ENDOMETRIOZA
Jest to obecność i rozwój fragmentów, endometrium poza jamą trzonu macicy. Ektopowy rozrost błony śluzowej macicy charakteryzuje się aktywnością komórkową i progresją w postaci tworzenia się zrostów lub zaburzeń prawidłowych procesów izjologicznych.
Historia endometriozy
Nazwę tą wprowadził w 1927 roku Sampson
Polska nazwa to gruczolistość, która jednak nie upowszechniła się.
Częstość występowania endometriozy 1 -15% kobiet
90% endometriozy występuje w wieku rozrodczym
10% przypada na okresie menopauzy
Etiopatogeneza
Endometrioza jest chorobą niecałkowicie poznaną. Z wielu teorii tworzenia się ektopowych ogniskendometrium rozważa się trzy.
Teoria Mayera (1919)
Teoria Sampsona (1921)
Teoria immunologiczna
ENDOMETRIOZA
Teoria Mayera (1919)
Do powstania ognisk endometriozy dochodzi w wyniku metaplazji pozostałych komórek z życia płodowego.Są to niezróżnicowane komórki pochodzenia nabłonkowego z pierwotnej jamy ciała wyściełajace otrzewną.
ENDOMETRIOZA
Teoria Sampsona (1921)
Endometrioza jest wynikiem refluksu krwi miesiączkowej tzn. wstecznego wypływu krwi przez jajowody do jamy otrzewnej u pacjentek z utrudnieniem odpływu krwi miesiączkowej np.zwężenie, zarośnięcie kanału szyjki macicy.
ENDOMETRIOZA
Teoria immunologiczna
Defekt immunologiczny na poziomie komórkowym (limfocyty T) i humoralnym (limfocyty B).
Upośledzenie cytotoksyczności limfocytów NK pozwala na implantację i rozwój komórek endometrium, które dostały się do jamy otrzewnowej np. z krwią miesiączkową po cięciu cesarskim, wyłuszczeniu mięśniaków.
U 80% pacjentek z endometriozą krążą w surowicy przeciwciała w klasach IgA, IgG, IgM skierowane przeciwko komórkom endometrium.
Czynniki ryzyka, zagrożenia endometriozą
Wcześniejsze wystąpienie pierwszej miesiączki
Krótszy cykl miesiączkowy
Dłuższe menstruacje
Bolesne menstruacje
Zaburzenia w odpływie krwi miesiączkowej
Pokrewieństwo I i II stopnia
Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej (IUD)
Współistnienie endometriozy z innymi chorobami
1. Niepłodność
2. Mięśniaki, zespół PCO, torbiel dermoidalna
3. Autoimmunizacyjne jak reumatoidalne zapalenie
stawów, lupus erytomatodes, choroba Reynauda
4. Nowotwory od 1 do 15%.
Jajnik (rak endometrioidalny,mezonefroidalny,
guz mezodermalny mieszany)
Macica (sarcoma podścieliskowy współistniejący
ze stromatosis).
Dowodem przemiany złośliwej endometriozy jest znalezienie w jednym preparacie histopatologicznym obok siebie ogniska endometriozy i raka.
Diagnostyka endometriozy
- wywiad,
- badanie ginekologiczne(zgrubienie,bolesność,torbiel)
- ultrasonografia (obraz dla torbieli czekoladowej, przepływy jajnikowe)
- CA-125 w surowicy (wzrasta również przy raku jajnika, zakażeniu)
- badanie histopatologiczne
Endometriozie może towarzyszyć
- mlekotok i podwyższony poziom prolaktyny,
- niższe stężenie progesteronu,
- niższa ciepłota podstawowa,
- niepełne przekształcenie sekrecyjne endometrium,
- LUFS w laparoskopii
Endometrioza objawowa
uogólniony ból w miednicy
bolesne miesiączki
dyspareunia
uczucie dyskomfortu w podbrzuszu
trudności w oddawaniu stolca
promieniowanie bólu do pleców lub kończyn dolnych
plamienia międzymiesiączkowe
40% niepłodnych kobiet podczas laparoskopii ma wykrywaną endometriozę bezobjawową
Endometrioza wewnątrzmaciczna
adenomyosis , adenomyoma
charakteryzuje się występowaniem plamień przed i po miesiączce oraz silnymi dolegliwościami bólowymi w początkowym okresie krwawienia.
Rozpoznanie endometriozy
Laparoskopia,laparotomia - badanie histopatologiczne
- punkty czerwono-brązowe,sine guzki
- przezroczyste pęcherzyki,białe zgrubienia otrzewnej*
- torbiele czekoladowe
* W moim materiale kilkunastu takich przypadków nie uzyskano histopatologicznie endometriozy.
Rozpoznanie torbieli endometrialnych jest zawsze oparte na badaniu histopatologicznym.
Lokalizacja endometriozy
- powierzchnia jajnika
- torbiel czekoladowa jajnika
- otrzewna zagłębienia odbytniczo-macicznego
- więzadła odbytniczo-maciczne
- ściana pęcherza moczowego
- dołki jajnikowe
- w jajowodzie obraz salpingitis nodosa
- przednia blaszka więzadła szerokiego
- otrzewnej ściennej
- wyrostek robaczkowy
- na powierzchni wątroby (2 razy)
- kopuła przepony
- tarcza części pochwowej szyjki macicy
- blizna po cięciu cesarskim
- blizna po nacięciu krocza
Klasyfikacje endometriozy: Stopnie zaawansowania wg Acosty, wg Semma -Europejskiego Towarzystwa Endoskopii(EEC), wg Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (AFS)
Leczenie chirurgiczne endometriozy
Laparoskopia może rozpocząć, a czasem jednocześnie zakończyć leczenie.
Techniki laparoskopowe:
- Wycięcie zmiany na ostro nożyczkami, elektrodą monopolarną lub laserem NdYAG.
- Głęboka koagulację guzków bez ryzyka krwawienia elektrodą bipolarną.
- Precyzyjna i bezkrwawa waporyzacja laserem CO˛ ognisk na pęcherzu
moczowym, jelitach z minimalnym ryzykiem uszkodzenia tkanek.
- Koagulacja laserem NdYAG, KTP, argonowym, holmowym.
- Nóż harmoniczny (ultradźwiękowy) koaguluje i przecina zrosty, tkanki bez dymu.
Hormonoterapia endometriozy
Doustne środki antykoncepcyjne 3-6 miesięcy
Gestageny 10-20 mg dziennie 6 miesięcy
(linesterolu, dydrogesteronu, medroksyprogesteronu, norethisteron)
Danazol (17 alfa ethinyl testosteron) 200-800 mg dziennie przez 6-9 miesięcy
Gestrinon-mechanizm działania podobny do danazolu
Analogi gonadoliberyny,Agoniści GnRH 1 ampułka na miesiąc przez pół roku
(Decapeptyl-depot,Suprefact)
Hormonoterapię ogranicza możliwość wystąpienia niepożądanych działań związanych z długim stosowaniem leku.
Leczenie skojarzone endometriozy
Połączenie leczenia operacyjnego z następowym leczeniem hormonalnym ma celu całkowitą likwidacjię ognisk endometriozy lub torbieli i stwarza szansę na długotrwałe wyleczenie endometriozy.
RELAPAROSKOPIA -ocena skuteczności leczenia endometriozy
ENDOMETRIOZA
Wyniki leczenia chirurgicznego
Laparoskopia laserowa daje u 92-100% pacjentek zniesienie dolegliwości bólowych, natomiast usunięcie drogą laparotomii u 50-82% Damario Liczba powikłań po laparoskopii jest podobna do laparotomii. Obecnie laparotomia bywa konieczna u pacjentek z ciężką endometriozą lub masywnymi zrostami.
Wyniki leczenia hormonalnego
Leczenie farmakologiczne lekkich i średnich postaci endometriozy jest skuteczne, zmniejsza torbiele endometrialne. Nie ma możliwości zupełnego wyleczenia endometriozy u kobiety w okresie prokreacyjnym. Skutecznym sposobem leczenia endometriozy jest donoszenie ciąży o ile pacjentka w nią zajdzie. Po porodzie i okresie laktacji może dojść do całkowitego zaniku ognisk endometriozy.
Wyniki leczenia skojarzonego
Wyniki ostatnich badań sugerują,że podawanie analogów GnRH po laparoskopowym usunięciu
ognisk endometriozy może opóźnić nawrót objawów Hornstein, Regidor.
ENDOMETRIOZA
Następstwa
- niepłodność
- poronienia
- nawracające zapalenia przydatków
Nawroty
- endometriozy od 2 do 47% pacjentek
- nawroty bólowe u 19% pacjentek
1
Strona z 5