Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 70 (3), 179-184, 2005
Septyczne obluzowania protez stawów biodrowego i kolanowego
Grzegorz Szczęsny1,2, Ireneusz Babiak1, Michał Kowalewski1, Andrzej Górecki1
1
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Akademia Medyczna w Warszawie
2
Zakład Chirurgii Transplantacyjnej, Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk w Warszawie
Streszczenie
Obluzowania protez stawów są najpowa\
niejszymi z póz
nych powikłań operacji alloplastyki stawów. W piśmiennictwie światowym zaka\
enia
obarczane są odpowiedzialnością za obluzowanie protez u 2-15% chorych. W większości przypadków rozpoznawane są obluzowania
aseptyczne, co wynika być mo\
e z braku izolowania z lo\
y wszczepu bakterii standardowymi technikami bakteriologicznymi. Jednak
postulowana przez wielu autorów niedoskonałość technik bakteriologicznych, zarówno na etapie samego pobierania, przechowywania jak
i obróbki mo\
e być przyczyną znacznego zani\
ania odsetka powikłań infekcyjnych wśród tzw. obluzowań aseptycznych. Badania
histopatologiczne bioptatów tkankowych pobranych z miejsc obluzowanych wszczepów i badania genetyczne z u\
yciem technik PCR
(Polimerase Chain Reaction) wykazują, \
e obecność czynnika bakteryjnego mo\
na wykazać w ponad 70% przypadków realloplastyk. Dane
te sugerują znaczącą rolę drobnoustrojów w patogenezie obluzowania protez stawów, choć znaczna czułość tych metod, zwłaszcza technik
PCR (Polimerase Chain Reaction), mo\
e prowadzić do wielu fałszywie dodatnich wyników. Poza tym samo stwierdzenie obecność bakterii
lub jej fragmentów subkomórkowych nie jest jednoznaczne z obecnością procesu infekcyjnego. Mo\
e być znaleziskiem przypadkowym,
niezwiązanym bezpośrednio z procesem obluzowania wszczepu kostnego. Praca stanowi dyskusję nad rolą czynników infekcyjnych w
procesie obluzowania protez stawów w chirurgii ortopedycznej oraz współczesnych metod diagnostyki mikrobiologicznej z uwzględnieniem
ich zalet, wad i ograniczeń, jakie ze sobą niosą.
Słowa kluczowe: alloplastyka, implant kostny, obluzowanie Septyczne, realloplastyka, bakteriologia, PCR
Septic loosing of hip and knee prosthesis
Summary
Loosening of an artificial joint is a common complication in orthopedic surgery. It is estimated that bacteriological implant contamination
is responsible for its loosening in 2-5 percent of cases, and in most cases aseptic loosening takes place. Despite low percentage of positive
microbiological studies, histopathological examinations and modern laboratory techniques, including PCR (Polimerase Chain Reaction) allow
to diagnose the bacterial contamination of the loosed implant to ca 70 percent. Those observations point out to the high coincidence of
bacterial contamination with implant loosening strongly suggesting its influence on activation of the inflammatory process destabilizing an
implant. But the question, why in those cases bacterial contamination does not lead to clinically obvious suppuration, remains unknown. The
possibility to activate the immune system by the subcellular elements of the bacterial cells leading to persistent inflammation with granulation
tissue formation is likely. Presented paper discusses the process of orthopedic prosthesis loosening, the role of bacterial contamination in
it, and the newest techniques for their examination.
Key words: joint alloplasty, implant, septic implant loosening, realloplasty, bacteriology, polymerase chain reaction
Obluzowanie protezy związane jest z osteolizą tkanki kostnej do okolicznych tkanek [10, 11], jak i toksyczne działanie
znajdującej się w bezpośredniej bliskości wszczepu poprzez związków chemicznych uwalnianych z cementu kostnego [12].
aktywację osteoklastów, które silnie zakwaszając środowisko i Stwierdzana niejednokrotnie w posiewach obecność bakterii zdaje
uwalniając enzymy proteolityczne rozpuszczają substancje się przemawiać za zakaz
ną etiologią procesu obluzowania, choć
mineralne i trawią macierz zewnątrzkomórkową tkanki kostnej [1- przedstawiana w literaturze relatywnie niewielka, kilku-,
3]. Za aktywację osteoklastów odpowiedzialne są cytokiny [4, 5], kilkunastoprocentowa częstość uzyskiwanych pozytywnych
posiewów zdaje się przemawiać za kazuistyczną a nie typową
substancje molekularne odpowiedzialne za komunikowanie się
rolą zaka\
enia w etiologii tzw. aseptycznego obluzowania protez
komórek na poziomie tkankowym (hormony tkankowe). Są one
[13, 14].
syntetyzowane i uwalniane przez wiele populacji komórkowych w
Wystąpienie septycznego obluzowania wszczepu niesie
odpowiedzi na zadziałanie czynnika uszkadzającego, w tym
powa\
ne konsekwencje zarówno co do przebiegu leczenia
zaka\
eniu bakteryjnym. Znamienną rolę odgrywają w tym
(intensywna antybiotykoterapia, częsta konieczność usunięcia lub
procesie IL-1 i TNF-a (Interleukina -1, Czynnik Martwicy
wymiany wszczepu), jak i zagro\
eń ogólnoustrojowych, jakie ono
Nowotworów-1 a - Tumor Necrosis Factor-a) uwalniane wskutek
powoduje. Niejednokrotnie przy masywnym ropieniu, przy braku
działania lipopolisacharydów bakteryjnych (LPS -
mo\
liwości skutecznego kontrolowania farmakologicznego
lipopolysaccharides) [6, 7].
jedynym postępowaniem umo\
liwiającym opanowanie procesu
Za aktywację procesów obluzowania protezy odpowiedzialne
bakteryjnego jest usunięcie protezy, a w szczególnych
mogą być zarówno czynniki mechaniczne, wynikające z
przypadkach nawet amputacja kończyny. Du\
e znaczenie ma
niewspółmiernego do wartości fizjologicznych obcią\
enia w
zwiększenie kosztów leczenia wymagające rozszerzenia
miejscu połączenia materiałów o ró\
nych właściwościach
diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej, długotrwałej
mechanicznych, np. wszczep - cement kostny - kość [8, 9],
antybiotykoterapii i niejednokrotnie konieczności
oddziaływań cząstek metalu czy polietylenu przenikających
przeprowadzenia wielu kolejnych zabiegów operacyjnych [15].
G. Szczęsny i wsp.
180
Z publikowanych danych wynika, \
e zaka\
enia bakteryjne istotne z
ródło powikłań zakaz
nych po zabiegach operacyj-
są odpowiedzialne za 2-15% wykonywanych operacji rewi- nych [27]. Jednak podstawowe znaczenie dla samego zanie-
zyjnych stawu biodrowego, w opinii wielu autorów ich częs- czyszczenia rany operacyjnej z powietrza ma liczba i prze-
tość nie powinna przekraczać 2-3% wszystkich wykonanych mieszczanie się osób obecnych na sali operacyjnej oraz
pierwotnie zabiegów, a według danych części ośrodków otwieranie drzwi w trakcie wykonywania zabiegu operacyj-
wręcz 1% [16-18]. Częstość pozytywnych posiewów uzyski- nego, jak równie\
czas trwania zabiegu [28].
wanych z materiału pobranego w trakcie realloplastyk sięga Wykazano równie\
, ze z
ródłem zaka\
enia mo\
e być
nawet 40% [51]. W materiale z Kliniki Ortopedycznej Aka- przeszczep kości u\
ywany do rekonstrukcji kostnej, zarówno
demii Medycznej w Warszawie operacje rewizyjne z powodu auto-jak i allogeniczny. Pomimo zachowania zasad przygo-
zaka\
enia wykonywane są u około 2,5% chorych po implan- towania przeszczepów, ich sterylizacji i składowania, uzys-
tacji lub reimplantacji protezy stawu biodrowego, przy czym kuje się dodatnie wyniki posiewów z 10% przeszczepów
liczba ta obejmuje zarówno zaka\
enia wczesne (do 3 miesięcy autogenicznych [29] i a\
z 35% przeszczepów mro\
onych,
po zabiegu alloplastyki), jak i póz
ne u chorych, u których pobranych ze zwłok [30, 31]. Innym z
ródłem zaka\
eń są
endoprotezę wszczepiono przed wieloma laty [19]. Odsetek iniekcje i infuzje do\
ylne leków, płynów krwiozastępczych
wczesnych zaka\
eń wikłających pierwotne zabiegi alloplas- i preparatów krwiopochodnych [32, 33]. Poza zagro\
eniem ze
tyki stawu biodrowego wynosi obecnie w naszej Klinice 0,4- strony egzogennych z
ródeł zaka\
eń na uwagę zasługuje
0,58%, natomiast dodatnie posiewy z tkanek pobranych mo\
liwość uaktywniania się endogennych ognisk zaka\
enia,
podczas realloplastyki stawu biodrowego w ciągu ostatnich spośród których przewlekłe zaka\
enie układu moczowego,
3 lat uzyskiwano średnio u 14,8% chorych (dane nie publiko- przyzębia czy ropne zmiany skórne stanowią najczęstsze
wane). z
ródło wysiewu patogenów w okresie okołooperacyjnego i
Obecnie powszechnie uwa\
a się, \
e odsetek zainfeko- pooperacyjnego upośledzenia działania układu odpornoś-
wanych endoprotez, obejmujący zarówno zaka\
enia powierz- ciowego [34]. Samo zanieczyszczenie rany komórkami bak-
chowne jak i głębokie, nie powinien przekraczać 1% wszyst- teryjnymi przy prawidłowo działającym układzie odpornoś-
kich wykonanych pierwotnych zabiegów wszczepienia protez ciowym nie spowoduje rozwinięcia się pełnoobjawowego
stawu biodrowego [20-22]. Zwolennicy tej tezy nie biorą zaka\
enia. Dopiero upośledzenie funkcji układu odpornościo-
jednak pod uwagę istnienia zaka\
eń przebiegających sub- wego wywołane pierwotnym procesem chorobowym (choroba
klinicznie oraz mo\
liwości uzyskania fałszywie ujemnych zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów
wyników posiewów w wyniku np. pobierania materiału bak- itp.), schorzeniami współistniejącymi, znieczuleniem czy za-
teriologicznego po wdro\
eniu leczenia antybiotykiem [23]. biegiem operacyjnym jest czynnikiem sprzyjającym rozwi-
Jest to szczególnie istotne z uwagi na fakt, \
e ka\
dy zabieg nięciu zaka\
enia. Ma to du\
e znaczenie w przypadku chorych
operacyjny, a w szczególności zabieg wymiany zaka\
onego leczonych immunosupresyjnie z powodu chorób autoimmuno-
logicznych i po przeszczepach narządów oraz u chorych
wszczepu, wykonywany jest w osłonie antybiotykowej [24].
Ujemne posiewy bakteriologiczne uzyskiwane z materiału przyjmujących przewlekle sterydy [35].
pobieranego z lo\
y protezy wynikają prawdopodobnie w wie- Pomimo niewątpliwie częstego występowania przypad-
lu przypadkach z tworzenia na powierzchni endoprotezy ków ska\
enia pola operacyjnego czy wysiewu bakterii drogą
biofilmu. W tych przypadkach weryfikacja histopatologiczna, do\
ylną, praktyka kliniczna wskazuje, \
e do rozwinięcia
przy stwierdzeniu obecności nacieków granulocytarno - pełnoobjawowego zaka\
enia dochodzi rzadko, prawdopo-
dobnie wskutek działania układu odpornościowego. Stąd
makrofagalnych, pozwala na wykazanie, \
e wyniki posiewów
mogą być fałszywie ujemne w co najmniej kilkunastu, wniosek, \
e obecność bakterii w ranie nie jest równoznaczna
kilkudziesięciu procentach zabiegów wymiany protez du\
ych z wystąpieniem powikłań septycznych. I odwrotnie, jałowy
stawów [25]. posiew z rany nie jest jednoznacznym dowodem braku za-
Częstość występowania przebiegających subklinicznie za- ka\
enia. Wbrew powszechnie panującym poglądom tkanki
ka\
eń endoprotez, bez wyraz
nego odczynu zapalnego i ropie- miękkie organizmów wy\
szych w warunkach fizjologicznych
nia rany pooperacyjnej pozostaje nieznana. Dostępne donie- nie są w pełni jałowe. Szczegółowe badania przemawiają za
sienia sugerują jednak, \
e mo\
e być ona znaczna. Wynikać to tym, \
e patogeny i ich formy przetrwalnikowe mogą przez
mo\
e z wielu czynników, wśród których zanieczyszczenie wiele lat pozostawać w tkankach nie wywołując objawów za-
tkanek chorego drobnoustrojami podczas zabiegu operacyj- ka\
enia. Jest to prawdopodobnie związane z pewnego stopnia
nego mo\
e mieć największe znaczenie. Jak wykazano, po- wzajemną tolerancją komórek bakteryjnych saprofkujących
mimo rygorystycznego przestrzegania zasad ochrony anty- na skórze, które w wyniku trwających tysiące lat wzajemnych
kontaktów wytworzyły specyficzną tolerancję [36].
bakteryjnej w obrębie sali operacyjnej i u\
ywania sprzętu
jednorazowego, w a\
20%) przypadków mo\
e dojść do za- Odrębnym problemem jest zasiedlanie przez drobno-
siedlania rany operacyjnej florą obecną na no\
u chirur- ustroje tkanek organizmu poprzez translokację bakteryjną
gicznym, rękawicach operatora, końcówkach ssaka czy przez powłoki zewnętrzne (przenikanie komórek bakteryjnych
poprzez uchwyty lamp operacyjnych [26]. Częstym z
ródłem przez skórę, głównie w przypadku przerwania jej ciągłości)
ska\
enia rany jest powietrze w obrębie sali operacyjnej, a i poprzez śluzówki przewodu pokarmowego i dróg moczo-
bytujące w urządzeniach klimatyzacyjnych patogeny stanowią wych. Wrotami zaka\
eń najczęściej są makro- (urazowe lub
Septyczne obluzowanie protez stawów biodrowych i kolanowych 181
pooperacyjne) i mikrouszkodzenia skóry (zadrapania, niewielkie nawet pojedynczych fragmentów materiału genetycznego (PCR-
zranienia w miejscach nawet bardzo odległych na obwodzie RT - PCR-reverse transcriptase). Zastosowanie PCR pozwala na
kończyny), dzięki którym bakterie mogą kolonizować tkanki określenie ze stuprocentową pewnością zarówno samej obecności
materiału genetycznego w badane tkance, jak i w niektórych
miękkie i tkankę kostną. Szczególne zagro\
enie stwarzają
przewlekłe procesy zapalne w obrębie skóry kończyny, przypadkach (przy zastosowaniu odpowiednich primerów)
wynikające z patologii, zapalnych (np. grzybica paznokci, stopa typowanie rodzaju bakterii, do której ten materiał genetyczny
cukrzycowa) czy naczyniowych (zespół pozakrzepowy, nale\
y. Z uwagi na mo\
liwość szerokiej diagnostyki najczęściej
mia\
d\
yca zarostowa tętnic kończyn dolnych). Niszcząc stosowana jest amplifikacja genu 16S rRNA przy u\
yciu
mechaniczną i immunologiczną barierę jaką stanowi skóra, uniwersalnych primerów. Pozwala ona na stwierdzenie obecności
bakterii rodzaju m. in. Streptococcus capitis. Streptococcus
umo\
liwiają komórkom bakteryjnym bytującym na skórze i w
środowisku zasiedlanie tkanek głębokich organizmu. Wnikające w epidermidis, Streptococcus hominis. Staphylococcus
głąb bakterie drenowane są wraz z chłonką do regionalnych haemolyticus, Propionibacterium acnes, Propionibacterium
węzłów chłonnych, gdzie są niszczone. Jednak spływając wraz z magnus, Propionibacterium micros, Micrococcus agilis,
chłonką z dystalnych części kończyny stanowią istotne zagro\
enie Bacteroides fragilis i Echerichia coli [48].
dla implantu, zwłaszcza po zabiegu operacyjnym, w czasie Niedociągnięcia metodologiczne badań bakteriologicznych
którego mogło dojść do uszkodzenia przedwęzłowych naczyń mogą być powodem znacznej ró\
nicy uzyskiwanych wyników
chłonnych [37]. Nawet w warunkach fizjologicznych ma miejsce posiewów, a co za tym idzie, ró\
nej interpretacji przyczyn
transport mikroorganizmów, ich produktów (w tym toksyn) i obluzowania protez spotykanych w pracach ró\
nych autorów.
cząstek nieorganicznych przenikających przez skórę, śluzówkę Tkanka kostna stanowi specyficzne środowisko ró\
niące się
jelita czy nabłonek płucny drogą naczyń chłonnych do zarówno pod względem właściwości mechanicznych,
regionalnych węzłów chłonnych (ang. bacterial translocation) biochemicznych jak i fizykochemicznych (znaczne wahania
[38]. Obecność tego procesu wykazano zarówno u osób zdrowych ciśnień podczas obcią\
ania kończyny, niskie pH i pO2, wysokie
jak i u chorych z zastojem chłonnym w kończynach dolnych, a pCO2, wysoki potencjał oksydoredukcyjny, specyficzny skład
jego znaczne nasilenie związane jest ze spadkiem wydolności czynników wzrostu, głównie pochodzenia szpikowego, oraz wiele
układu odpornościowego [39, 40]. innych) od środowiska płynów ustrojowych (głównie krwi) i
Formy przetrwalnikowe mogą natomiast ulegać aktywacji w tkanek miękkich. Nale\
y więc spodziewać się, \
e bakterie
razie spadku odporności związanej ze znieczuleniem i urazem hodowane z okolic endoprotezy, świetnie przystosowane do
operacyjnym, lub w przebiegu przewlekłej, wyniszczającej owego specyficznego środowiska, do swego wzrostu in vitro będą
choroby. Dochodzić wówczas mo\
e do rozwoju wymagały po\
ywek mo\
liwie najdokładniej naśladujących
pełnoobjawowego, septycznego procesu zapalnego [41]. środowisko, z którego zostały pobrane. Szczegółowej analizy
Brak jednoznacznej korelacji pomiędzy występowaniem wymaga zatem dobór odpowiednich po\
ywek bakteryjnych oraz
powikłań infekcyjnych a samym faktem obecności bakterii w warunków, w których mają być izolowane. Wa\
ne jest zwrócenie
ranie jest przyczyną dyskusji nad rolą czynników warunkujących uwagi mikrobiologa na specyficzne warunki tkanki kostnej, jak
zaburzenia miejscowej odporności na zaka\
enie. Przewa\
ający równie\
zapewnienie odpowiedniego wyposa\
enia pracowni
wśród klinicystów pogląd, \
e ujemne wyniki posiewów stanowią mikrobiologicznej, w której materiał ma być badany [49].
wystarczający dowód na aseptyczny charakter procesu Wa\
ny jest wybór miejsca pobrania materiału. Najbardziej
obluzowania wszczepu jest coraz częściej podwa\
any [42]. wiarygodne wyniki uzyskuje się bowiem z posiewów wyko-
W świetle ostatnich doniesień odsetek infekcyjnych powikłań nanych bezpośrednio z powierzchni obluzowanego wszczepu
prowadzących do obluzowania protez jest w przybli\
eniu dziesięć bądz
z tkanek bezpośrednio do niego przylegających, izolując
razy większy ni\
sądzono dotychczas. Badania bakteriologiczne patogenny metodą ultrasonikacji. Istotny jest równie\
sposób
dokładnie zaplanowane, co do techniki pobrania, transportu, przechowywania i transportu pobranego materiału [50].
przechowywania i opracowywania materiału sugerują wy\
szy Odpowiednio zaplanowana metodologia pobierania, transportu i
odsetek septycznych obluzowań, wykrywając obecność komórek wysiewania materiału przyczyniają się do zwielokrotnienia
bakteryjnych w od 15% do 90% przypadków dla tlenowych [43, odsetka dodatnich posiewów [44].
44] i w ponad 60% przypadków dla bakterii beztlenowych [45]. Odrębne zagadnienie w badaniu przyczyn obluzowania protez
Zadziwiający przy tym jest fakt uzyskiwania analogicznych stanowi mechanizm biologicznego oddziaływania elementów
wyników w materiale pozyskiwanym w trakcie zabiegów subkomórkowych (debris bakteryjnego) z tkankami człowieka.
operacyjnych w leczeniu zaburzeń zrostu kostnego [46]. Ostatnio wzrasta liczba doniesień o biologicznych
Technika diagnostyki genetycznej oparta na PCR umo\
liwia oddziaływaniach substancji wewnątrz- i zewnątrzkomórko-wych,
bezpośrednie wykrycie obecności materiału genetycznego w czy wręcz elementów subkomórkowych bakterii na komórki
badanej próbce [47]. Jest to jedna z najnowocześniejszych ze człowieka, głównie na układ odpornościowy. I tak cytolizyny
stosowanych obecnie technik diagnostyki mikrobiologicznej. [51], moduliny [52], lipopolisacharydy bakteryjne [53],
Dzięki jej zastosowaniu mo\
liwe jest wykrycie obecności leukotoksyny [54] i wiele innych substancji produkowanych i
uwalnianych przez m.in. komórki bakterii rodzaju Staphylococcus
[55] wywiera działanie chemotaktyczne
G Szczęsny i wsp.
182
w stosunku do granulocytów wielo jądrzastych przyczyniając się Piśmiennictwo
do wytwarzania nacieków granulocytarnych. Są zatem w stanie
[1] Blair H., Teitelbaum S. L., Ghiselli R., Gluck S.: Osteo-
doprowadzić do powstania pełnoobjawowego zapalenia ropnego
clastic bone resorption by a polarised vacuolar proton
pump. Science, 1989; 245:" 855-857.
w jałowym de facto środowisku tkankowym, w którym brak jest
[2] Pap T., Pap G, Hummel K. M., Franz J. K., Jeisy E.,
\
ywych komórek bakteryjnych. Mo\
liwość septycznego
Sainsbury I., Gay R. E., Billingham M., Neumann W.,
obluzowania protezy stawu poprzez  niepełno-wartościowe"
Gay S.: Membrane-type-1 matrix metalloproteinase is abun-
komórki bakteryjne (komórki uszkodzone i produkty ich rozpadu)
dantly expressed in fibroblasts and osteoclasts at the bone-
niesie ze sobą powa\
ne implikacje kliniczne. Brak skuteczności implant interface of aseptically loosened joint arthroplasties
in situ. J. Rheumatol., 1999; 26 (1): 166-169.
antybiotykoterapii w tych przypadkach czyni klinicystę
[3] Imai S., Konttinen Y. T., Jumppanen M., Lindy O., Ceponis
praktycznie bezradnym wobec rozwijającego się procesu
A., Kemppinen P., Sorsa T., Santavirta S, Xu J. W., Lopez-
zapalnego, w którym nie biorą udziału \
ywe bakterie a jedynie ich
Otin C: High levels of expression of collagenase-3 (MMP-
fragmenty.
13) in pathological conditions associated with a foreign-
body reaction. J. Bone Joint Surg. - Brit. Vol., 1998; 80
Niebagatelne znaczenie ma bezpośredni wpływ ,,nagiego"
(4): 701-710.
bakteryjnego materiału genetycznego na genom "gospodarza"
[4] Schwarz E. ML, Lu A. P., Goater J. J, Benz E. B., Kollias G,
[56]. Wykazano bowiem, \
e uwolnione wskutek lizy ściany
Rosier R. N., Puzas J. E., O'Keefe R. J.: Tumor necrosis
bakteryjnej DNA mo\
e w sposób istotny prowadzić do aktywacji
factor-alpha/nuclear transcription factor-kappaB signaling
in periprosthetic osteolysis. J. Orthop.Res., 2000; 18 (3):
układów komórkowych człowieka, głównie komórek układu
472-480.
odpornościowego [57]. Na tej drodze mo\
e dochodzić między
[5] Granchi D., Verri E., Ciapetti G., Stea S., Savarino L.,
innymi do aktywacji makrofagów przez bakteryjne CpG DNA
Sudanese A., Mieti M., Rotini R., Dallari D., Zinghi G,
bez konieczności współdziałania komórek prezentujących
Montanaro L.: Bone-resorbing cytokines in serum of pa-
antygen [58]. Powinowactwo silnie elektro-dodatniego CpG DNA tients with aseptic loosening of hip prostheses. J. Bone Joint
Surg. - Brit. Vol., 1998; 80 (5); 912-917.
do elektrycznie ujemnych receptorów [59], mo\
e być
[6] Chen C. P., Hertzberg M., Jiang Y., Graves D. T.: Inter-
odpowiedzialne w znacznym stopniu za wytwarzanie wokół
leukin-1 and Tumor Necrosis Factor receptor signaling is
endoprotezy włóknistej błony (ang. synovial membrane-like
not required for bacteria-induced osteoclastogenesis and
interface tissue - SMLIT) [60]. bone loss but is essential for protecting the host from a
mixed anaerobic infection. Am. J. Pathol., 1999; 155:
Badanie PCR jest badaniem tak czułym, \
e jakiekolwiek
2145-2152.
zanieczyszczenie badanej próbki podczas pobierania, prze-
[7] Zhang Y. H., Heulsmann A., Tondravi M. M., Mukherjee
chowywania, transportu, czy obróbki laboratoryjnej powoduje
A., Abu-Amer Y.: Tumor Necrosis Factor-a (TNF-a)
zwielokrotnienie wyników fałszywie dodatnich. Badanie PCR
Stimulates RANKL-induced Osteoclastogenesis via
Coupling of TNF Type 1 Receptor and RANK Signaling
wymaga zatem z jednej strony zachowania odpowiedniego re\
imu
Pathways. J. Biol. Chem., 2001; 276 (1): 563-568.
we wszystkich fazach badania, z drugiej zaś ostro\
ności w
[8] Hallab N. J., Mikecz K., Jacobs J. J.: A triple assay tech-
interpretacji wyników. Jednak po spełnieniu tych wymogów
nique for the evaluation of metal-induced, delayed-type
uzyskane przy pomocy PCR dodatnie wyniki dają wiarygodną
hypersensitivity responses in patients with or receiving total joint
odpowiedz
na pytanie, czy w badanej tkance znajduje się arthroplasty. J. Biomed. Mat. Res., 2000; 53 (5): 480-489.
[9] Fitzgerald R. H.: Total hip arthroplasty sepsis. Orthop. Clin.
bakteryjny materiał genetyczny. Przy u\
yciu tej techniki odsetek
N.Am., 1992;23:259-264.
pozytywnych wyników obecności bakteryjnego materiału
[10] Childs L. M., Goater J. J., O'Keefe R. J., Schwarz E. M.:
genetycznego w próbkach pobieranych z miejsc obluzowań protez
Efficacy of etanercept for wear debris-induced osteolysis. J.
stawów oceniany jest przez Tunneya na 73% [44]. Bone Min. Res., 2001; 16 (2): 338-347.
[11] SteaS., Visentin M., Granchi D., Melchiorri C, Soldati
Dalszego poznania wymagają zmiany, jakie w poszczegól-
S., Sudanese A., Toni A., Montanaro L., Pizzoferrato A.: Wear-
nych tkankach wywołuje umieszczenie du\
ej ilości biomateriału,
debris and cytokine production in the interface membrane of
reakcje ustroju na elementy protezy i uwalniane z nich substancje,
loosened prostheses. J. Biomat Sci., Polymer Edition., 1999; 10
zmian w układzie odpornościowym, jakie zachodzą pod wpływem
(2): 247-257.
[12] Engh G A., Ammeen D. J.: Periprosthetic osteolysis with
operacji i towarzyszących zabiegów (znieczulenie, leki
total knee arthroplasty. Instr. Course Lectures., 2001; 50: 391-
anestezjologiczne, przetaczanie preparatów krwiopochodnych,
398.
hipotermia, hipowolemia i wiele innych) i w okresie
[13] Eingartner C, Volkmann R., Winter E., Maurer F., Ihm
pooperacyjnym (leki przeciwbólowe, unieruchomienie). Przyjęcie
A.. Weller S., Weise K.: Results of a cemented titanium alloy
straight femoral shaft prosthesis after 10 years of follow-up. Int.
zało\
enia, \
e Septyczne obluzowania protez wywołane są głównie
Orthop., 2001; 25 (2): 81-84.
przez ,,własne" bakterie chorego, obecne w tkankach przed
[14] Gaine W. J., Ramamohan N. A., Hussein N.
wykonaniem zabiegu operacyjnego, lub napływające drogą
A.. Hullin M. G, McCreath S. W.: Wound infection in hip and
naczyń chłonnych z obwodu kończyny i zasiedlające miejsce
knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. - Brit. Vol., 2000; 82 (4):
osadzenia protezy w wyniku obni\
onej odporności na zaka\
enie 561-565.
[15] Lentino J. R.: Prosthetic joint infections: bane of ortho-
ma konsekwencje medyczne jak i prawne [61].
pedists, challenge for infectious disease specialists. Clin.
Infect. Dis., 2003; 36 (9): 1157-1161.
Septyczne obluzowanie protez stawów biodrowych i kolanowych 183
mab, cyclosporine microemulsion and mycophenolate
[16] Lachiewicz P. F., Rogers G. D., Thomason H. C.: Aspiration of the
hip joint before revision total hip arthroplasty. J. Bone Joint mofetil. Am. J. Transplant., 2003; 3 (3): 306-311.
Surg. - Am. Vol., 1996; 78: 749-754. [36] Philpott M. P.: Defensins and acne. Mol Immunol., 2003; 40 (7):
[17] Fehring T. K., McAlister J. A.: Frozen histologic section as a 457-462.
guide to sepsis in revision joint arthroplasty. Clin. Orthop. Rel. [37] Szczęsny G., Olszewski W. L.: The mechanism of persistent,
Res., 1994;304:229-237. posttraumatic edema formation. An influence of extra-vasated
blood and bone marrow cells, and bacterial shift (contamination)
[18] Raber D. A., Czaja S., Morscher E. W.: Fifteen-year results of the
Muller CoCrNiMo straight stem. Arch. Orthop. Trauma Surg., on activation of local inflammatory process. J. Trauma, 2002; 52
2001; 121 (1-2): 38-42. (2): 315-322.
[19] Babiak I., Górecki A.: Wyniki leczenia głębokiej infekcji po [38] Doty J. M., Oda J., Ivatury R. R., Blocher C. R.. Christie G. E.,
alloplastyce stawu biodrowego. Ortop. Traumatol Rehab., 2001; Yelon J. A., Sugerman H. J.: The effects of hemodynamic shock
3(1): 64-67. and increased intra-abdominal pressure on bacterial
translocation. J. Trauma., 2002; 52 (1): 13-17.
[20] Wall A., Dragon S., Dragan S.: Niektóre aspekty alloplastyki
rewizyjnej stawu biodrowego w świetle rocznej działalności [39] Olszewski W. L., Jamal S., Manokaran G., Pani S., Kumara-swami
Rejestru Wszczepów Ortopedycznych Usuniętych. Chir. Narz. V., Kubicka U., Lukomska B., Dworczyński A., Swoboda E.,
Ruchu Ortop. Pol., 1999; 64 (6): 627-634. Meisel-Mikolajczyk F.: Bacteriologic studies of skin, tissue fluid,
[21] van Loon C. J., Pluk C, de Waal Malefijt M. C, de Kock M., Veth lymph, and lymph nodes in patients with filarial lymphedema.
R. P.: The GSB total knee arthroplasty. A medium- and long-term Am. J. Tropical Med., 1997; 57: 7-15.
[40] Hogevold H. E., Lyberg T., Kahler H., Haug E., Reikeras O.:
follow-up and survival analysis. Arch. Orthop. Trauma Surg.,
2001; 121 (1-2): 26-30. Changes in plasma IL-1beta, TNF-alpha and IL-6 after total hip
[22] Herberts P., Malchau H.: How outcome studies have changed total replacement surgery in general or regional anaesthesia.
hip arthroplasty practices in Sweden. Clin. Orthop. Rel. Res., Cytokine, 2000; 12(7): 1156-1159.
1997; (344): 44-60. [41] Robins E. V.: Immunosuppression of the burned patient. Crit. Care
[23] Coutts R. D., Schiller A. L., Harrs W. H.: Subclinical osteomyelitis Nurs. Clin. North Am., 1989; 1 (4): 161-114.
[42] Rosas M. H., Leclercq S., Pegoix M., Darlas Y., Aubriot J. H.,
of the femoral head. Two cases illustrating a special problem in
the use of total hip replacement. Clin. Orthop., 1972;86:68-72. Rousselot P., Marcelli C: Contribution of laboratory tests,
[24] Zimmerli W., Ochsner P. E.: Management of infection associated scintigraphy, and histology to the diagnosis of lower limb joint
with prosthetic joints. Infection, 2003; 31 (2): 99-108. replacement infection. Rev. Rhum. Engl. Ed., 1998; 65 (7-9):
[25] Barrack R., Harris W.: The value of aspiration of the hip joint 477-482.
before total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg., 1993; 75A(1): [43] Pandey R., Berendt A. R., Athanasou N. A.: Histological and
microbiological findings in non-infected and infected revision
66-75.
[26] Davis N., Curry A., Gambhir A. K., Panigrahi H., Walker C. R., arthroplasty tissues. The OSIRIS Collaborative Study Group.
Wilkins E. G., Worsley M. A., Kay P. R.: Intraoperative bacterial Oxford Skeletal Infection Research and Intervention Service.
contamination in operations for joint replacement. J. Bone Joint Arch. Orthop. Trauma Surg., 2000; 120 (10): 570-574.
Surg. - Brit. Vol., 1999; 81 (5): 886-889. [44] Tunney M. M., Patrick S., Gorman S. P., Nixon J. R., Anderson N.,
[27] Stacey A., Humphreys H.: A UK historical perspective on Davis R. I., Hanna D., Ramage G.: Improved detection of
infection in hip replacements. A currently underestimated
operating theatre ventilation. J. Hosp. Infect., 2002; 52 (2): 77-
80. problem. J. Bone Joint Surg. - Brit. Vol., 1998; 80 (4): 568-572.
[28] Ritter M. A.: Operating room environment. Clin. Orthop. Rel. [45] Tunney M. M. Patrick S., Curran M. D., Ramage G., Hanna D.,
Res., 1999; (369): 103-109. Nixon J. R., Gorman S. P., Davis R. I., Anderson N.: Detection of
[29] Vehmeyer S. B., Slooff A. R., Bloem R. M., Petit P. L.: Bacterial Prosthetic Hip Infection at Revision Arthroplasty by
contamination of femoral head allografts from living donors. Immunofluorescence Microscopy and PCR Amplification of the
Bacterial I6S rRNA Gene. J. Clin. Microbiol., 1999; 37: 3281-
Acta Orthop. Scand., 2002; 73 (2): 165-169.
[30] Sommerville S. M., Johnson N., Bryce S. L., Journeaux S. F., 3290.
Morgan D. A.: Contamination of banked femoral head allograft: [46] Moussa F. W., Anglen J. O., Gehrke J. C, Christensen G., Simpson
incidence, bacteriology and donor follow up. Aust. N. Z. J. Surg., W. A.: The significance of positive cultures from orthopedic
2000; 70 (7): 480-484. fixation devices in the absence of clinical infection. Am. J.
[31] Journeaux S. F., Johnson N., Bryce S. L., Friedman S. J., Orthop., 1997; 26: 617-620.
[47] Ohan N. W., Heikkila J. J.: Reverse transcription-poly-merase
Sommerville S. M., Morgan D. A.: Bacterial contamination rates
during bone allograft retrieval. J. Arthroplasty, 1999; 14 (6): chain reaction: An overview of the technique and its applications.
677-681. Biotechnol. Adv., 1993; 11 (1): 13-29.
[32] Steinitz D., Harvey E. J., Leighton R. K., Petrie D. P.: Is [48] Greisen K., Loeffelholz M., Purohit A., Leong D.: PCR primers
homologous blood transfusion a risk factor for infection after hip and probes for the 16S rRNA gene of most species of pathogenic
replacement? Can. J. Surg., 2001; 44 (5): 355-358. bacteria, including bacteria found in cerebrospinal fluid. J. Clin.
Microbiol., 1994; 32: 335-351.
[33] Bentzien F., Brand J. M., Rohrs E., Munkel H., Schmucker P.:
Maschinelle Autotransfusionsverfahren. Anwendung und Einfluss [49] Atkins B. L., Athanasou N. A., Deeks J. J., Crook D. W. M.,
auf Zytokine und Leukozyten im autologen gewaschenen Simpson H., Peto T. E. A., McLardy-Smith P., Berendt A. R.:
Erythrozytenkonzentrat. Anaesthe-sist, 2000; 49 (6): 505-510. The Osiris Collaborative Study Group. 1998. Prospective
evaluation of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-
[34] Granchi D., Savarino L., Ciapetti G., Cenni E., Rotini R., Mieti M.,
joint infection at revision arthroplasty. J. Clin. Microbiol., 1998;
Baldini N., Giunti A.: Immunological changes in patients with
36: 2932-2939.
primary osteoarthritis of the hip after total joint replacement. J.
[50] Nguyen L. L., Nelson C. L., Saccente M., Smeltzer M. S., Wassell
Bone Joint Surg. - Brit. Vol., 2003; 85 (5): 758-764.
D. L., McLaren S. G.: Detecting bacterial colonization of
[35] Vincenti F., Monaco A., Grinyo J., Kinkhabwala M., Roza A:.
implanted orthopaedic devices by ultrasonication. Clin. Orthop.,
Multicenter randomized prospective trial of steroid withdrawal in
2002; (403): 29-37.
renal transplant recipients receiving basilixi-
[51] Macey M. G., Whiley R. A., Miller L., Nagamune H.: Effect on
polymorphonuclear cell function of a human-
184 G. Szczęsny i wsp.
specific cytotoxin, intermedilysin, expressed by Streptococcus [57] Chen Y., Zhang J., Moore S. A., Ballas Z. K., Porta-nova J. P.,
intermedius. Infect. Immun., 2001; 69 (10): 6102-6109. Krieg A. M., Berg D. J.: CpG DNA induces cyclooxygenase-2
[52] Liles W. C., Thomsen A. R., O'Mahony D. S., Kleba-noffS. J.: expression and prostaglandin production. Int. Immunol., 2001;
Stimulation of human neutrophils and monocytes by 13(8): 1013-1020.
staphylococcal phenol-soluble modulin. J. Leukoc. Biol., 2001; [58] Hartmann G., Krieg A. M.: CpG DNA and LPS induce distinct
70(1): 96-102.
patterns of activation in human monocytes. Gene Therapy, 1999;
[53] Chammas P. P., Hagiwara M. K.: Evaluation of neutrophilic 6 (5): 893-903.
function (Chemotaxis, phagocytosis and microbicidal activity) in
[59] Sugimoto N., Wu P., Hara H., Kawamoto Y.: pH and cation effects
healthy dogs and in dogs suffering from recurrent deep pyoderma.
on the properties of parallel pyrimidine motif DNA triplexes.
Vet. Immunol. Immunopathol., 1998; 64 (2): 123-131.
Biochemistry, 2001; 40 (31): 9396-9405.
[54] Prevost G., Colin D. A., Staali L., Baba Moussa L., Gravet A.,
[60] Konttinen Y. T., Li T. F., Mandelin J., Ainola M., Lassus J.,
Werner S., Sanni A., Meunier O., Monteil H.: Les leucotoxines
Virtanen I., Santavirta S., Tammi M., Tammi R.: Hyaluro-nan
formant des pores de Staphylococcus aureus: variabilite des
synthases, hyaluronan, and its CD44 receptor in tissue around
cellules-cible et deux processus pharmaco-logiques. Pathol. Biol.
loosened total hip prostheses. J. Pathol., 2001; 194 (3): 384-390.
(Paris), 1998; 46 (6): 435-441.
[61] Galdbart J. O., Morvan A., Desplaces N., el Solh N.: Phenotypic
[55] Veldkamp K. E., Heezius H. C, Verhoef J., van Strijp J. A., van
and genomic variation among Staphylococcus epi-dermidis
Kessel K. P.: Modulation of neutrophil chemokine receptors by
strains infecting joint prostheses. J. Clin. Microbiol., 1999; 37
Staphylococcus aureus supernate. Infect. Immun., 2000; 68 (10):
(5): 1306-1312.
5908-5913.
[56] Krieg A. M.: The role of CpG motifs in innate immunity. Cur.
Opinion in Immunol., 2000; 12: 35-41.