........... ...........
Nr rejestracyjny (Miejscowość, data)
...........
...........
(Dane właściciela)
........... ...........
........... ...........
(Adres właściciela) (Nazwa organu rejestrującego)
........... ...........
(Pesel/REGON) (Miejscowość)

WNIOSEK

O REJESTRACJĘ*/WYREJESTROWANIE* POJAZDU

Wnoszę o rejestrację*/wyrejestrowanie* następującego pojazdu:
1. marka, model: ...........
2. rodzaj pojazdu: ...........
3. rok produkcji: ...........
4. pojemność silnika: ...........
5. numer VIN (nr nadwozia/podwozia): ...........
6. numer karty pojazdu: ...........
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. dowód własności: umowa kupna*/umowa darowizny*/umowa zamiany*/ faktura VAT*/
rachunek*/...........
2. dowód rejestracyjny*
3. kartę pojazdu*
4. polisę OC*
5. ...........
6. ...........
7. ...........
8. ...........
Opłata skarbowa skasowana w wysokości: Kwituję odbiór oryginałów dokumentów.
........... ...........
(Data i podpis) (Podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
...........
(Podpis wnioskodawcy)
*Niepotrzebne skreślić.
Miejsce na znaki skarbowe.