Arkusz zgłoszeniowy Lekarza/ Lekarza Dentysty* Sta\
ysty
na terenie Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie
Dane Personalne
Nazwisko
Imiona
Ulica i nr domu/ mieszkania:
Adres
Kod pocztowy:
zameldowania
Miasto:
Ulica i nr domu/ mieszkania:
Adres do
Kod pocztowy:
korespondencji
Miasto:
Komórkowego:
Numer
Stacjonarnego:
telefonu
Adres e-mail
Studia medyczne
Nazwa uczelni
Wydział
Data ukończenia studiów
Zaświadczenie z dziekanatu o Data wydania zaświadczenia:
ukończeniu studiów Średnia ocen:
Nr dyplomu:
Dyplom uczelni
Data wydania dyplomu:
Języki obce
Nazwa języka Stopień znajomości
(1  słaba; 2  średnia; 3  dobra; 4  biegła)
1.
2.
3.
Sta\
podyplomowy  cz. I (przed rozpoczęciem sta\
u)
Preferowane miejsce sta\
owe
1.
z listy uprawnionych (wg
2.
preferowanej kolejności)
3.
Sta\
podyplomowy  cz. II (po ukończeniu sta\
u)
Miejsce odbycia sta\
u
Data rozpoczęcia sta\
u
Data ukończenia sta\
u
Oświadczam, i\
powy\
sze dane są zgodne ze stanem faktycznym.
& ....................... & .......................
Podpis Data
* niepotrzebne skreślić