WNIOSEK

.............................................................. ...............................................................

(miejscowość, data)

..............................................................

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

..............................................................

.............................................................. ................................................................

(adres właściciela) (nazwa organu rejestrującego)

.............................................................. ................................................................

(nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**) (miejscowość)

Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu .........................................................

– wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ....................................................................................

2. marka, typ, model ........................................................................................................

3. rok produkcji ...............................................................................................................

4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) .................................................

5. numer silnika**** ......................................................................................................

6. dotychczasowy numer rejestracyjny ............................................................................

7. numer karty pojazdu ....................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................................

5. ...............................................................................................................................................

6. ...............................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu: ...........................*****

.................................................................

(podpis właściciela)

______________

* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.

*** Niepotrzebne skreślić.

**** Nie wypełnia się rubryki przeznaczonej do wpisywania numeru silnika pojazdu – zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 31 marca 2006 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz.U. nr 65, poz. 461).

***** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.