…………………………….

(miejscowo

ść, data)

...........................................

(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania, piecz

ęć nagłówkowa)

Komornik
S

ądu Rejonowego

w…….
Rewir nr....................
/Komornik Skarbowy
Urz

ąd Skarbowy

w

Zawiadomienie komornika

Zgodnie z tre

ścią art. 884 § 3 Kodeksu postępowania cywilnego, Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 z późn. zm. (art. 75

§ 3 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ,t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954 z późn. zm.)

zawiadamiam, i

ż pracownik:

Nazwisko i imi

ę: …………………………………………………….

Imi

ę ojca/matki: …………………………………………………….

Data urodzenia: …………………………………………………….

Miejsce zamieszkania: …………………………………………………….

jest zatrudniony w …………………………………………………………………………….

(okre

ślenie nowego pracodawcy)

od dnia ……………………………………………………………

Przedmiotowe zawiadomienie jest nast

ępstwem doręczenia przez pracownika świadectwa pracy wraz ze wzmianką o

zaj

ęciu należności.

…………………………….

(piecz

ęć i podpis pracodawcy lub osoby

reprezentuj

ącej pracodawcę albo osoby

upowa

żnionej do składania oświadczeń w

imieniu pracodawcy)

Do wiadomo

ści:

– poprzedniego pracodawcy