Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4, 221 226
E K G W P R A K T Y C E
Redaktor działu: dr hab. med. Rafał Baranowski
Pacjent ze stymulatorem
Ewa Piotrowicz, Rafał Baranowski
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
WPROWADZENIE W badaniu przedmiotowym stwierdzono: osłuchowo
dr hab. med. Rafał Baranowski  miarową pracę serca, słyszalny szmer skurczowy
W tym numerze przedstawiamy przypadki dwóch w rzucie zastawki aortalnej, prawidłowy oddechowy
pacjentów z wszczepionymi rozrusznikami serca. Tacy szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, HR równe
pacjenci coraz częściej trafiają na wizyty do lekarzy 60/min, RR  140/70 mm Hg.
rodzinnych, ponieważ mają również prozaiczne pro- Wykonano EKG (przesuw papieru 25 mm/s; ryc. 1).
blemy zdrowotne, takie jak gorączka czy ból brzucha. Pytania, na które należy odpowiedzieć, to:
Co należy zrobić, gdy podczas badania przedmiotowe- 1. Co przedstawia zapis EKG?
go okaże się, że rytm serca nie jest miarowy? Zanim 2. Jakie inne badania powinno się zaproponować pacjen-
podejmiemy jakąkolwiek decyzję, powinniśmy wyko- towi?
nać badanie EKG& Trzeba je wykonać także w sytu- 3. Jakie będzie dalsze postępowanie?
acji, gdy podejrzewa się patologię układu sercowo-
naczyniowego  przed skierowaniem pacjenta do Omówienie
kardiologa. Ad 1. Należy rozpocząć od oceny rytmu własnego pa-
Wspomniane wyżej przypadki omówi Pani dr Ewa cjenta. Szukamy załamków P. Widać je bezdyskusyjnie
Piotrowicz. w odprowadzeniu V1  częstość wynosi 270/min; są roz-
dzielone linią izoelektryczną. Natomiast w odprowadze-
PRZYPADEK 1. niach II, III, aVF wychylenia przedsionkowe bardziej przy-
dr Ewa Piotrowicz pominają falę F trzepotania przedsionków. Zatem rytmem
Pacjent w wieku 64 lat z wszczepionym stymula- własnym jest najprawdopodobniej trzepotanie przedsion-
torem VVI zgłosił się na badanie kontrolne do porad- ków do różnicowania z częstoskurczem przedsionkowym.
ni lekarza rodzinnego. Nie zgłaszał istotnych obja- Zespoły QRS to stymulacja komorowa 60/min.
wów klinicznych. Ostatnia kontrola rozrusznika od- Nie ma możliwości wglądu w program stymulatora,
była się przed 22 miesiącami! ponieważ pacjent zapomniał książeczki stymulatorowej.
Jednak, patrząc na zapis, możemy założyć, że pracuje
zgodnie z programem. Stymulacja jest skuteczna, nie moż-
Adres do korespondencji:
na jednak ocenić sterowania  nie ma własnych ewolucji
dr hab. med. Rafał Baranowski
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia komorowych, przewiedzionych lub ektopowych.
Kardynała Stefana Wyszyńskiego
ul. Alpejska 42, 04 628 Warszawa Ad 2. Ze względu na słyszalny szmer skurczowy w rzu-
tel.: [phone], faks: 0 22 343 45 02
e-mail: [e-mail] cie zastawki aortalnej, przy braku dolegliwości zgłasza-
Copyright � 2008 Via Medica, ISSN 1733 2346
221
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4
Rycina 1.
nych przez chorego, można podejrzewać bezobjawową jest przeciwwskazana, co więcej  grozi nagłym zgonem
stenozę aortalną. Niestety, nie wiadomo, kiedy i dlaczego sercowym.
implantowano choremu stymulator. Jeżeli było to dawno Ad 3. Dalsze postępowanie będzie zależało od oceny
i nie ma związku z obecnymi zjawiskami osłuchowymi, klinicznej oraz od wyników badania echokardiograficzne-
powyższe rozpoznanie jest prawdopodobne. go i testu wysiłkowego. Każdy chory ze stenozą aortalną
Jak wiadomo, tryb stymulacji VVI jest polecany chorym powinien pozostawać pod okresową kontrolą kardiologa.
z utrwalonym migotaniem czy trzepotaniem przedsion- Pacjent z bezobjawową stenozą aortalną, zakwalifikowa-
ków, zatem arytmia nadkomorowa musiała być rozpozna- ny do leczenia zachowawczego, powinien odbywać wizy-
na w chwili wszczepiania rozrusznika (nie wiemy jednak, ty kontrolne co 6 12 miesięcy, natomiast pełną ocenę echo-
co było jej przyczyną). kardiograficzną i test wysiłkowy trzeba u niego przepro-
Mimo że obecnie chory nie zgłasza dolegliwości, wadzać przynajmniej raz w roku. W przypadku pojawie-
obowiązkowe jest zebranie szczegółowego wywiadu nia się nawet nieznacznych objawów badania kontrolne
w kierunku: występowania omdleń, zawrotów głowy, należy wykonywać częściej.
dolegliwości dławicowych, pogorszenia tolerancji wy- U opisywanego chorego trzeba również zaplanować
siłku. Osoby starsze, prowadzące siedzący tryb życia, okresową kontrolę układu stymulującego co 6 miesięcy
często mogą nie odczuwać postępującego ograniczenia (a nie co 22 miesiące!). Trzeba przypomnieć pacjentowi
wydolności fizycznej spowodowanego progresją wady o konieczności systematycznej kontroli rozrusznika.
serca. Oczywiście u pacjenta trzeba wykonać badanie
echokardiograficzne w celu oceny stopnia zaawanso- PRZYPADEK 2.
wania wady, co pozwoli na zaplanowanie dalszej diag- Pacjent w wieku 69 lat z wszczepionym stymulatorem
nostyki i leczenia. VVI zgłosił się do poradni rejonowej z powodu infekcji
U chorych bez objawów ze stenozą aortalną wskazane górnych dróg oddechowych przebiegającej z gorączką do
jest przeprowadzenie testu wysiłkowego, natomiast u cho- 38,5 �C. Mężczyzna jest długotrwale leczony acenokuma-
rych z objawami z zaawansowaną wadą próba wysiłkowa rolem z powodu napadowego migotania przedsionków
222
www.chsin.viamedica.pl
Ewa Piotrowicz, Rafał Baranowski, Pacjent ze stymulatorem
Rycina 2.
w wywiadzie. Poza typowymi objawami infekcji nie zgło- aVR  tym samym spełnione są kryteria rytmu zatoko-
sił innych istotnych dolegliwości. wego, a zatem rytmem własnym jest rytm zatokowy
W badaniu przedmiotowym stwierdzono: niemiarowy 48/min (bradykardia zatokowa).
rytm serca, osłuchowo nad polami płucnymi szmer odde- Kolejny krok to ocena zespołów QRS. Zarówno w od-
chowy pęcherzykowy prawidłowy, RR wynoszące 130/ prowadzeniach kończynowych, jak i w odprowadzeniach
/80 mm Hg oraz typowe objawy infekcji górnych dróg od- przedsercowych pierwsza, druga, trzecia i piąta ewolucja
dechowych. to stymulacja komorowa 57/min.
Pytania, na które należy odpowiedzieć, to: Czy jest coś interesującego w pobudzeniach wystymu-
1. Co przedstawia zapis EKG? lowanych? Tak. W odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6 mor-
2. Dlaczego rytm serca jest niemiarowy? fologia zespołów QRS ma postać: pik stymulatora QR,
3. Jakie badania powinniśmy wykonać? co jest wskaz
nikiem przebytego zawału serca. Obecność
QRS typu: pik stymulatora QR w odprowadzeniu V6
Omówienie pozwala określić przybliżoną lokalizację martwicy w ob-
Ad 1. Należy rozpocząć od przeanalizowania krok po rębie ściany przedniej lewej komory.
kroku zapisu EKG (przesuw papieru 25 mm/s; ryc. 2). Za- Czwarta ewolucja w odprowadzeniach kończyno-
cznijmy od oceny rytmu własnego pacjenta. Poszukajmy wych i przedsercowych jest poprzedzona załamkiem P,
załamków P. W odprowadzeniach kończynowych pierw- pobudzenie zostaje przewiedzione do komór z wydłużo-
szy załamek P jest  ukryty w zespole QRS, drugi załamek nym (~290 ms) czasem PQ, a zatem ewolucje te (w odpro-
P jest widoczny tuż za drugim zespołem QRS, trzeci zała- wadzeniach kończynowych i przedsercowych) to własne
mek P  siedzi w załamku T trzeciej ewolucji QRS, a czwar- poszerzone (~130 ms) zespoły QRS. Ich morfologia speł-
ty załamek P widać przed piątym zespołem QRS. Podobną nia kryteria bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Koniecznie
sekwencję zdarzeń zapisano w odprowadzeniach przed- trzeba zwrócić uwagę na obecność w pobudzeniu wła-
sercowych (załamki P są najlepiej widoczne w odprowa- snym patologicznego załamka Q w odprowadzeniu aVL.
dzeniach V1 V3). Widzimy dodatnie załamki P w odpro- Wiadomo, że do charakterystycznych cech bloku lewej
wadzeniach I, II i ujemne załamki P w odprowadzeniu odnogi należy brak załamka Q w odprowadzeniach I, aVL,
223
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4
V5 i V6, odpowiadającego wstępnej depolaryzacji przegro- nie przedsionków i najprawdopodobniej przebył zawał 
dy międzykomorowej z lewa na prawo. Obecność załam- wzrasta więc ryzyko pojawienia się arytmii. Z uwagi na brak
ka Q w tych odprowadzeniach w przypadku bloku lewej objawów osłuchowych nad polami płucnymi nie jest ko-
odnogi przemawia za przebytym zawałem. nieczne wykonanie RTG klatki piersiowej. Po ustąpieniu
Należy zwrócić uwagę, że konfiguracja zespołów QRS, infekcji powinniśmy uzupełnić diagnostykę kardiologiczną.
zarówno w pobudzeniach wystymulowanych, jak i w po- Ponieważ elektrokardiogram przemawia za przebyciem
budzeniach własnych, wskazuje na przebyty zawał ścia- zawału serca, wskazane byłoby zaplanowanie badania
ny przedniej. echokardiograficznego oraz wykonanie podstawowych te-
Ocena odcinka ST-T (repolaryzacji), zarówno w pobu- stów oceniających tolerancję wysiłku (6-minutowy test
dzeniach wystymulowanych, jak i własnych (z powodu ist- marszowy, próba wysiłkowa). Oczywiście w próbie wysił-
nienia zjawiska pamięci elektrycznej), nie jest miarodajna. kowej nie będziemy w stanie ocenić zmian odcinka ST, jed-
Analizując zapis  stymulatorowy , nie możemy pomi- nak możliwa będzie ocena wydolności pacjenta, obecności
nąć oceny funkcji układu stymulującego. Do tego celu nie- klinicznych objawów choroby wieńcowej, reakcji tętna
zbędne są podstawowe dane o programie stymulatora i ciśnienia tętniczego podczas wysiłku.
(którymi nie dysponujemy). W przedstawionym elektro- Kolejną kwestią wartą poruszenia jest wybór trybu sty-
kardiogramie ocena stymulacji i sterowania powinna być mulacji u tego pacjenta. Problem jest złożony. Nie wiemy,
zweryfikowana z danymi z programatora, choć  na pierw- dlaczego wybrano ten tryb stymulacji. Obecnie chory ma
szy rzut oka nic nie wskazuje na zaburzenia ani stymula- rytm zatokowy, co nie jest korzystne  może doprowadzić
cji, ani sterowania. do pogorszenia stanu pacjenta lub nawet tak zwanego ze-
Ad 2. Niemiarowość pracy serca nie wynika z migota- społu stymulatorowego. Jak wiadomo, stymulacja VVI jest
nia przedsionków (co można było brać pod uwagę ze niezależna od rytmu przedsionków, a zatem nie zapewnia
względu na wywiad), ale jest spowodowana występowa- synchronizacji pobudzeń przedsionków i komór, co nie jest
niem własnych pobudzeń zatokowych. korzystne u chorych pozostających na rytmie zatokowym.
Ad 3. Obecnie pacjent wymaga objawowego leczenia Ponadto trzeba pamiętać, że, z jednej strony, następstwem
infekcji górnych dróg oddechowych. Jak wyżej wspomnia- stymulacji VVI u pacjentów z rytmem zatokowym, w przy-
no, przyjmuje długotrwale acenokumarol, zatem trzeba być padku współistnienia przewodzenia komorowo-przedsion-
ostrożnym z podawaniem kwasu acetylosalicylowego, po- kowego (wstecznego), mogą być objawy tak zwanego ze-
nieważ może zwiększyć ryzyko krwawienia; w tej sytuacji społu stymulatorowego. Z drugiej strony, u opisywanego
bardziej zalecany jest paracetamol. Sprawdz
my INR (zakres pacjenta w wywiadzie stwierdzono napadowe migotanie
terapeutyczny 2,0 3,0). Nie można zapomnieć o uzupełnie- przedsionków. Można się zastanowić nad możliwością
niu niedoborów wodno-elektrolitowych. Pacjent ma go- zmiany trybu stymulacji, zwłaszcza w przypadku, w którym
rączkę, poci się, a w wywiadzie podaje napadowe migota- doszłoby do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta.
KOMENTARZ
Przedstawione dwa przypadki  stymulatorowe kich osób staje się niezbędna. W takich przypadkach
ilustrują nie zawsze łatwe problemy. Jednak gdyby ktoś ocena EKG będzie warunkowała, czy chorego skieru-
chciał to skomentować słowami, że  tacy pacjenci do jemy natychmiast do szpitala, czy może na kontrolę sty-
niego nie trafiają , to będzie daleki od rzeczywistości mulatora lub do kardiologa. Ocena takich zapisów nie
klinicznej. Pacjentów z rozrusznikami serca jest coraz jest aż tak trudna, jak się wydaje. Stymulatory najczę-
więcej i mają oni również zwyczajne problemy interni- ściej działają prawidłowo, choć trzeba też umieć rozpo-
styczne. Z tego powodu umiejętność oceny EKG u ta- znać w EKG przynajmniej podstawowe problemy
224
www.chsin.viamedica.pl
Ewa Piotrowicz, Rafał Baranowski, Pacjent ze stymulatorem
rozruszników. Co jest zatem potrzebne do opisu EKG lator. Elektrofizjolodzy na pewno zapytają, dlaczego
pacjenta ze stymulatorem? Elementów jest kilka: nie skierowano pacjenta na ablację trzepotania przed-
" podstawowa wiedza o stymulacji; sionków. Na pewno trzeba pomyśleć o takiej opcji,
" doświadczenie w  klasycznej elektrokardiografii; mając na uwadze stan kliniczny pacjenta, ale, stąpa-
" znajomość parametrów stymulatora; jąc twardo po ziemi, trzeba dodać, że obecnie nie
"  narzędzia do oceny EKG, czyli przede wszystkim mamy w naszym kraju możliwości wykonania takich
cyrkiel  stymulatory funkcjonują interwałami. zabiegów u wszystkich chorych.
Pamiętajmy też, by w takich zapisach EKG zwra- Drugi pacjent ma rytm zatokowy, ale wiemy, że
cać uwagę nie tylko na stymulację, ale także na obec- jego problemem klinicznym jest napadowe migotanie
ność własnego rytmu, własne ewolucje oraz arytmie. przedsionków. Nie wiadomo, jaki jest obecnie stan
Poszukiwanie własnego rytmu jest ważne również kontroli arytmii  czy obecność rytmu zatokowego
wtedy, gdy obserwujemy tylko ewolucje wystymulo- w badaniu EKG jest czymś wyjątkowym, czy też utrzy-
wane. Jest przecież istotne, czy pacjent ma rytm zato- muje się od dłuższego czasu. Jeżeli tak, to, z jednej stro-
kowy czy migotanie przedsionków. ny, można rozważać zmianę trybu stymulacji, by nie
U tych dwóch pacjentów ze stymulacją VVI obser- dopuścić do ewentualnego rozwinięcia zespołu sty-
wowaliśmy dwa różne rytmy. Pierwszy z nich miał mulatorowego. Z drugiej strony, nie możemy przewi-
trzepotanie przedsionków  typowy rytm u pacjen- dzieć, czy dołożenie elektrody do przedsionka nie
ta ze stymulatorem VVI. Można tylko dodać, że brak stworzy warunków do wyzwalania napadów arytmii.
ewolucji własnych, przy tak szybkim rytmie przed- Oczywiście, koledzy elektrofizjolodzy mogą wykonać
sionków, jest pośrednim dowodem na upośledzone próbę ablacji takiej arytmii, ale problem oczekiwania
przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Można na zabieg tego typu jest jeszcze bardziej złożony niż
powiedzieć, że widać, dlaczego wszczepiono stymu- w przypadku trzepotania przedsionków.
Rycina 3.
225
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4
Na koniec jeszcze jeden zapis wykonany u pacjen- wsteczne przewodnictwo to, można rzec,  zaprosze-
ta ze stymulatorem VVI (ryc. 3). Widać tylko ewolucje nie do rozwinięcia zespołu stymulatorowego.
wystymulowane. Czy jesteśmy w stanie znalez
ć cechy Taki zapis EKG pacjent powinien pokazać pod-
rytmu własnego? Nie znajdziemy załamków P rytmu czas najbliższej kontroli rozrusznika. Przewodnic-
zatokowego. Czy w takim razie pacjent ma migotanie two wsteczne nie jest zjawiskiem stałym; bywa, że
przedsionków? Uwaga, ostrożnie z tym rozpozna- podczas kontroli stymulatora nie jest widoczne. Sko-
niem. Popatrzmy uważnie na zapis; zauważymy po ro już mamy dowody na jego obecność, to trzeba je
zespołach QRS wsteczne załamki P. Co to oznacza? Po zachować. Mogą się przydać, gdyby w przyszłości
pierwsze, pacjent na pewno nie ma migotania przed- stan pacjenta uległ pogorszeniu, a jedną z potencjal-
sionków. Po drugie, wiemy, dlaczego nie widać załam- nych przyczyn byłoby podejrzenie zespołu stymu-
ków P rytmu zatokowego  wsteczne załamki P naj- latorowego.
prawdopodobniej  rozładowują węzeł zatokowy. Po
trzecie, taki obraz nie jest korzystny dla pacjenta  dr hab. med. Rafał Baranowski
226
www.chsin.viamedica.pl