia ucha środkowego, zapalenia płuc) jak i inwazyjne z penetracją do układu krwionośnego i centralnego (np. zapalenia opon mózgowych, inwazyjne zapalenia płuc). Poniżej przedstawiono literaturę medyczną o częstości bezobjawowego nosicielstwa pneumokoków, przykłady „sprzyjających warunków” jak i epidemiologię dot. zapadalności na inwazyjne choroby pneumokokowe w Polsce (bez chorób nieinwazyjnych).

Częstość występowania bezobjawowego nosicielstwa pneumokoków u dzieci

Bezobjawowe nosicielstwo przynajmniej jednego z 90 pneumokoków rejestrowano nawet u 90% populacji dzieci w wieku 0 – 2 lata (np. Finlandia Nasopharyngeal Carriage of Streptococcus pneumoniae in Finnish Children Younger Than 2 Years Old, wymazy pobierano 10 razy w ciągu 22 miesięcy), przy czym nosicielstwo może oznaczać jedną kilkudniową kolonizację lub wielokrotne i wielotygodniowe kolonizacje w nosogardle dziecka wykryte w badanym okresie.

Przeprowadzone w Polsce w latach 2000 – 2001 badania wymazów od 226 dzieci w wieku 6 miesięcy – 5 lat (dwa wymazy) wykazały obecność pneumokoków u 50-60% dzieci uczęszczających do żłobka, przedszkola lub przebywających w sierocińcu i 20-25% dzieci będących pod opieką domową (Characteristics of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis isolated from the nasopharynges of asymptomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae strain replacement in nasopharynx. J Clin Microbiol. 2004).

Kolejne przeprowadzone w Polsce badania wymazów od 311 dzieci w wieku 3 – 5 lat (3 wymazy) wykazały przynajmniej jedną obecność pneumokoków u 72% dzieci (Upper respiratory colonization by Streptococcus pneumoniae in healthy pre-school children in south-east Poland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011).

Bardzo prawdopodobne, że mimo prowadzenia od kilku lat refundowanych szczepień w grupach ryzyka i ogromnej promocji szczepień dla wszystkich dzieci, częstość nosicielstwa pneumokoków w Polsce nie uległa zmniejszeniu. Wskazują na to doświadczenia innych krajów (więcej Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo)) jak i procesy genetycznych zmian bakterii pod wpływem szczepień (więcej Genetyczna ewolucja pneumokoków wywołana szczepieniami).

Czynniki zwiększające ryzyko inwazyjnych chorób pneumokokowych

Antybiotykoterapia (często nieuzasadniona)

Jednym z najbardziej znanych przypadków choroby inwazyjnej po całej serii nieskutecznych (może też niepotrzebnych) antybiotyków jest historia dziecka Pani Sabiny Szafraniec założycielki stowarzyszenia „Parasol dla Życia”:

Wcześniactwo i mała niska urodzeniowa, ekspozycja dziecka na palenie tytoniu, otyłość matki, więcej w opracowaniu Indywidualne ryzyko zachorowań wywołanych pneumokokami i Hib

Czynnik zmniejszający ryzyko inwazyjnych chorób pneumokokowych to karmienie piersią i brak wypisanych powyżej czynników zwiększających ryzyko

Źródło: Strona internetowa Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

Częstość występowania inwazyjnych chorób pneumokokowych w Polsce

W latach 2003 – 2004 przeprowadzono prospektywne badanie wśród dzieci w wieku 0 – 5 lat z 5 województw w Polsce w celu oszacowania częstości pneumokokowych chorób inwazyjnych (zapalenie opon mózgowych, inwazyjne zapalenia płuc, sepsa) – „Invasive pneumococcal disease in children up to 5 years of age in Poland„. W tym okresie szczepienia przeciwko pneumokokom nie były stosowane w Polsce. Badanie objęło obszar zamieszkany przez 1,25 miliona dzieci w wieku do 6 lat i polegało na laboratoryjnej weryfikacji przyczyn zdiagnozowanych infekcji. Wśród 88 487 hospitalizacji zidentyfikowano 134 przypadki inwazyjnej choroby wywołanej przez pneumokoki, w tym:

29 przypadków zapaleń opon mózgowych,

80 inwazyjnych zapaleń płuc,

25 sepsy.

Autorzy donoszą, że w ok. 30 procent przypadków nie udało się pobrać materiału do analiz laboratoryjnych przed podaniem pierwszego antybiotyku. Przedstawione poniżej wyniki z publikacji „Invasive pneumococcal disease in children up to 5 years of age in Poland” uzupełniono o możliwe niedoszacowanie (wartości maksymalne) i inne wyliczenia (kursywa):

Interpretacja

Podane powyżej wartości częstości występowania inwazyjnych chorób (np. 1 na 5 tys. dzieci dla wszystkich pneumokokowych chorób inwazyjnych) to wartości odnoszące się do uśrednionej populacji dzieci w Polsce. W liczbach całkowitych można to też wyrazić w następujący sposób:

W 2003 roku populacja dzieci 0 – 5 lat wynosiła około 1,9 milionów. W tym roku szacunkowo od 330 – 460 przypadków pneumokokowych chorób inwazyjnych miało miejsce, co oznacza wystąpienie choroby inwazyjnej u 0,018-0,025% populacji dzieci. Reszta, czyli 99,997 % populacji dzieci, w okresie przed szczepieniami przeciwpneumokokowymi nie zapadła na żadną z inwazyjnych chorób pneumokokowych mimo wysokiej częstości bezobjawowych zakażeń.

Znane i przedstawione powyżej czynniki zwiększające ryzyko inwazji pneumokoków znacząco wpływają na statystyczne ryzyko dla danego dziecka „obarczonego” jednym albo wieloma czynnikami ryzyka lub żadnym z nich.

Statystyczne ryzyko inwazjyjnej choroby pneumokokowej jest ok. 4 razy wyższe dla dzieci urodzonych przed terminem lub z niską wagą, dlatego też Ministerstwo Zdrowia od 2009 roku refunduje szczepienia przeciwko pneumokokom dzieciom z tej grupy ryzyka. Z tą grupą ryzyka związane są też nie rzadko czynniki ryzyka takie jak ekspozycja dziecka na palenie czy brak karmienia piersią.

Ogromnym czynnikiem ryzyka są wrodzone lub nabyte niedobory odporności.

Ryzyko statystyczne – 1 przypadek inwazyjnej choroby na 5 tys. dzieci – jest znacznie wyższe np. dla wcześniaków i dzieci z niską wagą urodzieniową, ale znacznie niższe dla dzieci urodzonych w terminie i z prawidłową wagą urodzeniową.

Indywidualne ryzyko statystyczne zależy także od ryzyka samej kolonizacji pneumokokami, a ta jest wielokrotnie niższa dla dzieci będących pod opieką domową (np. w pierwszych 24 miesiącach życia).

Aktualizacja na podstawie Raportu KOROUN 2013

Przedstawione w raporcie dane – KOROUN 2013 wskazują, mimo możliwego niedoszacowania, na znaczny spadek częstości zachorowań w porównaniu do lat 2003 – 2004 i pierwszych wyników częstości występowania IchP w populacji polskich dzieci. Wyniki te stoją w sprzeczności z powtarzanym notoroycznie w mediach stwierdzeniu, że „Zgodnie z wynikami badań z 2010 r. zachorowalność na inwazyjną chorobę pneumokokową w Polsce wzrosła o 25 razy (w porównaniu do lat 2003-2004)„.

Indywidualne ryzyko zachorowań wywołanych pneumokokami i Hib

Poniżej przedstawiono najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko inwazyjnych chorób pneumokokowych, które należy wziąć pod uwagę przy szacowaniu indywidualnej potrzeby i indywidualnych korzyści/ryzyka użycia szczepień przeciwko pneumokokom.

Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Wakcynologii znajdziemy omówienia dwóch prac naukowych, które pozwalają stworzyć listę najważniejszych czynników ryzyka chorób pneumokokowych inwazyjnych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica, bakteriemia, zapalenie płuc z bakteriemią) i nieinwazyjnych (zapalenie płuc bez bakteriemii, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie spojówek).

„Czynniki ryzyka zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową u niemowląt i małych dzieci”, omówienie na stronach Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

„U dzieci do 6. mż. czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na IChP było posiadanie starszego rodzeństwa (RR: 3,38 [95% CI: 2,11-5,42]), a z czynników okołoporodowych – wcześniactwo i mała urodzeniowa masa ciała.”

„U dzieci od 6. do 23. mż. ryzyko zachorowania na IChP było większe w ciągu pierwszych 5 miesięcy od przyjęcia do żłobka lub przedszkola, zwłaszcza podczas pierwszych 2 miesięcy, w porównaniu z dziećmi pozostającymi w domu (RR: 2,28 [95% CI: 1,73-3,0]). Natomiast posiadanie starszego rodzeństwa zmniejszało ryzyko zachorowania (RR: 0,56 [95% CI: 0,47-0,65]).”

„U dzieci od 2. do 5. rż. uczęszczających do żłobka lub przedszkola co najmniej od 6. miesięcy zaobserwowano zmniejszenie ryzyka zachorowania na IChP w porównaniu z dziećmi pozostającymi w domu (RR: 0,45 [95% CI: 0,27-0,75]).”

„W innym badaniu obserwacyjnym, prowadzonym w tej samej populacji i w tym samym czasie, wykazano niekorzystny wpływ czynników matczynych, takich jak: palenie tytoniu przez matki (RR: 1,24 [95% CI: 1,13-1,36]) oraz zły stan odżywienia matek z BMI <18 kg/m2 (RR: 1,29 [95% CI: 1,05-1,59]). Ten ostatni czynnik ryzyka odgrywał istotną rolę jedynie w ciągu pierwszych pięciu lat życia dziecka.”

„W badaniu hiszpańskim czynnikiem ryzyka inwazyjnego zakażenia pneumokokami było uczęszczanie do żłobka i przedszkola, a dla inwazyjnych zakażeń Hib również ekspozycja na palenie tytoniu i liczebność rodziny (>4 osób).”

„Do czynników ryzyka zachorowań wywołanych przez N. meningitidis zaliczono posiadanie rodzeństwa <15. roku życia oraz liczbę wypalanych przez ciężarne matki papierosów (>60/dzień).[5] W pracy innych duńskich autorów, którzy oceniali ryzyko zakażenia inwazyjnego meningokokami, wykazano związek pomiędzy małą urodzeniową masą ciała (<2500 g) a ryzykiem hospitalizacji z powodu inwazyjnego zakażenia meningokokowego, które utrzymywało się w ciągu całego dzieciństwo (odpowiednio: u niemowląt <12. mż. – OR: 1,6 [95% CI: 1,1-2,3]), u dzieci >60. mż. – OR: 1,5 [95% CI: 1,0 – 2,3]). Niekorzystny wpływ wcześniactwa wykazano tylko w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia (OR: 1,3 [95% CI: 1,1-1,9]). Dodatkowo potwierdzono wpływ palenia papierosów przez matki, które zwiększało ryzyko zachorowania (OR: 1,8 [95% CI: 1,4-2,2]).[6]”

„W doniesieniu autorów amerykańskich wykazano pozytywny wpływ karmienia piersią na zapobieganie inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym (OR: 0,2 [95% CI: 0,1-0,6]) i negatywny wpływ wcześniejszych zabiegów tympanostomii (OR: 12,6 [95% CI: 1,5-107,3]).[8] Zidentyfikowanie czynników ryzyka ma potencjalnie duże znaczenie z punktu widzenia możliwości ich usunięcia albo zapobiegania ich skutkom.”

„Okołoporodowe czynniki ryzyka wpływające na częstość hospitalizacji z powodu choroby pneumokokowej u dzieci” omówienie na stronach Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

„Przedwczesny poród, mała urodzeniowa masa ciała, mała punktacja w skali Apgar i obecność wad wrodzonych zwiększają ryzyko hospitalizacji z powodu choroby pneumokokowej u dzieci do 24. miesiąca życia”

Zmniejszanie ryzyka zachorowania wywołanego przez Hib i pneumokoki = KARMIENIE PIERSIĄ, unikanie niepotrzebnych antybiotyków, niepalenie w ciąży co potwierdzono w wielu badaniach:

Fetal growth, maternal prenatal smoking, and risk of invasive meningococcal disease: a nationwide case-control study. Int. J. Epidemiol. 2004; 33: 816-820

Pereiró I., Díez-Domingo J., Segarra L. i wsp.: Risk factors for invasive disease among children in Spain. J Infect. 2004; 48: 320-329.

Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics. 1994;94:853–860.

Saarinen UM. Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand. 1982;71:567–57.

Fakty o Hib

Hib meningitis (zapalenie opon mózgowych wywołane bakteriami Hib) było kiedyś chorobą, z którą lekarze na ostrych dyżurach byli obeznani. W przypadkach bakteryjnego zapalenia opon mózgowych znajdowano bardzo często bakterie Hib w płynie mózgowo-rdzeniowym. Uważa się, że szczepionka przeciwko Hib wyeliminowała problem z inwazyjną chorobą H. influenzae. Czy jednak naprawdę tak się stało? I tak i nie. Zależy od perspektywy z jakiej spojrzymy na to zagadnienie.

Spoglądając z wąskiej perspektywy (typowe dla epidemiologii) ograniczonej jedynie do przypadków H. influenzae serotypu B można uznać szczepienia przeciwko Hib za sukces.

Hib został wyeliminowany nie tylko jako inwazyjny patogen, ale także jako bakteria kolonizująca się bezobjawowo w organiźmie. Przed masowymi szczepieniami preparatami zawierającymi komponent Hib około 5% wszystkich ludzi było nosicielami tej bakterii bez jakichkolwiek symptomów. Obecnie jednak, np. w USA, Hib uznaje się za wyeliminowany.

Przyjęta wersja wydarzeń odnośnie Hib brzmi według Amerykańskiej Agencji CDC następująco: Zastępowanie się serotypów od czasu wprowadzenia szczepień przeciwko Hib nie zostało zauważone. Badania nosicielstwa bakterii H. influenza wśród 700 dzieci w Finandii i 364 rodzin w Wielkiej Brytanii wykazały brak dowodów na wzrost występowania innego serotypu bakterii H. influenza jako konsekwencja szczepień. Mimo, że zgłoszono wzrost inwazyjnych chorób z powodu innych bakterii kolonizujących jamę nosowo-gardłową od czasu szczepień przeciwko Hib nie zaobserwowano związku przyczynowego ze szczepieniami przeciwko Hib.

“Serotype replacement has not been detected since the introduction of Hib conjugate vaccines. Studies of H. influenzae carriage in 700 children in Finland (21) and 364 families in the United Kingdom (15,22) found no evidence of increased carriage of non-b H. influenzae as a result of vaccination. Although increases in invasive disease from other nasopharyngeal bacteria have been reported since Hib vaccination began (23,24), no evidence of a causal link to Hib vaccination has been observed.”

Źródło: Bacterial Vaccines and Serotype Replacement: Lessons from Haemophilus influenzae and Prospects for Streptococcus pneumoniae, CDC

Dwa ważne stwierdzenia z tej oficjalnej wersji powinny zostać dokładnie przeanalizowane

1. “ Zastępowanie się serotypów od czasu wprowadzenia szczepień przeciwko Hib nie zostało zauważone”

Powyższe stwierdzeniemożna by zgodnie ze stanem faktycznym interpretować, że H.influenza serotyp B nie został zastąpiony przez inny serotyp. Nie nastąpiło zapełnienie luki po Hib innym serotypem np. Hia, czy Hif (choć obserwuje się ostatnio występowanie tego mechanizmu w niewielkim wymiarze).Jednak zamiast zastąpienia się serotypów doszło do wzrostu występowania innej choroby (ang. „Replacement disease”) spowodowanej przez inny typ bakterii a mianowicie h. influenza bez otoczki polisacharydowej znane pod nazwami “non-typeable haemophilus influenzae” (NTHi) lub “nonencapsulated haemophilus influenzae”. Zasięg tego zastąpienia opisany jest w publikacji kanadyjskiej z 2007 roku następująco:

„Na domiar tego, że proporcjonalnie wzrosła liczba przypadków zachorowań spowodowanych NTHi (H.influenza bez otoczki) w okresie po wprowadzeniu szczepień przeciwko Hib, wzrosła rónież występowalność chorób spowodowanych Hib do poziomu rejestrowanego przed wprowadzeniem szczepień przeciwko Hib. 56% inwazyjnych chorób występuje obecnie w przedziale wiekowym > 10 lat”

Źródło: Characterization of invasive Haemophilus influenzae disease in Manitoba, Canada, 2000-2006: invasive disease due to non-type b strains, Clin Infect Dis. 2007

Dokładne potwierdzenie powyższych wniosków znajdziemy w innej publikacji Amerykańskiej Agencji CDC “CDC’s Pink Book, Appendix G” i utworzonym na tej podstawie wykresie poniżej (źródło: opracowanie własne):

Przejdźmy do drugiego stwierdzenia:

2. „Mimo, że zgłoszono wzrost inwazyjnych chorób z powodu innych bakterii kolonizujących jamę nosowo-gardłową od czasu szczepień przeciwko Hib nie zaobserwowano związku przyczynowo-skutkowego ze szczepieniami przeciwko Hib.”

To stwierdzenie jest kompletnie bez znaczenia. Użycie takich zwrotów jak „nie zostało zaobserwowane” oznacza, że autorzy nie patrzyli tam gdzie trzeba, co daje im podstawą do wniosku, że coś „nie zostało zaobserwowane”. Poza tym takie stwierdzenie jest z biologicznego punktu widzenia nieprawdopodobne. Autorzy twierdzą, że wzrost zachorowań wywołanych pneumokokami (bakterie te kolonizują bezobjawowo nasze jamy nosowo-gardłowe) nie ma nic wspólnego z wyeliminowniem Hib (również kolonizator jamy nosowo-gardłowej). Wiele ostatnich badań zaprzecza tym wnioskom, o czy możemy przeczytać w publikacji z 2006 roku w czasopiśmie Pediatrics:

„Kolejne ostatnio przeprowadzone badania pokazały wzrost liczebności bakterii H. influenzae i Moraxella catarrhalis w płynie z ucha środkowego pośród dzieci szczepionych PCV7”

Źródło: Effect of Pneumococcal Conjugate Vaccine on Nasopharyngeal Bacterial Colonization During Acute Otitis Media , Pediatrics 2006

Co to wszystko oznacza?

Wyeliminuj pneumokoki a w zamian wzrośnie liczba bakterii H. influenzea. To jest fakt, potwierdzony wielokrotnie.

Z drugiej strony stwierdzenie nr 2 każe nam wierzyć, że eliminacja H. influenza nie prowadzi do wzrostu liczby pneumokoków. Taka wersja wydarzeń jest bardzo mało prawdopodobna ponieważ między bakteriami pneumo i h.influenza istnieje konkurencja międzygatunkowa, której detale nie są do końca poznane. Lektura, od której można zacząc pogłębiać ten temat:

The Role of Innate Immune Responses in the Outcome of Interspecies Competition for Colonization of Mucosal Surfaces, Plos 2005.

Inhibitory and Bactericidal Effects of Hydrogen Peroxide Production by Streptococcus pneumoniae on Other Inhabitants of the Upper Respiratory Tract, Infect Immun. 2000 i wybrany cytat:

„An inverse correlation between colonization of the human nasopharynx by Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae, both common upper respiratory pathogens, has been reported. (…) This suggests that there may be inhibitory effects of one species on the other in vivo.”

Neuraminidase Expressed by Streptococcus pneumoniae Desialylates the Lipopolysaccharide of Neisseria meningitidis and Haemophilus influenzae: a Paradigm for Interbacterial Competition among Pathogens of the Human Respiratory Tract, Infect Immun. 2002 i wybrany cytat:

„Clinical observations about S. pneumoniae and H. influenzae, however, point out the need to understand the potential interactions of microorganisms, since manipulation of the human microflora may lead to unanticipated problems.„

The Role of Innate Immune Responses in the Outcome of Interspecies Competition for Colonization of Mucosal Surfaces, Plos Pathogens 2005 i wybrany cytat:

„In a mouse model, strains of both Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae efficiently colonize the nasal mucosa when tested individually. In contrast, following co-inoculation, H. influenzae rapidly and completely outcompetes S. pneumoniae.(…) This study also demonstrates how manipulations such as antibiotics or vaccines, which are meant to diminish the presence of a single pathogen, may inadvertently alter the competitive interactions of complex microbial communities. „

Czytaj również >> Fakty o Pneumo

Najistotniejsze pytanie dotyczące tych szczepionek (Hib i pneumokoki) brzmi: jaki jest ich całkowity efekt biorąc pod uwagę wszystkie mechanizmy?

O ile mniej przypadków chorób inwazyjnych zdarza się jeśli wliczymy mechanizm zastępowania się serotypów lub typów bakterii?

Im węższa perspektywa oceny tych szczepionek tym lepiej prezentuje się ich skuteczność. Im szersza perspektywa, tym wyraźniej rzekoma skuteczność okazuje się równa zeru.

Ocena całkowitego efektu szczepień przeciwko Hib: porównując jedynie przypadki zachorowań wywołane przez H. influenza typu B do typu A, wydać się może, że eliminacja Hib poprzez masowe szczepienia przyniosły same korzyści. Jeśli jednak uwzględnimy w tej ocenie pojawienie się przypadków zachorowań na NTHi czyli H. influenza „bez otoczki”, jak i przypadki wywołane przez Hia i Hif, to okazuje się, że liczba zachorowań, np. w USA, wzrosła ponownie do poziomu z okresu przed wprowadzeniem szczepień przeciw Hib (jednak zmieniły się grupy wiekowe). Ponadto eliminacja Hib u szczepionych dzieci jak może przyczyniać się do wzrostu kolonizacji pneumokoków i innych bakterii wywołujących inwazyjne choroby.

Fakty o pneumokokach

We wrześniu 2007 roku ukazał się komunikat w Associated Press mówiący, że szczepionka przeciwko pneumokokom Prevenar, która doprowadziła do zmniejszenia zachorowań na chorobę pneumokokową i inne choroby zakaźne posiada uboczny efekt: przyczynia się do zachorowalności na zapalenie ucha wywołane innymi szczepami bakterii:

„A vaccine that has dramatically curbed pneumonia and other serious illnesses in children is having an unfortunate effect: promoting new superbugs that cause ear infections.„

Źródło: Shot may be inadvertently boosting superbugs, AP 9.17.2007

Zastanawiam się zawsze kto jest autorem takich niby naukowych komunikatów w mediach.

Prawdą jest, że „pojawienie” się nowych serotypów (szczepów) bakterii powoduje zapalenia ucha i inne łagodne choroby, ale również te same nowe serotypy bakterii powodują ciężkie i śmiertelne formy chorób inwazyjnych. Ten mechanizm nazwany został „zastępowanie serotypów” (angl. serotype replacement) i występuje w połączeniu z szczepionkami takimi jak Hib, Prevenar, Menactra. Te preparaty są skuteczne przeciwko zawartym w nich serotypom bakterii np. streptococcus pneumoniae, tyle że są tak skuteczne, że zapobiegają również naturalnej i bezobjawowej kolonizacji tych bakterii.

I to właśnie stanowi problem!

Dla przykładu przytoczę jedną z publikacji opisującą skutki tego mechanizmu z czasopisma Lancet z 2003 roku Effect of conjugate pneumococcal vaccine followed by polysaccharide pneumococcal vaccine on recurrent acute otitis media: a randomised study. Autorzy nie zaobserwowali zmniejszenia liczby zachorowań na ostre zapalenia ucha środkowego w grupie szczepionej przeciwko pneumokokom w porównaniu do grupy kontrolnej. Mimo, że kolonizacja bakterii w jamie nosowo-gardłowej została zmniejszona po szczepieniu przeciwko pneumokokom, nastąpiło natychmiastowe i kompletne zastąpienie przez serotypy bakterii niezawartych w szczepionce.

“FINDINGS: We noted no reduction of AOM episodes in the pneumococcal vaccine group compared with controls (intention-to-treat analysis: rate ratio 1.25, 95% CI 0.99-1.57). Although nasopharyngeal carriage of pneumococci of serotypes included in the conjugate-vaccine was greatly reduced after pneumococcal vaccinations, immediate and complete replacement by non-vaccine pneumococcal serotypes took place.”

Źródło: Effect of conjugate pneumococcal vaccine followed by polysaccharide pneumococcal vaccine on recurrent acute otitis media: a randomised study, The Lancet 2003

Z publikacji Amerykańskiej Agencji CDC z roku 2005 dowiemy się, że rezultatem stosowania heptawalentnej szczepionki przeciwko penumokokom PCV7 był wzrost przypadków zachorowań spowodowanych przez serotyp 19A i wzrost lekooporności tego szczepu:

„CONCLUSION: Serotype 19A is, at present, the most important cause of IPD by replacement serotypes, and it is increasingly drug resistant. CC199 is the predominant CC among type 19A serotypes in children <5 years old. Our data suggest that some of the increase in rates of infection with serotype 19A may be due to serotype switching within certain vaccine type strains.”

Źródło: Postvaccine genetic structure of Streptococcus pneumoniae serotype 19A from children in the United States, J Infect Dis. 2005

Działanie szczepionki pneukokokowej nie ogranicza się jedynie do osób szczepionych. W ramach zbiorowej odporności flora bakteryjna osób nieszczepionych również ulega zmianom, co zostało zweryfikowane przez Amerykańską Agencję CDC. Autorzy badania z roku 2010 zaobserwowali zmiany serotypach kolonizujących się u rodziców szczepionych dzieci:

„PCV7 serotypes were largely replaced by non-PCV7 serotypes. Disappearance of PCV7 serotypes in parents suggests strong transmission reduction through vaccination„

Źródło: Carriage of Streptococcus pneumoniae 3 Years after Start of Vaccination Program, the Netherlands, CDC EID Journal Home 2011

Badanie przeprowadzone na podstawie danych z lat 2002 – 2008 z 48 oddziałów zakaźnych w USA pokazało, że wśród dorosłych nastąpił wysoki wzrost zachorowań spowodowanych innymi serotypami niż szczepionkowe serotypy. Poniższy wykres pokazuje 13% coroczny wzrost liczby zachorowań i dużo mniejszy spadek zachorowań spowodowanych serotypami szczepionkowymi:

Źródło: Exposure to children as a risk factor for bacteremic pneumococcal disease: changes in the post-conjugate vaccine era, Arch Interm Med.2010

Flora bakteryjna w organiźmie ludzkim zachowuje się jak ekosystem i jak w każdym ekosystemie nie można usunąć jednego gatunku bez nieoczekiwanych konsekwencji.

Oczywiście osoby wprowadzające preparaty przeciwko pneumokokom do programu szczepień zdają sobie sprawę z powyższego mechanizmu „zastępowania serotypów”. Jednak wykorzystują istnienie tego mechanizmu jako argument do wprowadzania kolejnych preparatów z większą ilością serotypów, prawie w nieskończoność. Prevenar rozpoczął swoją karierę jako PCV7, potem PCV10 a obecnie dostępny preparat to PCV13. Wszystkich serotypów pneumokoków jest „tylko” 91. W najczarniejszym scenariuszu powinniśmy oczekiwać, że naukowcy z Wyeth Pharmaceuticals będą kontynuować rozszerzanie zawartości Prevenaru i mniej więcej w 2030 roku wypuszczą na rynek wersję PCV91.

A może nawet uda się wakcynologom doprowadzić do eradykacji tych bakterii i odnieść zwycięstwo nad naturą?!

Tyle, że to nie zadziała…Pamiętajmy, że mówimy o ekosystemie.

Pomińmy pogoń za kolejnymi serotypami pneumokoka. Zastępowanie się serotypów to tylko jeden problem, są poważniejsze. Dużo poważniejsze. Tak poważne, że mamy jedynie przesłanki dotyczące niektórych aspektów tego mikroskopijnego ekosystemu:

przykładem może być wzrost liczby zachorowań z ciężkimi powikłaniami np. ropniakiem opłucnej, obserwowany w USA wśród coraz młodszych dzieci, opisane w Empyema hospitalizations increased in US children despite pneumococcal conjugate vaccine, Pediatrics 2010, a także Increasing incidence of empyema complicating childhood community-acquired pneumonia in the United States, Clin Infect Dis. 2010,

wzrost częstości występowania kolonizacji bakteriami gronkowca wśród szczepionych dzieci, dla przykładu wnioski z publikacji w Journal of the American Medical Association mówią o negatywnej zależności między nosicielstwem zawartych w szczepionkach szczepów streptococcus pneumoniae a bakteriami gronkowca (łac. Staphylococcus aureus), wybrany cytat:

“Conclusions: Streptococcus pneumoniae carriage, specifically of vaccine-type strains, is negatively associated with S aureus carriage in children. The implications of these findings in the pneumococcal vaccine era require further investigation.”

Źródło: Association Between Carriage of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in Children, Journal of the American Medical Association 2004

Gronkowiec?

Czy podawanie Prevenaru powoduje zwiększone występowanie gronkowca?

Pozbądź się kilku serotypów bakterii streptococcus pneumo przy użyciu Prevenaru a kolejne serotypy pojawią się aby wypełnić lukę w towarzystwie bakterii gronkowca.

Wielką nadzieją na pomyślne rozwiązanie tej sytuacji jest idealistyczna wizja, że MOŻE nowe serotypy pneumokoka będą powodować lżejsze zachorowania, lub nawet, że mechanizm zastępowania się serotypów nie nastąpi. Liczono, że eliminacja tych bakterii spowoduje, że choroby takie jak bakteryjne zapalenie opon mózgowych po prostu staną się tylko odległym wspomnieniem. Tak jak rzekomo stało się to z chorobami wywołanymi przez bakterie Hib (Haemophilus influenzae typu B), co uznawane jest jako absolutny sukces wakcynologii. Czytaj dalej >> Fakty o Hib

Pneumokoki-> Gronkowiec.

A Pneumokoki-> Hib?

Wiele ostatnich badań pokazuje zależność między bakteriami, które kolonizują ludzki organizm, o czy możemy przeczytać w publikacji z 2006 roku w czasopiśmie Pediatrics:

„Kolejne ostatnio przeprowadzone badanie pokazało wzrost liczebności bakterii H. influenzae i Moraxella catarrhalis w płynie z ucha środkowego pośród dzieci szczepionych PCV7”

Źródło: Effect of Pneumococcal Conjugate Vaccine on Nasopharyngeal Bacterial Colonization During Acute Otitis Media , Pediatrics 2006

Co to wszystko oznacza? Wyeliminuj pneumokoki a w zamian wzrośnie liczba bakterii H. influenzea i innych. To jest fakt. Między bakteriami pneumo i h.influenzae istnieje konkurencja międzygatunkowa, której detale nie są do końca poznane. Lektura, od której można zacząc pogłębiać ten temat: The Role of Innate Immune Responses in the Outcome of Interspecies Competition for Colonization of Mucosal Surfaces, Plos 2005.

Innym wymienionym już przykładem konkurencji międzygatunkowej jest związek między pneumokokami a gronkowcem.

Najistotniejsze pytanie dotyczące tych szczepionek (Hib i pneumokoki) brzmi: jaki jest ich całkowity efekt biorąc pod uwagę wszystkie mechanizmy?

O ile mniej przypadków chorób inwazyjnych zdarza się jeśli wliczymy mechanizm zastępowania się serotypów lub typów bakterii?

Im węższa perspektywa oceny tych szczepionek tym lepiej prezentuje się ich skuteczność. Im szersza perspektywa, tym wyraźniej rzekoma skuteczność okazuje się równa zeru.

Ocena całkowitego efektu szczepień przeciwko pneumokokom: patrząc jedynie na liczbę przypadków wywołanych przez serotypy zawarte w szczepionkach dojdziemy do fałszywego wniosku, że szczepione dzieci odniosły wymierne korzyści. Jednak biorąc pod uwagę bezlitosny mechanizm zastępowania się serotypów pneumokoków wtedy ocena szczepień przeciwko pneumokokom wypadnie zupełnie inaczej. Ponadto zastępowanie się serotypów to tylko jeden problemów związanych z tymi szczepionkami.

Dla przykładu autorzy badania z 2006 roku opublikowanego w Clin Infect Dis. dochodzą do następującego wniosku:

„Wnioski: liczba szpitalnych wypisów osób przyjętych z powodu inwazyjnej choroby pneumokokowej włącznie z meningitis zamalała od czasu wprowadzenia heptewalentnej szczepionki pneumokokowej. Spadek hospitalizacji związanych z chorobą pneumokokową nastąpił najwyraźniej w grupie wiekowej powyżej 65 roku.”

Źródło: Trends in Invasive Pneumococcal Disease—Associated Hospitalizations, Clin Infect Dis 2006

Brzmi jak powód do świętowania wielkiego sukcesu tego preparatu (wówczas PCV-7), czyż nie?

To prawda, że zmniejszyła się liczba przypadków choroby pneumokokowej, ale kiedy przyjrzymy się kompletnemu obrazowi sytuacji włącznie z mechanizmem rywalizacji gatunkowej bakterii to ujrzymy zupełnie inny obraz. W tej samej publikacji znajdziemy wykres pokazujący spadek bakteriemii pneumokokowej i jednoczesny wzrost bakteriemii innych gatunków bakterii, które wypełniły powstałą lukę w ekosystemie. W efekcie końcowym widać całkowity wzrost liczby bakteriemii w badanym okresie 1998 – 2003 (kwadraty = bakteriemia, trójkąty = bakteriemia pneumokokowa).

Źródło: Trends in Invasive Pneumococcal Disease—Associated Hospitalizations, Clin Infect Dis. (2006)

Można by argumentować, że preparat Prevenar zapobiega bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowych – najcięższej formy zakażenia bakteryjnego. Jednak zebrane liczba w tej samej publikacji pokazują, że tak się nie stało w badanym okresie. Użycie Prevenaru miało znikomy wpływ na zmniejszenie liczby bakteryjnych zapaleń opon mózgowych gdy weźmiemy pod uwagę efekt zastępowania:

Źródło: Trends in Invasive Pneumococcal Disease—Associated Hospitalizations, Clin Infect Dis. (2006)

Taki sam efekt zaobserwowano również we Francji i opisano w 2011 w Journal of Pediatric Infectious Disease. Porównano liczbę zachorowań na pneumokokowe meningitis w okresie 2001-2002 i 2007-2008:

„In France, despite a high rate of pneumococcal conjugate vaccine coverage, the number of cases of pneumococcal meningitis in children did not decline signiﬁcantly between 2001–2002 (n = 264) and 2007–2008 (n = 244). A decline was observed among children < 2 years old (185 [70.1%] to 134 [54.9%] cases; P = 0.0004), but was counterbalanced by an increase among children ≥ 2 years old (79 [29.9%] to 110 [45.1%] cases). „

Źródło: PneumococcaL meningitis in french children before and after the introduction of pneumococcal conjugate vaccine, Journal of Pediatric Infectious Disease 2011

Jednak najbardziej alarmujący jest efekt użycia Prenevaru polegający na w zastępowaniu pneumokoków gronkowcem, zaobserwowany w ramach badań klinicznych dzieci szczepionych PCV7 i opisany w Lancet w 2004 roku:

„Wśród dzieci z powtarzającymi się ostrymi zapaleniami ucha środkowego, które szczepione były heptavalentnymi preparatmi pneumokokowymi stwierdzono wymianę kolonizujących się bakterii pneumokoków na nieszczepionkowe serotypy i wzrost zachorowań po szczepieniu na ostre zapalenie ucha środkowego wywołane gronkowcem. (…) Te obserwacje sugerują naturalną rywalizację między kolonizującymi się serotypami pneumokoków zawartych w szczepionce a gronkowcem, co może wyjaśnić wzrost zachorowań na zapalenie ucha wywołanych przez gronkowca po szczepieniu przeciw pneumokokom.”

Źródło: Colonisation by Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in healthy children, Lancet 2004

Ale jak to działa?

Prawdopodobny mechanizm zależności między pneumokokami a gronkowcem

Cały mechanizm zależności opisany został w Journal of Bacteriology w 2006 roku:

The bactericidal activity of Streptococcus pneumoniae toward Staphylococcus aureus is mediated by hydrogen peroxide. Catalase eliminated this activity. Pneumococci grown anaerobically orgenetically lacking pyruvate oxidase (SpxB) were not bactericidal, nor were nonpneumococcal streptococci. These results provide a possible mechanistic explanation for the interspecies interferenceobserved in epidemiologic studies.

Źródło: Interference between Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus: In Vitro Hydrogen Peroxide-Mediated Killing by Streptococcus pneumoniae, Journal of Bacteriology, July 2006

Aktywność bakterii Streptococcus penumoniae wobec Staphylococcus aureus jest pośredniczona przez nadtlenek wodoru. W uproszczeniu bakterie pneumokoka zatruwają gronkowca nadtlenkiem wodoru.

Jakie to ma znaczenie?

Autorzy publikacji w czasopiśmie JAMA z 2004 roku dochodzą do takich wniosków:

„Wnioski: Nosicielstwo bakterii streptoccocus pneumoniae, zwłaszcza serotypów objętych szczepieniami, jest negatywnie powiązane z nosicielstwem bakterii gronkowca u dzieci. Wpływ tych obserwacji w erze szczepień przeciwko pneumokokom wymaga dalszych badań.”

Źródło: Association Between Carriage of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in Children, JAMA 2004

Nie można zamknąć drzwi na pneumokoki poprzez szczepienia bez otwierania okna dla gronkowca. Ta zmiana w „ekosystemie” wychodzi poza dzieci szczepione Prevenarem. W wyniku mechanizmu grupowej odporności ten negatywny fenomen można zaobserwować w całej populacji.

W publikacji z 2006 roku w Journal of Bacteriology znajdziemy następujące stwierdzenia:

„Jeśli związek jest przyczynowy i nabycie S. pneumoniae prowadzi do eradykacji gronkowca to użycie szczepionek przeciwko pneumokokom może wyeliminować „ochronny” efekt kolonizacji pneumokoków przeciwko gronkowcowi i nastąpi wzrost kolonizacji gronkowca. Czy zaobserwowany wzrost zachorowań w społecznościach na ciężkie ostre zapalenie ucha środkowego wywołane gronkowcem włącznie z lekoopornym gronkowcem (6) jest częściowo spowodowany niedawnym wprowadzeniem szczepień przeciwko pneumokokom pozostaje do zbadania.”

Źródło: Interference between Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus: In Vitro Hydrogen Peroxide-Mediated Killing by Streptococcus pneumoniae, J Bacteriol. 2006

Jeśli szczepienia przeciwko pneumokok przyczyniają się do epidemii lekoopornego typu gronkowca to jest wielki niepożądany skutek uboczny tych preparatów. Czy zbadanie i poznanie tej zależności nie powinno być najwyższym priorytetem dla służb epidemiologicznych? Powinno. Niestety nie jest. W przygotowaniu jest już przecież szczepionka przeciwko bakteriom gronkowca, następnym serotypom pneumokoka i wiele, wiele innych (np. lista produktów firmy Intercell).

Jak testowano bezpieczeństwo szczepionek przeciwko pneumokokom (Prevenar 7 i Prevenar 13)?

Na podstawie Charakterystyki Oceny Produktu Prevenar (7-walentnego) możemy dowiedzieć się, że ten preparat testowano „w randomizowanych badaniach z podwójną ślepą próba i kontrolą placebo”. Brzmi bardzo sensownie. Można by pomyśleć, że wakcynologia stara się rzetelnie oszacować wpływ szczepień na organizm dziecka poprzez użycie kontroli placebo zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Deklaracja Helsińska (zbiór zasad utworzonych dotyczących przeprowadzania badań medycznych z udziałem ludzi) przewiduje, w przypadku gdy nie ma innej podobnej interwencji medycznej można użyć placebo lub odstąpić od interwencji:

„32. The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new intervention must be tested against those of the best current proven intervention, except in the following circumstances:

The use of placebo, or no treatment, is acceptable in studies where no current proven intervention exists; or

Where for compelling and scientifically sound methodological reasons the use of placebo is necessary to determine the efficacy or safety of an intervention and the patients who receive placebo or no treatment will not be subject to any risk of serious or irreversible harm. Extreme care must be taken to avoid abuse of this option.”

Źródło: Tekst Deklaracji Helsińskiej, 2008

Co kryło się za placebo użytym podczas testowania 7-walentnego Prevenaru? Odpowiedź poniżej:

„Skuteczność szczepionki przeciwko chorobie inwazyjnej była oceniana w dużym, randomizowanym badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą wśród wieloetnicznej ludności Północnej Kalifornii (Badanie Kaiser Permanente). Ponad 37 816 dzieci w wieku 2, 4, 6 i 12-15 miesięcy szczepiono produktem Prevenar lub skoniugowaną szczepionką przeciw meningokokom grupy C (szczepionką kontrolną).”

Źródło: Charakterystyka Oceny Produktu Prevenar, lub publikacja Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children, Pediatr Infect Dis J, 2000

W przypadku wszystkich nowych szczepionek kontrola placebo nie polega na podaniu fizjologicznie neutralnego placebo lecz ZAWSZE innego szczepienia. W tym wypadku podawano eksperymentalny preparat przeciwko meningokokom grupy C.

Czy jest to zgodne z Deklaracją Helsińską? Jakie wnioski na temat bezpieczeństwa można uzyskać z takiego porównania?

Nie trudno się domyśleć jak testowano kolejne produkty, np. 13-walentny Prevenar. Grupy kontrolne otrzymywały Prevenar 7-walentny co pokazują protokoły badań klinicznych np. Study Evaluating 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine In Healthy Infants. Niestety Charakterystyka Oceny Produktu Prevenar (13-walentnego) nie wspomina o tym bezpośrednio:

„Bezpieczeństwo stosowania szczepionki oceniano w kontrolowanych badaniach klinicznych, w których podano 14267 dawek szczepionki 4429 zdrowym niemowlętom; pierwszą dawkę w wieku od 6. tygodnia życia i dawkę uzupełniającą w wieku 11.-16. miesięcy. We wszystkich badaniach z udziałem niemowląt Prevenar 13 podawano równocześnie ze szczepionkami zalecanymi w okresie dziecięcym (patrz punkt 4.5). Oceniano także bezpieczeństwo u 354 dzieci (w wieku od 7. miesiąca do 5. roku życia), które nie były wcześniej szczepione.”

Źródło: Charakterystyka Oceny Produktu Prevenar 13

Na podstawie badań o takim kształcie nie trudno wykazać producentowi i zarazem sponsorowi, że dany preparat jest dostatecznie przebadany z kontrolą placebo i może zostać uznany za „bezpieczny”.

Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo)

Program Szczepień Ochronnych na rok 2012 zawiera nową pozycję dla dzieci z grup wysokiego ryzyka. Wszystkie te dzieci będą szczepione refundowanymi szczepionkami przeciwko pneumokokom. Następnym krokiem będzie rozszerzenie PSO o refundacje tego szczepienia dla wszystkich polskich dzieci. Nic dziwnego, że wzrosło zainteresowanie rodziców tymi szczepieniami. Jedna z takich osób zwróciła się ze swoimi pytaniem do portalu pediatria.mp.pl. z prośbą o fachową opinię.

Na przestrzeni kilku odcinków zaprezentowane zostaną uzupełniające informacje do odpowiedzi udzielonej przez dr n. med. Ernesta Kuchara. Zacznijmy od podstawowej kwestii dotyczącej kolonizacji pneumokoków i wpływu szczepień na to zjawisko.

Dr. E. Kuchar odpowiada: „Kiedy szczepione dziecko nie choruje i nie jest nosicielem pneumokoków, to pozostali domownicy również nie chorują, bo nie mają się od kogo zarazić.

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)”

Powyższe stwierdzenie jest bardzo nieprecyzyjne i może zostać łatwo błędnie zrozumiane, dlatego poniżej odpowiadamy na kluczowe pytania odnośnie nosicielstwa.

Pytanie: Czy szczepienia przeciw pneumokokom (7-walentne, w skrócie PCV7) spowodowały obniżenie odsetka dzieci kolonizowanych przez pneumokoki?
Odpowiedź: I tak, i nie.

Faktem jest, że szczepienia eliminują i zapobiegają ponownej kolonizacji serotypami pneumokoka, które objęte są szczepionką (nazwijmy je szczepionkowymi serotypami). Efekt ten przenosi się też na osoby nieszczepione ze wszystkich grup wiekowych. Po pewnym czasie jednak odsetek nosicielstwa wśród szczepionych dzieci i nieszczepionych osób ze wszystkich grup wiekowych wraca do poprzedniego poziomu, ponieważ w środowisku rozprzestrzeniają się nieszczepionkowe serotypy pneumokoka (i inne bakterie) i wypełniają powstałą w tym „ekosystemie” nisze. Takie zjawisko nosi nazwę „serotype replacement”.

Wprowadzanie masowych szczepień i rozprzestrzenianie się nieszczepionkowych serotypów pneumokoka ma kilka etapów. Prześledźmy to na przykładzie Wielkiej Brytanii, gdzie masowe szczepienia pneumokokowe preparatem 7-walentnym (zawierającym antygeny 7 serotypów, w skrócie PCV7) rozpoczęto jesienią 2006 roku:

1. Najpierw przeprowadza się badania jakie serotypy dominują w danej populacji. Takie badania w Wielkiej Brytanii przeprowadzono w 2001 i 2002 roku. Z badań wynikło, że planowane szczepienia szczepionką 7-walentną ochronią przed 64% serotypami występującymi wśród dzieci:

„Mean prevalence of carriage ranged from 52% for age groups 0-2 years, 45% for 3-4 years, 21% for 5-17 years and 8% for >or=18 years. Carriage occurred more than once in 86% of children aged 0-2 years compared to 36% of those aged >or=18 years. The most prevalent serotypes in the 0-2 years age group were 6B followed by 19F, 23F, 6A and 14. Young children were responsible for the majority of introductions of new serotypes into a household. (…) Overall the recently licensed 7-valent conjugate vaccine (PCV) would protect against 64% of serotypes with no intra-serogroup cross protection and 82% with such protection. Nasopharyngeal carriage of S. pneumoniae is common in a UK setting in the pre-conjugate vaccine era. PCV would protect against a large proportion of carriage isolates. However, the impact of vaccination on non-vaccine serotypes will need to be monitored.”

Źródło: A longitudinal household study of Streptococcus pneumoniae nasopharyngeal carriage in a UK setting, Epidemiol Infect. 2005

2. Na podstawie badań nosicielstwa wprowadza się do kalendarza szczepień szczepienia przeciwko pneumokokom, co powoduje:

– W pierwszym momencie spada nosicielstwo szczepionkowych serotypów i zapadalność na choroby wywołane szczepionkowymi pneumokokami.
– Eliminacja dominujących w środowisku szczepionkowych serotypów pneumokoków prowadzi do powstania niszy ekologicznej, którą zajmują nieszczepionkowe serotypy jak i inne bakterie.

3. Już po 2 latach od rozpoczęcia masowych szczepień nieszczepionkowe serotypy pneumokoków zajmują prawie natychmiast miejsce wypartych przez szczepienia szczepionkowych serotypów u osób szczepionych jak i nieszczepionych (dr Kuchar używa pojęcia „odporność stadna”, choć bardziej poprawne wydaje się pojęcie wspólnego „ekosystemu” bakteryjnego). Przykład Wielkiej Brytanii opisano w publikacji przedstawionej poniżej:

„Nasopharyngeal swabs were taken from children <5 y old and family members (n=400) 2 y after introduction of PCV7 into routine immunization programs. Proportions carrying Streptococcus pneumoniae and serotype distribution among carried isolates were compared with a similar population prior to PCV7 introduction. Serotype-specific case carrier ratios (CCRs) were estimated using national data on invasive disease. In vaccinated children and their contacts vaccine-type (VT) carriage decreased, but was offset by an increase in non-VT carriage, with no significant overall change in carriage prevalence, odds ratio 1.06 (95% confidence interval 0.76-1.49). The lower CCRs of the replacing serotypes resulted in a net reduction in invasive disease in children.“

Źródło: Effect of pneumococcal conjugate vaccination on serotype-specific carriage and invasive disease in England: a cross-sectional study, PLoS Med. 2011.

4. Po 2,5 roku od wprowadzone szczepień PCV7 w Wielkiej Brytanii spadł odsetek serotypów, przed którymi zabezpiecza szczepienie z 64% do 33%. Serotypy nieszczepionkowe zajmują powstałą niszę, uaktywniają się także serotypy nieobecne wcześniej (lub nie wykryte):

„RESULTS: The rate of pneumococcal nasopharyngeal carriage remained stable during the three year period. We observed a significant 69% (95% CI, -40% to -118%, p<0.0001) decrease in carriage of PCV-7 serotypes during PCV-7 implementation and a concomitant increase in the proportion of non PCV-7 serotypes. The most prevalent emerging non-vaccine serotypes were 6C, 11A, 19A and 22F. By March 2009, PCV-13 was predicted to cover only 33.3% (95% CI, 24.2-42.5%) of strains carried in the study population.”

Źródło: Declining serotype coverage of new pneumococcal conjugate vaccines relating to the carriage of Streptococcus pneumoniae in young children, Vaccine. 2011

5. Wieloletnie dane z USA (1998 – 2007) pokazują, że przy dokładnym testowaniu nosicielstwa pneumokoków odsetek dzieci w wieku poniżej 7 roku życia kolonizowanych przez bakterie pneumokoka, nie zmienia się znacząco mimo masowych szczepień:

„W badaniach przeprowadzonych na przestrzeni 9 lat nosicielstwo bakterii pneumokoków u dzieci poniżej 7 roku wynosiło w poszczególnych latach 1998, 21.6%; 2001, 25%; 2004, 24%; 2007, 31%. (…) Kompletna eliminacja serotypów szczepionkowych i zastąpienie ich serotypami nieszczepionkowymi może trwać od 4-6 lat.”

Źródło: Evidence that pneumococcal serotype replacement in Massachusetts following conjugate vaccination is now complete, Epidemics. 2010

Stwierdzenie dra Kuchara „Kiedy szczepione dziecko nie choruje i nie jest nosicielem pneumokoków, to pozostali domownicy również nie chorują, bo nie mają się od kogo zarazić“ jest teoretycznie poprawne. Jednak cały kontekst odpowiedzi błędnie sugeruje, że po zaszczepieniu Prevenarem ryzyko nosicielstwa pneumokoków u danego dziecka zmaleje. Po prostu dzieci szczepione przeciwko kilku serotypom pneumokoków (np. 7 lub 13) stają się nosicielami pozostałych z ponad 90 serotypów pneumokoków lub innych bakterii. Efekt ten przenosi się na nieszczepione dzieci i osoby z otoczenia.

Dr Kuchar i pneumokoki cz. II (choroby pneumokokowe)

Poniższy tekst odnosi sie i uzupełnia opinię dra n. med. E. Kuchara zamieszczoną jako odpowiedź na pytanie dotyczące szczepień pneumokokowych w portalu pediatria.mp.pl – czytaj TUTAJ. Część pierwsza uzupełnienia dotyczyła ryzyka nosicielstwa pneumokoków – Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo), które nie zmienia się mimo masowych szczepień. Przypominamy jednak, że pneumokoki są częścią naturalnej flory bakteryjnej i tylko przy zaistnieniu szczególnych warunków i czynników ryzyka może dochodzić do:

zakażeń inwazyjnych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica, bakteriemia, zapalenie płuc z bakteriemią) lub

nieinwazyjnych (zapalenie płuc bez bakteriemii, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie spojówek).

W tej części zajmiemy się najważniejszym zagadnieniem związanym z bakteriami pneumokoka (S. pneumoniae), czyli zapadalnością na pneumokokowe zakażenia. Na początku należy jednak przedstawić trudności w analizie tego zagadnienia, ponieważ zapadalność na choroby wywoływane przez bakterie będące naturalną częścią flory bakteryjnej człowieka podlega zmianom również bez udziału szczepień. Wiąże się to na przykład z ograniczaniem czynników ryzyka chorób wywołanych przez pneumokoki, np.:

kampanie społeczne nt. ograniczenia stosowania niepotrzebnych kuracji antybiotykowych,

inicjatywy nawołujące do zaprzestania palenia w ciąży,

inicjatywy promujące (przedłużone) karmienie piersią.

Wróćmy jednak do opinii dra Kuchara, który przedstawił dwa stwierdzenia dotyczące skuteczności szczepień w zmniejszaniu ryzyka zapadalności na choroby pneumokokowe.

Ryzyko / zapadalność wg badań klinicznych

Dr Kuchar: „Badania naukowe udowodniły, że szczepienie przeciwko pneumokokom chroni przeciwko: „chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc i ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez bakterie Streptococcus pneumoniae u niemowląt i dzieci od 6. tygodnia do 5. roku życia” cytat z Charakterystyki Produktu Leczniczego Prevenar 13 – oficjalnej informacji zatwierdzonej przez EMEA, urząd do spraw rejestracji leków Unii Europejskiej.”

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)

Informacje z badań klinicznych należy traktować z dystansem i uzupełnić o ważne aspekty, ponieważ:

badanie kliniczne nie uwzględniają zjawisk, które pojawiają się dopiero po wprowadzeniu szczepień na masową skalę, np. rozprzestrzenienia się nieszczepionkowych, czytaj też Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo),

informacje z badań klinicznych nie powinny być podstawą do decyzji o szczepieniu lub nieszczepieniu bez uwzględnienia czynników ryzyka u indywidualnego dziecka, czytaj też Indywidualne ryzyko zachorowań wywołanych pneumokokami i Hib,

badania kliniczne przeprowadzane są najczęściej z grupą kontrolną, której podawana jest inna szczepionka, czytaj też Jak testowano bezpieczeństwo szczepionek przeciwko pneumokokom (Prevenar 7 i Prevenar 13)?,

badania kliniczne sponsorowane są przez producenta danego preparatu i nie mogą być traktowane jako obiektywne źródło informacji.

Ryzyko / zapadalność wg porównań danych epidemiologicznych przed i po wprowadzeniu masowych szczepień

Dr Kuchar: „Po wprowadzeniu szczepień przeciwko pneumokokom zaobserwowano spadek łącznej liczby bakteryjnych zakażeń inwazyjnych. W Stanach Zjednoczonych po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom bardzo zmniejszyła się liczba inwazyjnych zakażeń pneumokokowych nie tylko w grupie szczepionych niemowląt, ale też w starszych grupach wiekowych (rodzeństwo szczepionych dzieci, ich rodzice i dziadkowie), co nazywamy ochroną stadną – to właśnie od dzieci zakażają się pozostali domownicy. Kiedy szczepione dziecko nie choruje i nie jest nosicielem pneumokoków, to pozostali domownicy również nie chorują, bo nie mają się od kogo zarazić. Załączam wykres jak szczepienia wpłynęły na zachorowania na inwazyjne choroby pneumokokowe.”

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)

O dziwo, doktor Kuchar wspomina jedynie o redukcji zapadalności na pneumokokowe choroby inwazyjne, a nie o wszystkich pneumokokowych chorobach wymienionych wcześniej na podstawie badań klinicznych Prevenaru 13.

Zacznijmy jednak od najczęstszych zakażeń wywołanych pneumokokami czyli od chorób nieinwazyjnych np. zapalenia płuc bez bakteriemii.

Pytanie: Czy szczepienia zmniejszyły ilość przypadków pneumokokowych zapaleń płuc z u dzieci w USA?
Odpowiedź: I tak, i nie.

Ale po kolei.

Autorzy innej publikacji z USA donoszą o zmniejszonej zapadalności na zapalenie płuc potwierdzone RTG klatki piersiowej wśród dzieci poniżej 1 roku życia i braku zmniejszenia zapadalności (i wzrost w niektórych grupach wiekowych) u dzieci w starszych grupach wiekowych i dorosłych, co opisano w publikacji Impact of the introduction of pneumococcal conjugate vaccine on rates of community acquired pneumonia in children and adults, Vaccine. 2008

W okresie 1997 – 2006 odnotowano w skali całych Stanów Zjednoczonych zmniejszenie zapadalności na pneumokokowe zapalenie płuc z hospitalizacją u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia (22%), niewielką zmianę wśród dzieci w wieku 1-5 lat i wzrost zapadalności wśród dzieci 6 -12 lat (o 22%), a także wzrost zapadalności wśród dzieci powyżej 13 roku życia (41%). Odnotowano ponadto wzrost ilości komplikacji we wszystkich grupach wiekowych powyżej 1 roku życia. Źródło: National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications, Pediatrics. 2010

Spadek zapadalności, ale wzrost komplikacji? Niestety jednocześnie ze zmniejszaniem się zapadalności na pneumokokowe zapalenie płuc w grupie wiekowej poniżej 1 roku życia poniżej nastąpił wzrost zapadalności na ciężkie zapalenia płuc wywołane wieloma patogenami. Przykładem publikacji potwierdzających to zjawisko mogą być:

Empyema hospitalizations increased in US children despite pneumococcal conjugate vaccine, Pediatrics 2010, w której opisano wzrost liczby zachorowań z ciężkimi powikłaniami np. ropniakiem opłucnej, obserwowany w USA wśród coraz młodszych dzieci.

A także, Increasing incidence of empyema complicating childhood community-acquired pneumonia in the United States, Clin Infect Dis. 2010, w której opisano ponad 3 krotny wzrost zapadalności na ciężkie zapalenia płuc wśród dzieci poniżej 2 lat wywołane gronkowcem lub innymi patogenami. Wzrost rozpoczął się już na początku lat 90-tych (pierwsze lata wprowadzenia szczepień przeciwko H. influenzae typu b), co potwierdza zależność i współzawodnictwo między różnymi gatunkami bakterii.

Przejdźmy do chorób inwazyjnych.

Pytanie:Czy szczepienia przeciwko pneumokokom zredukowały liczbę inwazyjnych chorób pneumokokowych (IChP)?
Odpowiedź: I tak, i nie.

Mimo braku zmian w ilości dzieci będących nosicielem pneumokoków i wzrostu zapadalności na IChP wywołanego nieszczepionkowymi serotypami zaobserwowano w USA i Europie znaczną redukcję IChP wśród dzieci poniżej 5 roku życia dzięki szczepieniom (tak jak pokazuje to wykres udostępniony przez dra Kuchara). Nieszczepionkowe serotypy, które zajęły miejsce serotypów wypartych przez Prevenar 7 okazały się mniej inwazyjne wśród najmłodszych dzieci.

Jednak podobnie jak w przypadku chorób nieinwazyjnych ryzyko wystąpienia pneumokokowej choroby inwazyjnej wzrosło wśród dzieci w starszych grupach wiekowych, o czym już wcześniej pisaliśmy na stronie Fakty o pneumokokach na przykładzie Francji:

Porównano liczbę zachorowań na pneumokokowe meningitis w okresie 2001-2002 i 2007-2008 i stwierdzono redukcję zapadalności wśród dzieci < 2 roku życia (15%) i wzrost zapadalności wśród dzieci powyżej 2 roku życia (15%) – PneumococcaL meningitis in french children before and after the introduction of pneumococcal conjugate vaccine, Journal of Pediatric Infectious Disease 2011”

Jednocześnie wśród dorosłych nastąpił znaczny wzrost zapadalności na choroby pneumokokowe z bakteriemią (zakażenia inwazyjne i nieinwazyjne) wywołane uaktywnionymi nieszczepionkowymi serotypami. Ten efekt opisuje np. badanie przeprowadzone na podstawie danych z lat 2002 – 2008 z 48 oddziałów zakaźnych w okolicach Filadelfii w USA. Badanie pokazało, że wśród dorosłych nastąpił 13% wzrost netto zachorowań spowodowanych serotypami nieszczepionkowymi – Exposure to children as a risk factor for bacteremic pneumococcal disease: changes in the post-conjugate vaccine era, Arch Interm Med.2010

Również w Europie odnotowano wzrost zapadalności na IChP wśród osób dorosłych, ale i spadek zachorowalności wśród osób > 65 lat. Zachorowania te są wywołane przez nieszczepionkowe serotypy pneumokoków, co pokazują publikacje z Hiszpanii, np.:

a) Epidemiology of invasive pneumococcal disease among adult patients in Barcelona before and after pediatric 7-valent pneumococcal conjugate vaccine introduction, 1997-2007, Clin Infect Dis. 2009

b) Incidence of invasive pneumococcal disease among elderly people in Southern Catalonia, Spain, 2002-2009: an increase in serotypes not contained in the heptavalent conjugate vaccine, J Infect. 2011

Jednocześnie nastąpił wzrost zapadalności na inwazyjne zakażenia w grupie wiekowej powyżej 60 roku życia wywołane bezotoczkowym typem H. influenzae (NTHi) o czym donosi np. publikacja szwedzka – Invasive disease caused by Haemophilus influenzae in Sweden 1997-2009; evidence of increasing incidence and clinical burden of non-type b strains, Clin Microbiol Infect. 2011

Co będzie dalej?

Obecnie wprowadza się na masową skalę szczepienia Prevenarem 13, który doprowadzi do kolejnego „serotype replacement” o nieznanym efekcie końcowym. Istnieje wiele serotypów pneumokoka, które charakteryzują się wyższą inwazyjnością, niż te „szczepionkowe” – czytaj Serotype specific invasive capacity and persistent reduction in invasive pneumococcal disease, Vaccine. 2010.

Efekt zapełniania niszy ekologicznej po szczepionkowych serotypach pneumokoków nie powinien być zawężany tylko do nieszczepionkowych serotypów pneumokoków, lecz do wszystkich gatunków bakterii, które mogą zająć niszę stworzoną przez szczepienia, np. bezotoczkowy typ H. influenzae. Innym przykładem jest zjawisko pojawienia się bakterii gronkowca (S. aureus) pod nieobecność bakterii pneumokoka. Zjawisko to dr Kuchar uważa za „nieprawdziwe” – czytaj Dr Kuchar i pneumokoki cz. III (gronkowiec).

Podsumujmy

Zachorowalność na choroby pneumokokowe maleje dzięki szczepieniom wśród dzieci < 2 lat, ale wzrasta w starszych grupach wiekowych i zwiększa się ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, przez co korzyść „netto” masowych szczepień na poziomie populacji może wynosić nawet zero.

Dr Kuchar i pneumokoki cz. III (gronkowiec)

Poniższy tekst jest kontynuacją komentarza do odpowiedzi udzielonej przez dr n. med. Ernesta Kuchara na portalu pediatria.mp.pl. W tej części zajmiemy się bardzo rażącym przykładem dezinformacji.

Rodzic pyta: „Natrafiłam natomiast na informację, że zasadniczo sytuacja dziecka niewiele się zmienia, dzieci wcale nie chorują rzadziej na zapalenia płuc czy uszu, tyle że zamiast dwoinki zapalenia płuc atakuje je inny mikrob, np. gronkowce.”

Dr E. Kuchar odpowiada: „Co do „zastępowania” pneumokoków przez inne bakterie to cytowane przez Panią opinie są nieprawdziwe.”

(Pełne zapytanie wraz z odpowiedzią można przestudiować online TUTAJ)

Nieprawdziwe?

Przestudiujmy to krok po kroku.

Pytanie: Jaki jest związek między bakteriami gronkowca (S. aureus) i pneumokokami (S. pneumoniae)?

Bakterie gronkowca często kolonizują jamy nosowe noworodków, jednak:

Odsetek niemowląt kolonizowanych przez gronkowaca zmniejsza się szybko w ciągu pierwszego roku życia.

W tym samym czasie wzrasta odsetek niemowląt kolonizowanych przez bakterie pneumokoków.

Poniższy wykres przedstawia odsetki dzieci w wieku od 1,5 miesiąca do 2 lat, które są kolonizowane przez gronkowca albo pneumokoki, i rzadko przez obydwie bakterie jednocześnie (linia ciągła odzwierciedla kolonizację pneumokokami, linia przerywana gronkowecem, linia kropkowana ko-kolonizację obydwu bakterii):

Źródło: The Inverse Correlation between Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae Colonization in Infants Is Not Explained by Differences in Serum Antibody Levels in the Generation R Study, Clin Vaccine Immunol January 2011

W badaniu z którego pochodzi powyższy wykres zaobserwowano, że naturalna pasywna ochrona (przeciwciała od matki) przed inwazyjnymi chorobami wywołanymi pneumokokami nie ma wpływu na kolonizację (inaczej niż szczepienia, które powodują eliminację serotypów pneumokoków zawartych w preparatach przeciwpneumokokowych).

Odwrotna zależność w występowaniu obydwu bakterii występuje również między grupami wiekowymi:

pneumokoki są powszechnymi kolonizatorami u dzieci i prawie nieobecne wśród dorosłych, (te informacje odnoszą się do okresu po wprowadzeniu masowych szczpeień przeciwko H. influenzae typy b),

natomiast dokładnie odwrotnie przedstawia się sytuacja bakterii gronkowca, która jest obecna u połowy osób dorosłych.

Ponieważ w wielu krajach odnotowuje się wzrost infekcji lekoopornymi odmianami pozaszpitalnego gronkowca (ang. CA-MRSA) to warto wiedzieć, że kolonizacja pneumokoków jak i karmienie piersią są czynnikami obniżających ryzyko kolonizacji właśnie tych lekoopornych odmian. Dowodzą tego m.in. badania przeprowadzone na dzieciach w wieku od 2 do 60 miesięcy i opublikowane w J Clin Microbiol. 2011:

„Breast feeding (P < 0.0001) and colonization with S. pneumoniae (P = 0.0170) were protective against MRSA colonization.(…) To our best knowledge, this is the largest-scale study of S. aureus colonization that targets young children and simultaneously explores a variety of influencing factors, including microbial interference from another important pediatric pathogen, Streptococcus pneumoniae.”

Źródło: Factors Associated with Nasal Colonization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus among Healthy Children in Taiwan, J Clin Microbiol. 2011

Obydwa patogeny są częstymi kolonizatorami dróg oddechowych. Pneumokoki kolonizują najczęściej nosogardle, a gronkowiec nozdrza przednie. Kolonizacja organizmu człowieka przez różne bakterie to temat, który jest nadal poznawany. Ostatnio odkryto, że gronkowiec może kolonizować również przewód pokarmowy, co może mieć wpływ na nosicielstwo w przewodzie oddechowym – Intestinal carriage of Staphylococcus aureus: how does its frequency compare with that of nasal carriage and what is its clinical impact?, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009.

Przejdźmy do następnego aspektu.

Pytanie: Jaki wpływ na obecność gronkowca mają szczepienia przeciwko pneumokokom?

Na podstronie Fakty o pneumokokach przedstawiliśmy jedynie jedną publikację na ten temat:

„Jednak najbardziej alarmujący jest efekt użycia Prevenaru polegający na w zastępowaniu pneumokoków gronkowcem, zaobserwowany w ramach badań klinicznych dzieci szczepionych PCV7 i opisany w Lancet w 2004 roku:

Źródło: Colonisation by Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in healthy children, Lancet 2004

Dodatkowo inne publikacje potwierdzają istnienie tego mechanizmu:

„Conclusions Streptococcus pneumoniae carriage, specifically of vaccine-type strains, is negatively associated with S aureus carriage in children. The implications of these findings in the pneumococcal vaccine era require further investigation.”

Źródło: Association Between Carriage of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in Children, JAMA. 2004

A także najnowsza publikacja naukowców holenderskich z 2011 roku:

„Methodology/Principal Findings: (…) S. aureus colonisation had doubled in children in the 2+1-dose group at 12 months of age compared with unvaccinated controls (10.1% versus 5.0%; p = 0.019). A negative association for co-colonisation of S. pneumoniae and S. aureus was observed for both vaccine serotype (adjusted odds ratio (aOR) 0.53, 95% confidence interval (CI) 0.38–0.74) and nonvaccine serotype pneumococci (aOR 0.67, 95% CI 0.52–0.88).

Conclusions/Significance: PCV7 induces a temporary increase in S. aureus colonisation in children around 12 months of age after a 2+1-dose PCV7 schedule. The potential clinical consequences are unknown and monitoring is warranted.”

Źródło: Effect of Seven-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Staphylococcus aureus Colonisation in a Randomised Controlled Trial, PLoS 2011

W literaturze naukowej można znaleźć również publikacje z wnioskami o braku związku między szczepieniami przeciwko pneumokokom i kolonizacją gronkowca np.:

Badanie dotyczy dzieci, u których wystąpiło zapalenie ucha: Pneumococcal Conjugate Vaccine Does Not Influence Staphylococcus aureus Carriage in Young Children with Acute Otitis Media, Clin Infect Dis. (2007). Warto przestudiować krytykę tej pracy (TUTAJ) i odpowiedź autorów na krytykę (TUTAJ). Autorzy w żadnym wypadku nie negują prac pokazujących związek między szczepieniami przeciwko pneumokokom a wzrostem kolonizacji gronkowcem, ale sugerują, że różne wyniki oznaczają bardziej skomplikowany mechanizm.

Autorzy porównują odsetek kolonizacji w okresie przed wprowadzeniem szczepień przeciwko pneumokokom 2003-2004 i po wprowadzeniu szczepień 2005-2006: Epidemiology and risk factors for Staphylococcus aureus colonization in children in the post-PCV7 era, BMC Infect Dis. 2009.

Bardzo możliwe, że eliminacja kolonizacji bakterii pneumokoka (7 serotypów) poprzez szczepienia prowadzi do wzrostu kolonizacji gronkowcem, jednak rozprzestszenienie się gronkowca jest po pewnym czasie powstrzymywane przez kolonizację nieszczepionkowych serotypów pneumokoka, co można uznać za pozytywną funkcję zjawiska „serotype replacement”, czytaj Dr Kuchar i pneumokoki cz. I (nosicielstwo).

Podsumujmy:

Odwrotny związek między pneumokokami a gronkowcem jest dobrze udokumentowanym zjawiskiem w „ekosystemie” bakterii kolonizujących drogi oddechowe człowieka. Kolonizacja pneumokoków jest uznanym czynnikiem zmniejszającym ryzyko kolonizacji gronkowcem (również jego lekooporną odmianą).

W randomizowanym badaniu klinicznym w 2004 roku wykazano wzrost ilości infekcji zapalenia ucha środkowego wywołanych gronkowcem wśród dzieci szczepionych preparatem 7-walentnym w porównaniu do grupy kontrolnej.

W 2004 roku wykazano wzrost kolonizacji gronkowcem po wprowadzeniu szczepień przeciwko pneumokokom.

W publikacji w 2011 wykazano podwojenie odsetka kolonizacji gronkowcem w grupie szczepionej heptawalentną szczepionką przeciwko pneumokokom. Szczepienia przeciw pneumokokom powodują tymczasowy wzrost kolonizacji gronkowcem.

Przypominamy, że czytelniczka portalu pytała o „zastępowanie” pneumokoków przez bakterie gronkowca, a dr Kuchar wyraził taką opinię:

„Co do „zastępowania” pneumokoków przez inne bakterie to cytowane przez Panią opinie są nieprawdziwe.”

Oceńcie sami czy „nieprawdziwe opinie” są prawdziwe.

Brak dowodu na efektywność Pneumo 23 – stanowisko AOTM

Zachęcamy do zapoznania się ze stanowiskiem Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) na temat stosowania polisacharydowej szczepionki PNEUMO 23 dla osób chorujących na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (pełny tekst TUTAJ):

Stanowisko Rady Konsultacyjnej nr 27/2011 z dnia 29 marca 2011 r. w zakresie niezasadności zakwalifikowania leku „PNEUMO 23” (Vaccinum pneumococcale, polysaccharidicum) we wskazaniu profilaktyka inwazyjnej choroby pneumokokowej u osób chorujących na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc jako świadczenia gwarantowanego.

Rada Konsultacyjna uważa za niezasadne zakwalifikowanie jako świadczenia gwarantowanego leku „Pneumo 23” (Vaccinum pneumococcale polysaccharidicum) wskazanie: profilaktyka inwazyjnej choroby pneumokokowej u osób chorujących na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Uzasadnienie

W opinii Rady efektywność kliniczna produktu leczniczego PNEUMO 23 we wskazaniu profilaktyki inwazyjnej choroby pneumokokowej u osób chorujących na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc nie została wiarygodnie udokumentowana. Podmiot odpowiedzialny nie przedstawił ponadto danych umożliwiających ocenę bezpieczeństwa wnioskowanej interwencji.

Dodatkowe informacje

Oficjalne informacje na temat szczepionek koniugowanych (Hib, PCV)

Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowy Instytut Leków: lista publikacji

Szczepienia zalecane i obowiązkowe u dzieci i dorosłych, dr med. Paweł Grzesiowski (od str. 16)

Eksperci za powszechnymi szczepieniami przeciwko pneumokokom, portal RynekZdrowia.pl

Lista badań i publikacji pokazujących zmiany w „ekosystemie” bakteryjnym i wynikające z tego konsekwencje

Effect of combined pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccination on recurrent otitis media with effusion, PEDIATRICS Vol. 117 No. 3 March 2006: „CONCLUSIONS: Combined pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccination does not prevent recurrence of OME among children 2 to 8 years of age previously known to have persistent OME. Therefore, pneumococcal vaccines are not indicated for the treatment of children suffering from recurrent OME.”

Changing epidemiology of outpatient bacteremia in 3- to 36-month-old children after the introduction of the heptavalent-conjugated pneumococcal vaccine, Pediatric Infectious Disease Journal: April 2006 – Volume 25 – Issue 4: „CONCLUSION: In the United States As the incidence of pneumococcal bacteremia has decreased, E. coli, Salmonella spp. and Staphylococcus aureus have increased in relative importance.”

Emergence of vaccine-related pneumococcal serotypes as a cause of bacteremia, Clin Infect Dis. (2006): „CONCLUSIONS: During the postlicensure period, there were significant decreases in the incidence of pneumococcal bacteremia caused by vaccine serotypes; however, rates of penicillin resistance and bacteremia due to vaccine-related serotypes increased.”

Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae, N Engl J Med 2006: „CONCLUSIONS: The rate of antibiotic-resistant invasive pneumococcal infections decreased in young children and older persons after the introduction of the conjugate vaccine. There was an increase in infections caused by serotypes not included in the vaccine. (…) An increase was seen in disease caused by serotype 19A, a serotype not included in the vaccine (from 2.0 to 8.3 per 100,000 among children under two years of age„

Carriage of Streptococcus pneumoniae 3 Years after Start of Vaccination Program, the Netherlands, CDC EID Journal Home 2011: „Non-PCV7 serotype prevalences were 29% and 39% among 11-month-old children, 30% and 45% among 24-month-old children, and 8% and 15% among parents, respectively; serotypes 11A and 19A were most frequently isolated. PCV7 serotypes were largely replaced by non-PCV7 serotypes. Disappearance of PCV7 serotypes in parents suggests strong transmission reduction through vaccination.”

TRENDS IN HOSPITALIZATION FOR EMPYEMA IN ALASKA NATIVE CHILDREN YOUNGER THAN 10 YEARS OF AGE, Pediatr Infect Dis J. 2010: „We analyzed hospitalizations for empyema among Alaska Native (AN) children and the general population of US children <10 years during the years 1998 to 2007. We also analyzed invasive pneumococcal disease in AN children. Between 1998 and 2000, the average annual hospitalization rate for empyema was higher for AN children (51.8 per 100,000/yr) than that for US children (24.2 [95% confidence interval: 20.4, 27.9] per 100,000/yr), and had increased in 2004-2007 in both populations (59.6 and 36.0 [95% confidence interval: 30.1, 41.8], respectively). Pneumococcal empyema increased in AN children despite a decrease in invasive pneumococcal disease pneumonia.”

Carried pneumococci in Massachusetts children: the contribution of clonal expansion and serotype switching, Pediatr Infect Dis J. 2011

Pneumococcal Conjugate Vaccination and Nasopharyngeal Acquisition of Pneumococcal Serotype 19A Strains, JAMA 2010: „Conclusion A 2 + 1-dose PCV-7 schedule was associated with an increase in serotype 19A nasopharyngeal acquisition compared with unvaccinated controls. „

Incidence of pneumonia is not reduced by pneumococcal conjugate vaccine, Bull World Health Organ. 2008: „The benefit of reducing bacteraemic pneumonia and radiological pneumonia is so minimal that it has no effect on “clinical pneumonia„

========================================================

Krztusiec.

Streszczenie

Przedstawiony materiał na temat szczepień przeciwkrztuścowych, polskich danych epidemiologicznych dotyczących krztuśca i metod leczenia tej choroby został zebrany w celu umożliwienia zainteresowanym osobom podjęcia świadomej decyzji w kwestii szczepień przeciwko krztuścowi. Czytanie portalu ułatwia Spis Treści.

Literatura medyczna przedstawiona na tym portalu dostarcza dowodów na następujące wnioski:

epidemia krztuśca i wysoka liczba zgonów i powikłań w Polsce w latach 50. XX wieku wynikała bezpośrednio z czynników społeczno-ekonomicznych tamtego okresu, wraz z poprawą tych czynników, poprawą skuteczności leczenia ciężkich przypadków i wprowadzeniem skutecznych terapii infekcji wtórnych liczba zgonów i komplikacji zmniejszała się bez udziału szczepień,

faktyczna liczba zachorowań wśród dzieci na krztusiec przed 1960 rokiem była zbliżona do faktycznej liczby powszechnych zachorowań na odrę, dane epidemiologiczne dotyczące liczby zarejestrowanych zachorowań w okresie przed masowymi szczepieniami były wielokrotnie zaniżone,

wprowadzone w 1960 roku masowe szczepienia szczepionkami pełnokomórkowymi u dzieci poniżej 12 miesiąca życia spowodowały spadek liczby zachorowań wśród dzieci w wieku przedszkolnym,

wzrost rejestrowanej zachorowalności rozpoczął się już w latach 90., za główne przyczyny tego zjawiska uważa się wzrost liczby wykonywanych testów, zwiększoną świadomość choroby w starszych grupach wiekowych, relatywnie niską skuteczność szczepień i krótki czas utrzymywania się poszczepiennego uodpornienia, genetyczną mutację bakterii,

wzrost rejestrowanej zachorowalności błędnie interpretowany jest obecnie jako „powrót krztuśca”,

równie błędny jest pogląd, że garstka nieszczepionych dzieci odpowiedzialna jest za wzrost liczby zachorowań na krztusiec,

wstępne dane o obecnej faktycznej zachorowalności na krztusiec w Polsce mówią o ponad 70-krotnym niedoszacowaniu oficjalnych danych epidemiologicznych, szczególnie w starszych grupach wiekowych,

skuteczność szczepionek przeciwkrztuścowych pełnokomórkowych (DTP) szacowana jest na 71 – 85% w okresie 3-5 lat od ostatniego szczepienia, szczepionki acelularne (DTaP) wykazują trochę niższą skuteczność, jednak ww wyniki mogą być zawyżone na skutek błędu percepcji osób zaangażowanych w badania kliniczne,

zbiorowa odporność przeciwko krztuścowi i całkowite przerwanie transmisji tej bakterii nie jest możliwe do osiągnięcia m.in. ze względu na zmiany w odpowiedzi immunologicznej wywołane przez szczepienia u szczepionych osób, które skutkują atypowymi zachorowaniami a nawet osłabieniem eliminacji zarazka przy kolejnych infekcjach,

Polska jest jednym z niewielu krajów stosujących nadal preparaty pełnokomórkowe DTP (firmy Biomed) pomimo dostępności preparatów acelularnych DTaP. Większość krajów rozwiniętych zrezygnowała z preparatów pełnokomórkowych z korzyścią dla bezpieczeństwa szczepionych dzieci,

obecna kampania wprowadzania dawek przypominających we wszystkich grupach wiekowych włącznie z kobietami w I trymestrze ciąży jest jednym wielkim eksperymentem,

obecne rekomendacje poddawania antybiotykoterapii wszystkich chorujących i wszystkich osób z bliskiego kontaktu nie mają żadnych podstaw naukowych, a nawet stoją w sprzeczności z wieloma publikacjami na ten temat,

na zakończenie … brak wiedzy o chorobach zakaźnych i niedbanie o zdrowie i układ immunologiczny dziecka od momentu jego poczęcia to wielka nieodpowiedzialność niezależnie od decyzji dotyczących szczepień.

Zrozumienie wszystkich powyższych wniosków wymaga wnikliwego przestudiowania materiałów zgromadzonych na podstronach tego portalu. Zachęcam do lektury, weryfikacji, przemyśleń i własnych wniosków.

==========================================================================================================================================================================================

Afera związana ze szczepionką na pneumokoki Prevenar

Jedna szczepionka na pneumokoki kosztuje 300 zł brutto w państwowej przychodni. Dziecko musi ich przyjąć 6 sztuk = 1800 złotych. Zastanawiający w tym wszystkim jest też fakt, iż te same szczepionki Ministerstwo Zdrowia zakupiło od GSK Services Sp. z o.o. w cenie 100 zł. Oto dokument przetargowy:

Szczepionka na pneumokoki kupiona po 100 zł za sztukę przez ministerstwo zdrowia, zaś sprzedawana po 300 zł za sztukę

Pytam – Kto zarabia na rodzicach 200%? Jak to jest możliwe aby Ministerstwo Zdrowia kupowało szczepionki po 100 zł brutto a sprzedawało rodzicom po 300 zł brutto?
Co ciekawe, szczepionki na pneumokoki refundowane są dla.. wcześniaków, z masą urodzenia poniżej 2500 gramów. Ja się pytam – po co? Przecież takie małe dziecko jest bardzo osłabione, wiadomo, że będzie bardziej wrażliwe na szczepionkę.
Czy to rozmyślna strategia, by osłabić tych najsłabszych?
Pytanie kolejne: skąd taka różnica w cenie? Jakie podstawy, prawne, ekonomiczne, logiczne, ma taka różnica w cenie? Czy chodzi tutaj tylko o rachunek ekonomiczny, przekręty i kręcenie lodów na linii: mafia farmaceutyczna-władza?
Nie dalej jak wczoraj pisałem tekst o wycofaniu ogromnej partii szczepionek na pneumokoki (Prevenar) z Portugalii. Okazało się, że ta seria jest wadliwa, te szczepionki zabijały dzieci. Tak wysoka różnica w cenie wynika z małej ceny hurtowej, wynoszącej zaledwie 100 zł za sztukę szczepionki. Skąd wynika taka mała cena hurtowa? Czy nie jest ona wynikiem tego, że do Polski są sprzedawane szczepionki dużo gorszej jakości, właściwie odpady poprodukcyjne?

Lekarze o szczepieniach ochronnych

cyt. „Gdzies w necie przeczytalam fajne zdanie. A mianowicie zapytano lekarza dlaczego szczepi inne dzieci a swoich nie? On odpowiedzial: jako rodzic mam luksus decydowania o swoich dzieciach, jako lekarz mam pewne zobowiazanie wzgledem zawodu.
Mowicie, ze szczepiac wybieracie mniejsze zlo, bo choroby powoduja olbrzymie zagrozenie.
A ja sie pytam, gdzie czytacie, ze choroby powoduja tak czesto powiklania i grozne? w statystykach? a kto robi te statystyki? kto dokladnie? moze padnie jakies imie, nazwisko osoby?”

Celem tego portalu jest przedstawienie wszystkim zainteresowanym pełnego obrazu wpływu szczepień przeciwko pneumokokom (łac. S. pneumoniae) i przeciwko bakteriom Hib (łac. Haemophilus influenzae typu b). Skutki wprowadzenia tych szczepień do masowego użytku odczuwane są już od lat w wielu krajach. Czytanie portalu ułatwia Spis Treści.
Wiedzę podstawową na temat bakterii kolonizujących błony śluzowe u dzieci można zaczerpnąć z publikacji w Nowej Medycynie z 2009 roku, dostępnej w Czytelni Medycznej, co przedstawia poniższy cytat:

istnieje zależność w “ekosystemie” między bakteriami bezobjawowo kolonizującymi ludzki organizm pneumokokami (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae typu b (Hib), gronkowcem (S. aureus) i innymi – o czym wspomniano również w publikacji w Nowej Medycynie w 2009 roku, dostępnej w Czytelni Medycznej, co streszcza poniższy cytat:

wzajemne oddziaływanie na siebie różnych bakterii pokazuje, że mają one pozytywne działanie utrzymujące „ekosystem” bakterii w równowadze, a eliminacja jakiejkolwiek z nich prowadzi do zaburzenia tej równowagi, zajęcia ekologicznej niszy przez inne bakterie i nieuchronnego wzrostu ryzyka na infekcje z powodu innych bakterii,

nadużywanie antybiotyków wraz z rezygnacją z karmienia piersią spowodowały wzrost zachorowań na zapalenie opon mózgowych wywołanych bakteriami Hib, co było podstawą do wprowadzenia masowych szczepień przeciwko tej bakterii,

masowe użycie szczepień przeciwko bakteriom Hib i znaczne ograniczenie nosicielstwa tych bakterii spowodały zaburzenie równowagi w “ekosystemie”, miejsce Hib zajęły pneumokoki, które obecnie powodują rosnącą liczbę infekcji np. zapaleń płuc,

w odpowiedzi na wzrost infekcji pneumokokowych wprowadzono w wielu krajach masowe szczepienia przeciwko 7 szczepom tych bakterii, ale dotychczasowe masowe użycie heptawalentnej szczepionki pneumokokowej PCV7 nie obniżyło ryzyka nosicielstwa penumokoków, ale obniżyło zapadalność na nieinwazyjne i inwazyjne choroby pneumokokowe w grupie wiekowej poniżej 2 lat. Jednocześnie nastąpił wzrost zapadalności na pneumokokowe choroby w starszych grupach wiekowych i wzrost ilości powikłań. Czytaj całość>> Fakty o pneumokokach.

masowe użycie PCV7 i PCV13 zaburzyło dalej “ekosystem” i zaniknęła naturalna funkcja pneumokoków polagająca na hamowaniu bakterii gronkowca, przez co wzrosło ryzyko chorób wywołanych tą bakterią – Czytaj całość>> Fakty o pneumokokach,

w ciągu kilku lat masowego użycia szczepionki przeciwko Hib w USA liczba zachorowań we wszystkich grupach wiekowych wywołanych bakteriami H. influenzae najpierw spadła a potem powróciła do pierwotnego poziomu, ponieważ “pojawił” się nowy bezotoczkowy typ bakterii NTHi i zwiększyła się zachorowalność w grupie wiekowej > 65 lat – Czytaj całość>> Fakty o Hib,

wpływ masowych szczepień na całokształt “ekosystemu” bakterii i negatywne skutki eliminacji kolejnych typów bakterii, które bezobjawowo kolonizują ludzkie organizmy nie jest przedmiotem naukowych badań i efekt końcowy takich działań nie jest znany. Pewne jest tylko jedno, rośnie potrzeba szczepień przeciwko gronkowcom i innym bakteriom.

Zrozumienie wszystkich powyższych wniosków wymaga wnikliwego przestudiowania materiałów zgromadzonych na podstronach tego portalu. Zachęcam do lektury, weryfikacji, własnych przemyśleń i własnych wniosków.
Zmniejszanie ryzyka zachorowania wywołanego przez Hib i pneumokoki = KARMIENIE PIERSIĄ, unikanie niepotrzebnych antybiotyków, niepalenie w ciąży co potwierdzono w wielu badaniach:

“Wnioski: Wykazano zmniejszenie ryzyka inwazyjnej infekcji H. influenzae poprzez długie utrzymywanie karmienia piersią. Redukcja ryzyka trwała również poza okresem karmienia piersią.” Protective Effect of Breastfeeding on Invasive Haemophilus influenzae Infection: A Case-Control Study in Swedish Preschool Children,INT J EPIDEMIOL 26:443 (1997)

“Wnioski: Badanie pokazało zależność między istnieniem innej choroby, uczęszczaniem do żłobka/przedszkola i brakiem karmienia piersią jako czynniki ryzyka zachorowania na chorobę pneumokokową u dzieci. Związek między ostatnio używanymi antybiotykami i infekcją spowodowaną lekoopornymi szczepami S pneumoniae podkreśla potrzebę unikania niepotrzebnych terapii antybiotykowych wśród dzieci.” Risk Factors for Invasive Pneumococcal Disease in Children: A Population-based Case-Control Study in North America, PEDIATRICS Vol. 103 No. 3 March 1999

“(…) W Szwecji przed wprowadzeniem szczepień przeciwko Hib wykazano ochronny efekt karmienia piersią na zachorowalność na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na poziomie populacji, a także zmniejszenie ryzyka inwazyjnej infekcji H. influenza o 5% na każdy dodatkowy tydzień karmienia piersią. (…)” Why the rise in Haemophilus influenzae type b infections?, The Lancet,Volume 362, Issue 9380, 2003

Fetal growth, maternal prenatal smoking, and risk of invasive meningococcal disease: a nationwide case-control study. Int. J. Epidemiol. 2004; 33: 816-820

Pereiró I., Díez-Domingo J., Segarra L. i wsp.: Risk factors for invasive disease among children in Spain. J Infect. 2004; 48: 320-329.

Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics. 1994;94:853–860.

Saarinen UM. Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitis media. Acta Paediatr Scand. 1982;71:567–57.

Mutacje pneumokoków wywołane szczepieniami.

W ten sposób powstają bardzo groźne bakterie-terminatory, oporne na wszelkie antybiotyki, leki przeciwwirusowe i inne, w tym mega dawki witaminy C. W ten sposób powstają bakterie-mutanty.

Polecamy lekturę doniesienia naukowego opisującego kolejny skutek uboczny szczepień przeciwko pneumokokom – genetyczną ewolucję bakterii pneumokoków, która powoduje, że bakterie stają się “niewidoczne” dla szczepień.

ScienceDaily – How Bacteria Behind Serious Childhood Disease Evolve to Evade Vaccines, 2012

Publikacja pierwotna – Pneumococcal genome sequencing tracks a vaccine escape variant formed through a multi-fragment recombination event, Nature Genetics, 2012 źródło

Wycofano szczepionki na pneumokoki w Portugalii, Francji (2012) i w Polsce (2012)

21.03.2012
“Portugalski Instytut Leków i Produktów Zdrowotnych Infarmed prewencyjne zawiesił w trybie pilnym użycie serii dwóch rodzajów szczepionek dla niemowląt, wykorzystywanych także w Polsce. Chodzi o preparat RotaTeq przeciwko rotawirusom i Prevenar 13 stosowany przeciwko pneumokokom.
W Portugalii wycofano ze sprzedaży dwie szczepionki – serię RotaTeq z datą ważności do 31 maja 2013 r. i Prevenar 13 z datą ważności do 31 maja 2014 r. (fot. sxc/zeathiel)
Infarmed poinformował, że powodem zawieszenia zgody na stosowanie leków jest „podejrzenie wystąpienia silnej reakcji niepożądanej” u dziecka, które otrzymało te preparaty.

RotaTeq i Prevenar wycofane ze względu na szkodliwość

Instytut wycofał ze sprzedaży serię RotaTeq z datą ważności do 31 maja 2013 r. i Prevenar 13 z datą ważności do 31 maja 2014 r.
Decyzja ta zapadła po informacji o tym, że w żłobku w miejscowości Loures zmarło 6-miesięczne niemowlę, któremu niedawno podano szczepionki na rotawirusy i pneumokoki.
Lekarze wyjaśniają okoliczności śmierci dziecka i na razie nie rozstrzygają, czy to podane preparaty przyczyniły się do zgonu. Zapewniają, że to jedyny taki przypadek w Portugalii, jednak na wszelki wypadek zdecydowano o wycofaniu podanych dziecku serii leków ze sprzedaży.”
http://tvp.info/informacje/swiat/portugalia-wycofuje-dwie-szczepionki-dla-dzieci/6815593

Ostatnie doniesienia z USA i UK pokazują, że obecnie już 1 dziecko na 80/100 cierpi na autyzm, a wśród chłopców 1 na 40. Nie ma dziś wątpliwości, że etiologia autyzmu oraz wielu innych chorób neurorozwojowych ma głównie podłoże środowiskowe i jatrogenne, choć naturalnie establiszment szczepionkowy i medyczny nadal temu zaprzecza, bo musiałby wziąć odpowiedzialność za okaleczenie i zabicie szczepionkami milionów dzieci. (Warto się zapoznać w tymi dokumentami:

http://childhealthsafety.wordpress.com/;

http://www.ecomed.org.uk/wp-content/uploads/2011/09/3-tomljenovic.pdf

Wywołuje to coraz większe wzburzenie wśród rodziców na całym świecie, którzy coraz częściej odmawiają szczepienia swych dzieci. Równocześnie amerykańska koteria psychiatrów (American Psychiatric Association) dostała rozkaz, żeby coś zrobić z epidemią autyzmu. Członkowie tej koterii postanowili więc radykalnie zmienić kryteria diagnostyczne autyzmu i usunąć z tej kategorii wszystkie lżejsze przypadki, zespół Aspergera, autyzm nietypowy etc. Dotychczasowe kryteria autyzmu obejmowały spektrum zaburzeń autystycznych. Te nowe kryteria mają być opublikowane w nowym manualu diagnostycznym, zwanym DSM-V i staną się biblią diagnostyczną.

Spowoduje to, że wg. nowych kryteriów diagnostycznych liczba dzieci autystycznych spadnie co najmniej o połowę. Pozostałe dzieci nadal będą miały zaburzenia ze spektrum autyzmu, ale włoży się je do innej szufladki, więc nie będzie im przysługiwała specjalna terapia ani edukacja. I o to chodzi w tych manipulacjach, o radykalne zmniejszenie dostępu dzieci do terapii, refundowanej częściowo przez ubezpieczenia medyczne.

Równocześnie UE wchodzi we współpracę z kartelami farmaceutycznymi, żeby za publiczne pieniądze wyprodukować „leki” rzekomo do leczenia autyzmu. Nie ma mowy o rzetelnym zbadaniu etiologii i biologii autyzmu, bez czego każde leczenie farmakologiczne będzie tylko groźnym eksperymentem medycznym na chorych dzieciach, który najprawdopodobniej zakończy się dla nich jeszcze bardziej tragicznie. Wśród firm farmaceutycznych, które mają produkować preparaty do leczenia autyzmu znajdują się główni producenci szczepionek oraz producent thimerosalu (związku rtęci dodawanego do szczepionek). A więc te same koncerny, których toksyczne szczepionki okaleczyły neurologicznie miliony dzieci będą teraz produkować chemikalia, żeby „leczyć” kalectwo wynikłe ze stosowani tych szczepionek. Ci sami ludzie agresywnie zaprzeczają, że ok. 20% przypadków autyzmu daje się naprawdę wyleczyć dietą odtruwającą, witaminami, chelatacją oraz terapiami behawioralnymi, co jest potwierdzone przez wielu lekarzy i rodziców. Wygląda więc, że mamy tu do czynienia z celowym okaleczaniem dzieci, żeby generować chronicznie chorych, którzy przez całe życie będą potem zmuszani do brania innych toksycznych medykamentów dla zysków karteli farmaceutycznych. Zabierze się chorym dzieciom dostęp do bezpiecznych terapii behawioralnych, lecz będzie przymuszać do brania niebezpiecznych psychotropów. Dotychczasowe doświadczenia z takimi lekami pokazują, że wywołują one u dzieci groźne reakcje (m.in. samobójstwa, ataki agresji) i jeszcze bardziej uszkadzają ich mózgi.

(http://gaia-health.com/gaia-blog/2012-03-23/new-autism-research-program-big-pharma-profit-center-with-taxpayers-help/)

Kilka dni temu w Rzeczpospolitej ukazał się artykuł, w którym podano, że MZ zdjęło z Sanepidu obowiązek monitorowania powikłań poszczepiennych, co znaczy, że w kwestii szczepień mamy już pełną wolną amerykankę (czyli wszystkie chwyty dozwolone).

Ten wpis został opublikowany w kategorii Media i manipulacja, Szczepionki i szczepienia i oznaczony tagami pneumokoki, pneumokoki szczepionka refundacja, prevenar, szczepionka na pneumokoki. Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Ignoranci i uczniowie czarnoksiężnika, a nie naukowcy!

==============================================================================================================================================================

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Prevenar 13 szczepionka na pneumokoki trucizna kolejna
szczepienie na gruźlicę
Mamo-szczepienie na raka szyjki macicy, Medycyna naturalna , zdrowie
codzienność, Szczepionka na uległość, Szczepionka na uległość / 13 marzec 2008
P program szczepien na 2006
Szczepionka na świńską grypę powiązana ze śmiertelną chorobą nerwów
199911 szczepionka na alzheim
Prof Majewska Szczepienia na grypę mogą zwiększać ryzyko zachorowania na covid 19
Polacy będą szczepieni na siłę podejrzanymi szczepionkami
Szczepienia na grypę zabijają seniorów 2
P program szczepien na 2006
Ubezpłodnienie dzięki szczepionce na H1N1 eldib wordpress com 2009 09 26 immuno sterilization in hum
Od stycznia obowiązywać będzie chemiczna kastracja dziewcząt – szczepienia na HPV idą w ruch!
Związek szczepionki na ospę ze wzrostem zachorowań na półpasiec
Dania uchwaliła drakońską ustawę zezwalającą na zmuszanie obywateli do przyjmowania szczepień na kor
Bill Gates można zredukować liczbę ludności na świecie dzięki… szczepionkom
Przy kamienowaniu Szczepana, prezentacje, WSZYSTKIE PREZENTACJE, OAZA, Prezentacje cd, Prezentacje,
Inspiracje do wlasnych pytan na temat szczepien 2010
Wymagania na egzamin z pedeutologii, Uniwersytet Łódzki pedagogika STUDIA II stopnia, Pedeutologia D

więcej podobnych podstron