& ......................................
Miejscowość i data
& ......................................
Imię i Nazwisko
& ......................................
Ulica
& .....................................
Miasto
Dostawca Usług o Podwyższonej opłacie za SMS.
Działając na podstawie art.4,ust 1,pkt 2 Ustawy o Świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną,
niniejszym odwołuję wszelkie wyrażone uprzednio w sposób bezpośredni, lub uzyskane w sposób
dorozumiany, zgody na przesyłanie przez Dostawcę Usług o Podwyższonej opłacie jak i jego
Zleceniodawców, jakichkolwiek niezamówionych krótkich wiadomości tekstowych SMS na niżej
wymieniony numer telefonu, którego jestem właścicielem:
1)............................................................
numer telefonu
Niniejsze oświadczenie jest jednoznaczne z zakazem przesyłania przez Dostawcę Usług o
podwyższonej Opłacie jak i jego Zleceniodawców, jakichkolwiek niezamówionych krótkich
wiadomości tekstowych SMS na wyżej wymieniony numer telefonu.
Z poważaniem,