OCENA BÓLU	PKT	Przed leczeniem	Po leczeniu
Intensywność bólu	Bez bólu Łagodny Silny Bardzo silny Nie do wytrzymania	0 1 2 3 4
Częstotliwość występowania bólu	Nie występuje Okresowo Często Bardzo często Ból ciągły	0 1 2 3 4
Stosowanie leków przeciwbólowych	Bez środków Doraźnie Ciągle małe dawki Ciągle duże dawki Ciągle b. duże dawki	0 1 2 3 4
Ograniczenie aktywności ruchowej	Żadne Częściowe Uniemożliwiające pracę Wymagające częściowej pomocy Wymagające całkowitej pomocy	0 1 2 3 4
SUMA PUNKTÓW

Tabela. Zmodyfikowany kwestionariusz wskaźników bólu wg Laitinena.