. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nazwisko

(miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imię

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nr stały / Dział

Dyrekcja Oddziału PGG S.A.

KWK/Zakład ________________

Ruch ______________________

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego

Na podstawie art. 182

3

Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze

dwóch tygodni.

Jednorazowo* w okresie od dnia …………………………….. do dnia ………………………………….

lub w dwóch częściach*

I część: w okresie od dnia ………………………….. do dnia ……………………………..

II część: w okresie od dnia ………………………….do dnia ………………………………

w celu sprawowania opieki osobistej nad moim dzieckiem ………………………………………………

urodzonym ……………………………………….


Jednocześnie oświadczam:

1. zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został wcześniej pobrany z innego tytułu*
2. pobrałem zasiłek macierzyński z tytułu urlopu ojcowskiego na ww dziecko w okresie*

od dnia ……………………do dnia …………………z tytułu zatrudnienia w ………………………………...

…………………………………

(podpis pracownika)

Załącznik :
- kopia aktu urodzenia dziecka

*Niepotrzebne skreślić