Wzór nr 9 – oświadczenie pokrzywdzonego o działaniu w charakterze oskarżyciela posiłkowego ubocznego
………….., dn. ………………………...
(miejscowość, data)
………………………………….
………………………………….
(dane pokrzywdzonego)
Sygnatura akt: …………….
Do
Sądu ……………………. …………………………….
(dane sądu, przed którym toczy się sprawa)
OŚWIADCZENIE
pokrzywdzonego
Na mocy art. 54 § 1 k.p.k. oświadczam, że w niniejszej sprawie przeciwko ……………………….. (imię i nazwisko oskarżonego) będę działać w charakterze oskarżyciela posiłkowego.
………………………….……….. (podpis pokrzywdzonego)