Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 68 (1), 105-108, 2003
Powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne w artroskopii stawu kolanowego
(w materiale własnym)
Jerzy Widuchowski, Bogdan Koczy, Wojciech Widuchowski
Oddział II i Ośrodek Chirurgii Kolana i Artroskopii. Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich
Streszczenie
Artroskopia stawu kolanowego nale\
y do tych inwazyjnych procedur chirurgicznych, w których występuje stosunkowo mało powikłań.
Obecnie uwa\
a się, \
e w grupie artroskopii diagnostycznych i operacyjnych technicznie prostych, wszystkie mo\
liwe powikłania (mniej
groz
ne lub powa\
ne) stanowią 0,8-1,2%, natomiast wśród zaawansowanych technicznie operacji wykonanych pod kontrolą lub za pomocą
artroskopu - 1,5-5%. W pracy dokonano retrospektywnej analizy 10770 artroskopii wykonanych w latach 1986-2001 pod kątem
występowania śród- i pooperacyjnych powikłań. W materiale klinicznym autorów powikłania ogólne (anestezjologiczne,
sercowo-naczyniowe) stanowiły 0,15%, powikłania śródoperacyjne - 0,31 %, a powikłania pooperacyjne - 6,34%. Słowa kluczowe:
artroskopia, staw kolanowy, powikłania śródoperacyjne, powikłania pooperacyjne
The intra- and postoperative complications in the arthroscopy of knee joint
Summary
Arthroscopy of the knee joint is one of the invasive surgical procedures that are connected with a relatively low risk of complications.
Cur-rently it is considered that in the group of diagnostic arthroscopies and technically simple operative arthroscopies all possible
complications (less and more serious) account for 0.8-1.2% and in technically more advanced operations performed by means and under control
of arthroscopy - 1.5-5%. The purpose of this study was a retrospective analysis of intra- and postoperative complications in 10 770
arthroscopies performed in the years of 1986-2001. In our material a number of 731 (6.98%) various complications was observed. General
complications (anaestesiological and cardiovascular) represented 0.15%, intraoperative complications - 0.31 % and postoperative
complications - 6.34%. Key words: arthroscopy, knee joint, intraoperative complications, postoperative complications
Artroskopia stawu kolanowego nale\
y do tych inwazyjnych jące bezpośrednio \
yciu pacjenta, są powikłania miejscowe,
procedur chirurgicznych w których występuje stosunkowo mało zlokalizowane w obrębie samego stawu kolanowego, jego
powikłań [1-9J. We wczesnych okresach stosowania artroskopii, okolicach lub w kończynie dolnej (np. uszkodzenia jatro-genne,
która najczęściej była diagnostyczną lub prostą artroskopią krwiak, infekcja, zapalenie zakrzepowe naczyń, zaburzenia funkcji
operacyjną, liczba powikłań była bardzo niska i wynosiła w nerwów obwodowych itp.).
granicach 0,5-1% [2-4, 10-12]. Póz
niej, gdy zaczęto wprowadzać Powikłania śródoperacyjne występujące w czasie artroskopii
nowe, bardziej inwazyjne techniki artroskopowych procedur mogą mieć związek z:
chirurgicznych, liczba ta wyraz
nie wzrosła. Obecnie uwa\
a się, \
e rodzajem znieczulenia (ogólne, przewodowe, miejscowe,
w grupie artroskopii diagnostycznych i technicznie prostych tzw. ,,3 w 1"),
operacyjnych, wszystkie mo\
liwe powikłania (mniej groz
ne lub - uło\
eniem chorego na stole operacyjnym i zastosowaniem
powa\
ne) stanowią 0,8-1,2%, natomiast wśród zaawansowanych opaski uciskowej na udzie,
technicznie operacji wykonanych pod kontrolą lub za pomocą - rodzajem  medium" u\
ytym do wypełnienia stawu (gaz,
artroskopu 1,5-5% [3,6-8, 10, 13, 14, 16]. Dla właściwej oceny płyn),
problemów występowania powikłań nale\
y zawsze wyraz
nie roz- - stosowanym sposobem irygacji (grawitacyjny, mecha-
graniczać te artroskopowe procedury. niczny itp.) i sposobem jego wymuszonego przepływu,
Powikłania mogą wystąpić w czasie samego zabiegu (po- - stosowaniem narzędzi ręcznych, motorowych,
wikłania śródoperacyjne) lub we wczesnym, bądz
póz
nym okresie elektro-chirurgii, laserowych itp. (uszkodzenia jatrogenne),
pooperacyjnym (powikłania pooperacyjne) i niezale\
nie od wykonywaniem artroskopii w tzw. ostrych kolanach,
momentu ich wystąpienia, mogą mieć charakter ogólny lub - błędami w zastosowanej technice artroskopowej,
miejscowy. Powikłania ogólne, które wg Smalla [8] występują w - zakresem i rozległością zabiegu oraz czasem jego trwania.
0,1 % przypadków, są najgroz
niejsze, gdy\
dotyczą Wśród nich Raunest [14] wyró\
nia powikłania:
funkcjonowania najwa\
niejszych dla \
ycia ośrodków, jak: - jatrogenne uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotek,
centralny układ nerwowy i układ krą\
eniowo-odde-chowy (np. więzadeł krzy\
owych, złamania,
powikłania anestezjologiczne, zator powietrzny, tłuszczowy, - powikłania naczyniowo-nerwowe (a. poplitea, v. sa-phena
zakrzep tętnicy płucnej, zator tętnicy mózgowej). Gruenwald [15] i magna, n. peroneus, n. saphenus, n. infrapatel-laris, n.
Habegger [16] opisali dwa przypadki śmiertelnego zatoru femoralis),
powietrznego w czasie wykonywania artroskopii z u\
yciem przedostawanie się płynu wypełniającego staw do
gazowego wypełnienia stawu w świe\
ych uszkodzeniach kolana z. otaczających tkanek (zespół ciasnoty podpowię-ziowej),
towarzyszącym złamaniem dos-tawowym kości piszczelowej.
Mniej groz
ne, bo niezagra\
a-
J. Widuchowski, B. Koczy, W. Widuchowski
106
nych powikłań. W 78,1% przypadków występowały one wśród
- przedostawanie się gazu wypełniającego staw - rozedma
mę\
czyzn, w 21,9% u kobiet. Uwzględniając grupy wiekowe
podskórna, embolie gazowe,
operowanych chorych zauwa\
yliśmy, \
e powikłania wystąpiły w
- trudności techniczne: tzw.  zgubienie" odciętej części
2,8% przypadków w grupie do lat 18 lat, w 61,5% w grupie 19-55
łąkotki lub chrząstki, uszkodzenie narzędzia w stawie
lat oraz w 35,7% przypadków w grupie wiekowej powy\
ej 55 lat.
(wolne ciało obce),
Wśród tych przypadków powikłania ogólne (anestezjologiczne,
- powikłania anestezjologiczne.
sercowo-naczyniowe) stanowiły 0,15%, powikłania
Ten sam autor do najwa\
niejszych powikłań pooperacyjnych
śródoperacyjne - 0,31%, a powikłania pooperacyjne - 6,34%.
zalicza: infekcje rany pooperacyjnej i stawu, krwiak lub wysięk
Szczegółowe dane przedstawiają tabele I i II.
stawowy, przetokę maziówkową, zakrzepowe zapalenie \
ył (dvt),
W naszym materiale klinicznym najczęstszymi powikłaniami
zatory płucne, zrosty śródstawowe, chorobę Sudecka.
pooperacyjnymi były: wysięk śródstawowy w 3,8% (410) i krwiak
Strobel [9] wśród mo\
liwych powikłań w czasie artroskopii
w 2% (215) przypadków. Wystąpienie pooperacyjnego krwiaka
wymienia: infekcje, jatrogenne uszkodzenia, uszkodzenia
śródstawowego w 65% przypadków miało
nerwowe, zespół ciasnoty podpowięziowej. wysięk.
Tabela I. Zestawienie liczbowe i procentowe powikłań śród- i pooperacyjnych
w latach 1986-2001, 1986-1990, 1991-2001
Powikłania 1986-2001 1986- %1990 1991 -2001
liczba liczba liczba
% % %
Anestezjologiczne i ogólne 0,15 16 0,58 10 0,06 6
(sercowo-naczyniowe)
Śródoperacyjne 0,31 33 1.1 19 0,15 14
złamania narzędzia 0,05 5 3 2
zgubienie łąkotki lub ciała wolnego chrzestnego 0,19 21 11 10
uszkodzenie jatrogenne 0,07 7 5 2
Pooperacyjne 6,34 682 12,8 218 5,1 464
wysięk 3,8 410 103 307
krwiak 2,0 215 84 131
powierzchowna infekcja rany 0,21 23 11 12
ograniczenie ruchomości ponad 15 dni 0,16 17 9 8
zapalenie zakrzepowe \
ył 0,1 10 6 4
przejściowy niedowład nerwów femoralis, saphenus, peroneus 0,04 4 2 2
wydostanie się płynu poza staw 0,03 3 3
-
Razem 6,8 731 14,5 247 5,31 484
Tabela II. Dane procentowe i liczbowe powikłań w zale\
ności od
rodzaju wykonanej artroskopii w latach 1986-2001
Artroskopia
Powikłania diagnostyczna operacyjna razem
liczba liczba liczba
% % %
Anestezjologiczne i ogólne 3,0 7 1,8 9 0.15 16
(sercowo-naczyniowe)
Śródoperacyjne 2,3 5 5,6 28 0,31 33
Pooperacyjne 94,7 217 92,6 465 6,34 682
Razem 100 229 100 502 6,8 731
krwiak, odruchową dystrofię współczulną (reflex sympathetic
miejsce po artroskopiach operacyjnych, natomiast wysięku w 61%
dystrophy), zrosty śródstawowe, ograniczenie ruchomości stawu, a
po artroskopiach diagnostycznych. W początkowych okresach
do bardzo rzadkich: uszkodzenia tętnicy podkola-nowej,
stosowania artroskopi (1986-1990) zanotowaliśmy 10 przypadków
śmiertelny zator gazowy, złamania kości udowej.
niegroz
nych powikłań anestezjologicznych związanych głównie z
częstszym stosowaniem znieczulenia miejscowego i
Materiał własny
przewodowego. Równie\
w tym okresie czasu więcej było
Na wykonanych w latach 1986-2001 10770 artroskopii w 6,8%
powikłań śródoperacyjnych (1,1%). Tylko w 23 przypadkach u
(731) przypadków zanotowaliśmy wystąpienie ró\
-
chorych wystąpiła powierzchowna infekcja
107
Powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne w artroskopii stawu kolanowego
ran pooperacyjnych mimo, i\
pierwsze 2000 artroskopii - wydostanie się gazu bardzo rzadko,
wykonywaliśmy bez toru wizyjnego i oko operatora stykało się - wysięk surowiczy 3,85%,
bezpośrednio z okularem obiektywu. - krwiak stawu 1,33%,
- powikłania anestezjologiczne 0,05%,
Omówienie
- infekcje 0,07%,
W piśmiennictwie mo\
na spotkać wiele doniesień na temat - uszkodzenia naczyniowo-nerwowe 0,02%.
występowania powikłań w artroskopiach stawu kolanowego fl-4, W naszym materiale ponad 10000 artroskopii zanotowaliśmy
6-14, 17-20]. Wielu te\
autorów, w oparciu 6,8% wszystkich powikłań, powa\
ne powikłania stanowiły 0,45%.
o ocenę swojego materiału, wskazują na liczbę oraz rodzaj Zdaniem prawie wszystkich autorów najczęściej występującym
występujących powikłań. Przedstawia to tabela III. powikłaniem artroskopii stawu kolanowego jest wysięk i krwiak
Oczywiście w analizie tych powikłań nale\
y wyraz
nie śródstawowy [2, 3, 7-10, 13, 21 ]. Powikłania te zdaniem Aignera
odgraniczyć powikłania występujące w czasie lub po wyko- [2] występują a\
w 10%, a według innych chirurgów w 1-5% [7,
nywaniu artroskopii diagnostycznych i prostych operacyjnych 14, 21, 22]. Bardzo groz
ne powikłanie miejscowe jakim jest
oraz zło\
onych artroskopowych procedurach chirurgicznych infekcja stawu występuje w znikomym procencie przypadków
(rekonstrukcje więzadłowe, szycie łąkotek, synowektomia, boczne (Smali - 0,2%, Raunest - 0,07%, Kuś - 0,3%), nawet w
uwolnienie rzepki itp.). Najczęściej w tych artroskopiach o początkowych latach stosowania artroskopii, gdy nie było jeszcze
zło\
onej procedurze, których czas trwania jest dłu\
szy ni\
0,5-1 toru wizyjnego, a  niesterylne" oko chirurga dotykało okularu
godz., istnieje zdecydowanie większe ryzyko wystąpienia artroskopu liczba notowanych infekcji była równie\
znikoma
groz
niejszych powikłań ogólnych i miejscowych. [1,4,5,7, 11, 12, 18,23,24].
Smali [8] w swoim materiale 10 000 artroskopii wykonanych Powikłania nerwowo-naczyniowe występują bardzo rzadko w
w latach 1986-1988 zaobserwował 1,7% ró\
nych powikłań. czasie artroskopii, ale ich następstwa są bardzo powa\
ne. Ilustruje
Wśród tych powikłań występowały: krwiak stawu to tabela IV.
1 %, infekcje - 0,2%, komplikacje anestezjologiczne - 0,1 %, Uszkodzenia nerwowo-naczyniowe najczęściej są związane z
zakrzepowe zapalenie \
ył - 0,1%, uszkodzenia narzędzi - błędami w technice artroskopowej, jak równie\
z uło\
eniem
0,05%. Najwięcej powikłań związanych było z bocznym kończyny w specjalnym urządzeniu stabilizującym (ang. leg
uwolnieniem rzepki (7,2%)), szyciem lub usuwaniem łąkotek holder), zastosowaniem opaski uciskowej dającej niedokrwienie i
(1,5-1,8%.). rekonstrukcją ACL (1,7-3,3%). Raunest [14] w przedłu\
ającym się ponad 1 godzinę czasem operacji.
swojej analizie, bazującej na obszernych danych z piśmien Dramatyczne w skutkach uszkodzenie tętnicy pod-kolanowej
nictwa, podał, \
e ogólna liczba wszystkich artroskopowych narzędziem wprowadzonym do stawu mo\
e mieć miejsce podczas
powikłań waha się w granicach 0,8-17,7%, ale powikłania wycinania słabo widocznego tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej i
powa\
ne nie stanowią więcej ni\
1%. Według uśrednionych przy ustawieniu podudzia w forsownej rotacji zewnętrznej.
danych najczęściej występują: Natomiast do uszkodzenia nerwu strzałkowego dochodzi głównie
- jatrogenne uszkodzenia 1,19%, w czasie wykonywania szycia łąkotki bocznej [21].
- wydostawanie się do tkanek
płynu wypełniającego staw 1,21%,
Tabela III. Doniesienia na temat powikłań w artroskopiach stawu kolanowego
1978 Henche [4] 4000 artroskopii brak powikłań
1983 DeLee 118000 0,8%
1984 Jackson [12] zaskakująco mało powikłań krwiak 1 %
1986 Smali [1,8, 10] 395000 0,56%
1988 Smali [8] 10000 1,68%
1988 Nietzschke [7] 3540 5,06%
1990 Birr[3] 4000 0,5% powa\
niejszych
1990 Raunest [14] 167210 0,8-17,7%
1 % powa\
nych
1994 Bernard [21] 0,6-1,8%
108 J.Widuchowski, B. Koczy, W. Widuchowski
[3] Birr R Wuschech H., Kundiger R., Heller G.: Kompli-kationen
Chirurg operujący i cały zespól medyczny, biorący udział w
bei 4000 Arthroskopien. Beitr Orthop. Traumatol., 1990;37:620-624.
wykonywaniu artroskopii stawu kolanowego, musi mieć
[4] Henche H. R., Holder J.: Die Arthroskopie des Kniegeleks.
świadomość istnienia mo\
liwości wystąpienia wielu, nawet
Springer, Berlin et al. 1988.
groz
nych powikłań, zarówno w czasie operacji, jak i bezpośrednio
[5] Kuś W. M.: Artroskopia kolana. Akademia Medyczna, War-
szawa, 1988.
po jej zakończeniu.
[6] Kuś W. M., Górecki A.: Powikłania w chirurgii artroskopowej.
Zdecydowanie wielu powikłań, w tym równie\
jatrogennych,
Kolano, 1993; 3: 103-105.
mo\
na uniknąć stosując odpowiednie przygotowanie chorego
[7] Nitzschke E., Rosenthal A., Moraldo M: Komplikationen bei
bezpośrednio przed samym zabiegiem oraz przestrzegając
arthroskopischen Operationen am Kniegelenk. Artroskopie,
1994;3:28-33.
ustalonych zasad podczas wykonywania artroskopii
[8] Smali N. C: Office operative arthroscopy. Raven Press,
diagnostycznej lub operacyjnej. Szczególną ostro\
ność nale\
y
New York, 1994.
zachować, gdy artroskopia stosowana jest w świe\
ych urazowych
[9] Strobel M., Stedtfeld H. W.: Diagnostic evaluation of the
uszkodzeniach kolana. W tych przypadkach uszkodzenia mogą być
knee. Springer, Berlin et al., 1990.
wielomiejscowe i dotyczyć np. kompleksu [10] Campbell's operative Orthopaedics. St. Louis: Mosby -YearBook.
1998.
torebkowo-więzadłowego, układu kostnego (złamania
[11] Dandy D.: Arthroscopic surgery of the knee. Churchill
dostawowe). Zastosowanie intensywnego płukania stawu z
Li-vingstone, New York, 1981.
wykorzystaniem pompy podającej płyn w celu uzyskania
[12] Jackson J. P., Waugh W.: Surgery of the Knee Joint. Chapman and
przejrzystego obrazu mo\
e spowodować nie kontrolowane jego Hall Medical, London, 1984.
[13] Beickert R., Probst J.: Intraoperative Komplikationen bei
wydostawanie się poza staw i gromadzenie się w tkankach
arthroskopischen Operationen. Ergebnisse einer
podudzia lub uda. Jeszcze większą ostro\
ność muszą zachować
Rearthro-skopiestudie. Zentralbl. Chir., 1991; 116: 495-500.
chirurdzy stosujący w tych przypadkach wypełnianie stawu
[14] Raunest J., Lohnert J.: Intra- und postoperative Komplikationen
naprzemiennie płynem i gazem lub tylko samym gazem.
der arthroskopischen Operation am Kniegelenk. Ortopade, 1990;
19: 117-123.
Wydostanie się gazu do otaczających tkanek mo\
e być niegroz
nym
[15] Gruenwald J. M.: Fatal air embolism during arthroscopy. J. Bone
przejściowym powikłaniem, ale równie\
mo\
e powodować
Joint Surg., 1990; 72B: 929.
gromadzenie się gazu w śródpiersia czy nawet niezwykle groz
ne w
[16] Habegger R., Siebenmann R.: Lethal air embolism during
skutkach zatory powietrzne. Wśród wymienianych przez wielu
arthroscopy. J. Bone Joint Surg., 1989; 71B: 314-316.
[17] Amstrong R. W., Bolding F.: Septic arthritis following
autorów powikłań uszkodzenia jatrogenne stanowią 0,5-1,5%. Są
arthroscopy: clinical syndromes and analysis of riskfac-tors.
to najczęściej uszkodzenia prawidłowych struktur anatomicznych
Arthroscopy, 1992; 8: 213-223.
stawu (chrząstka stawowa, łąkotki, ACL, PCL, ścięgno mięśnia
[18] Katz M. M., Hungerford D. S.: Reflex sympathetic dystrophy
podkolanowego itp.). Występują one najczęściej z powodu
affecting the knee. J, Bone Joint Surg., 1987; 69B: 797-803.
nieprawidłowego, czy wręcz czasami niefrasobliwego posłu- [19] Veldman P., Reynen H., Arntz I.: Signs and symptoms of reflex
sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet.
giwania się narzędziami artroskopowymi, szczególnie moto-
1993; 342; 1012-1016.
rowymi, elektrochirurgicznymi czy laserowymi.
[20] Wirlh T., Schneider B., Misselwitz F., Lomb M.: Prevention of
Niektóre zaawansowane technicznie artroskopowe procedury
venous thromboembolism after knee arthroscopy with low-molecular
chirurgiczne, ze zrozumiałych względów, powodują
weight heparin (reviparin): Results of a ran-domized controlled trial.
Arthroscopy, 2001; 17: 393-399.
występowanie większej liczby i groz
niejszych powikłań zarówno
[21] Bernard M., Grothues-Spork M., Georgoulis A., Hertel P.: Neural
w czasie ich wykonywania, jak i po ich zakończeniu [1,2,7,8, 10,
and vascttlar complications of arthroscopic meni-scal surgery.
14, 21].
Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc, 1994; 2: 14-18.
Wykonując np. artroskopową synowektomię, czy rozległe
[22] Kuś W. M.: Artroskopia kolana. Wyd. Akapit, Kraków, 1997.
[23] Wind W. M., McGrath B. E.. Mindell E. R.: Infection following
boczne uwolnienie rzepki, nale\
y się liczyć z mo\
liwością
knee arthroscopy. Arthroscopy, 2001; 17: 878-883.
wystąpienia krwiaka śródstawowego, a nawet lokalnej infekcji
[24] Wirtz D. C, Marth M., Miltner O.: Septic arthritis of the knee in
oraz okresowego ograniczenia ruchomości w stawie. Przewidując
adults treatment by arthroscopy or arthrotomy. Int. Orthop., 2001;
wystąpienie tych powikłań nale\
y w rutynowym postępowaniu
25: 239-241.
pooperacyjnym zastosować odpowiednie postępowanie
profilaktyczne (punkcja, osłona antybiolykowa, heparyna
niskocząsteczkowa, usprawnianie).
Piśmiennictwo
[1] Aichroth P. M., Cannon W. D.: Knee Surgery. Deutscher
Arzte-Verlag, Koln. 1992.
[2] Aigncr R., Gillquist J.: Arthroscopy of the Knee. Georg
Thieme, Stuttgart, 1991.