Zgłoszenie zarejestrowano pod numerem ........................................

(wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej)

STAROSTA KAMIEŃSKI

Pieczęć wpływu

Starostwo Powiatowe
ul. Wolińska 7B
72-400 Kamień Pomorski

ZGŁOSZENIE

budowy*, robót: budowlanych* rozbiórkowych*

nie wymagających pozwolenia na budowę

/* - niepotrzebne skreślić

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

(wymienić jednostkę lub osobę / osoby / zgłaszającą (e) roboty budowlane z podaniem adresu)

na podstawie przepisów art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz 1118 z późn. zm.)

zgłaszam zamiar przystąpienia do wykonania na nieruchomości stanowiącej własność

:

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

(wymienić właściciela z podaniem adresu)

położonej w ……………………………………… przy ul. ………………………………………………………

pod nr ……………………………………… na działce nr …………………………………………………………

robót polegających na :

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Termin przystąpienia do robót :

……………………………………………………………………………

(dzień – miesiąc – rok - nie wcześniej niż 30

dn

i od dnia złożenia zgłoszenia)

Przedkładam następujące załączniki:

1. Oświadczenie o posiadanym prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2. ………………………………………………………………………………………...................
3. ………………………………………………………………………………………...................
4. …………………………………………………………………………………………...............

………………………… ………………

…………

………………………

(miejscowość, data)

(podpis zgłaszającego)