.....................................................................
imię i nazwisko

......................................................................

adres

WYKAZ PRAC GEODEZYJNYCH I KARTOGRAFICZNYCH
WYKONYWANYCH W RAMACH PRAKTYKI ZAWODOWEJ

Lp.

Nazwa jednostki wykonawczej

(Firma)

Okres wykonywania pracy

przez osobę zainteresowanego

Rodzaj

prac

Nazwa

i położenie obiektu

Wielkość obiektu

(liczba działek,

ha, km)

Wymienić czynności, które osoba zainteresowana

wykonywał osobiście w ramach prac

realizowanych na obiekcie

(ewentualnie w %)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

Niniejszy wykaz prac wykonanych przeze mnie w ramach
praktyki zawodowej, przedstawiam świadoma/y
odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń.

.......................................................................................... ..........................................................................................
miejscowość i data

podpis osoby zainteresowanej