pieczątka pracodawcy

Protokół Nr

0

0

1

/

2

0

1

2

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:

Zdankiewicz Feliks

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

Wielbark 12-160 ul. Robotnicza 10

adres siedziby pracodawcy

5 9 2 1 7 4 7 1 0 9 NIP ^1)

REGON ^1)

7 1 0 6 2 4 1 9 0 4 1 PESEL

BRK 459971

numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

Kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)

Kowal Karol

Kierownik budowy

imię i nazwisko

funkcja

2)

Tom Mariusz

Specjalista ds. BHP i P. POŻ

imię i nazwisko

funkcja

dokonał w dniach od

06.05.2012

do

12.05.2012

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

05.05.2012

o godz.

10.00

uległ(a)

Pan(i)

Dołek Kamil

imię ojca

Jan

urodzony(a)

11.05.1963

w

Wielbarku

dnia

miejscowość

zamieszkały(a)

12-160

Piwnice Wielkie

Wiejska

10

kod pocztowy

miejscowość

ulica

numer domu

numer lokalu

6 3 0 5 1 1 1 4 0 7 9 PESEL

5 9 2 1 8 9 4 1 0 9 NIP ^1)

AGT475911 numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w

Wielbark

na stanowisku

Blacharz-dekarz

7 1 2 1

komórka organizacyjna

nazwa stanowiska

kod zawodu ^3)

3. Wypadek zgłosił(a)

Kowal Karol

w dniu

06.05.2012

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: ^4)

Podczas wykonywania prac na wysokości gdzie nakładał(Dołek Kamil) kolejny arkusz blachy poszkodowany stał sam na skraju kończącej się poprzedniej blachy w pewnym momencie poczuł że jestem jedną nogą na zewnątrz stracił równowagę puścił arkusz blachy który właśnie układali i zaczął spadać w trakcie upadku odepchnął się od belki konstrukcji hali aby w nią nie uderzyć i spadł na ziemię stracił przytomność. Wezwano pogotowie i kierownika budowy.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ^4)

-nieużywanie przez pracownika środków ochrony indywidualnej, -nieprawidłowe zachowanie się pracownika spowodowane lekceważeniem zagrożenia,

-nieodpowiednie przejścia – nierówna powierzchnia dachu, po której odbywał się transport arkuszy balchy,

-brak bezpośredniego nadzoru nad pracownikami.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): ^4), 5)

Brak nadzoru z strony pracodawcy

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): ^4)

Tak brak odzieży ochronnej dostarczonej przez kierownika takiej jak: szelki ochronne remontowanej firmy, liny i amortyzatory oraz środki ochrony głowy-hełm ochronny

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): ^4)

Brak

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)

W szpitalu stwierdzono u pracownika złamanie kości udowej lewej nogi, złamanie pięty prawej i lewej stopy oraz uszkodzenie kręgosłupa- przesunięcie 2 kręgów w części krzyżowej

7. Stwierdza się, że wypadek:

JEST

^6)

NIE JEST

^6)

wypadkiem przy pracy ^6) traktowany na równi z wypadkiem przy pracy ^6) co uzasadnia się następująco: ^4)

-związek z pracą,

-nagły,

-był wywołany siłą zewnętrzną,

-uraz

8. Rodzaj wypadku:^6)

indywidualny

zbiorowy

śmiertelny

ciężki

powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: ^4)

-ścisły nadzór nad pracownikami na wysokości,

-pilnować aby pracownicy mieli założone środki indywidualnej ochrony,

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1)

Pająk Adam

2)

Cały Zygmunt

czytelny podpis

czytelny podpis

11. Protokół sporządzono dnia:

12.05.2012

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Brak

13. Poszkodowanego/członka rodziny ^6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Dołek Kamil

12.05.2012

Dołek Kamil

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

dnia

podpis

14. Protokół zatwierdzono dnia:

12.05.2012

Zdankiewicz Feliks

data

podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:

Dołek Kamil

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia/przesłania protokołu: ^6)

12.05.2012

podpis/nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

-badanie lekarskie poszkodowanego,

-oględziny miejsca wypadku,

-protokół wyjaśnienia poszkodowanego,

-protokół wyjaśnienia świadków,

-atesty sprzętu,

-badania wysokościowe,

- szkic, opis miejsca wypadku,

POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w ........................................................................................................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy. Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego. Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności. Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. Niepotrzebne skreślić.

10