KRWAWIENIE DO GÓRNEGO ODCINKA
PRZEWODU POKARMOWEGO
© Marcin Musiewicz
© Marcin Musiewicz
HISTORIA
lð
Galen 129-216 n.e.  stosowanie zimna,  skręcanie
naczyń, przypalanie
lð
Ambroży Pare 1510-1590 - gorący olej, białko jaja
kurzego
lð
Dieta Meulengrachta
lð
1901  Georg Kelling- cystoskop
lð
Pocz. XXw. - Rydygier, Billroth, Finsterer - chirurgia
żołądka
lð
Lata 80 XXw.  rozwój endoskopii
2
Patogeneza
Do krwawienia dochodzi wskutek naruszenia ciągłości
błony śluzowej i podśluzowej lub penetrującego do
warstwy mięśniowej ściany przewodu pokarmowego
Przyczyny uszkodzenia ściany dochodzi:
lð
ToczÄ…cy siÄ™ proces zapalny
lð
Wsteczne zmiany (rozpad) zmiany nowotworowej
lð
Malformacje naczyniowe: angiodysplazje, zmiany
naczyniakowate
lð
Obrażenia mechaniczne
3
Intensywność krwawienia
lð
Krwawienie ostre - krwotok
lð
Krwawienie utajone  subkliniczne
lð
Krwawienie przewlekłe
lð
masywne: wstrzÄ…s krwotoczny-utrata >25% krwi
krążącej
lð
umiarkowane:bladość ,RR, tachykardia utrata około
20% krwi
lð
nieznaczne : bez uchwytnych obj.-utrata poniżej 15%
4
Gdzie powinien być hospitalizowany
chory z krwawieniem
do przewodu pokarmowego?
5
Taktyka postępowania
lð
Stabilność hemodynamiczna"!postępowanie
przedszpitalne
lð
Hospitalizacja
lð
Rozpoznanie i lokalizacja z
ródła krwawienia
lð
Rozpoznanie choroby pierwotnej
lð
Zatrzymanie krwawienia
lð
Leczenie zachowawcze lub operacyjne
6
Przyczyny krwawień do górnego odcinka
przewodu pokarmowego
lð
Wrzód XII-cy

26-40%
lð
Wrzód żołądka

10-20%
lð
Gastritis

11-20%
lð
Żylaki przełyku

10-16%
lð
Zesp.Mallory ego-Weissa

10-12%
lð
Rak żołądka

2%
lð
Rak przełyku

1%
lð
Zapalenie przełyku

7%
lð
Inne: zapalenie XII-cy,zmiana

Dieulafoy,polipy, GAVE 7%
malformacje,angiodysplazje,
hemobilia
7
Objawy
lð
Wymioty treścią krwistą lub  fusowatą
lð
Krwisty lub smolisty stolec
lð
Bladość skóry
lð
Tachykardia
lð
Spadek RR
lð
Osłabienie
lð
WstrzÄ…s i NZK
lð
Zaburzenia oddychania
lð
niedokrwistość
8
Postępowanie - zasady ogólne
lð
Wywiad + badanie fizykalne
lð
morfologia, grupa krwi, próba krzyżowa, ukł. krzepnięcia
lð
dostęp żylny obwodowy lub do żył centralnych,
lð
zgłębnik żołądkowy
lð
RR, sO2, EKG
lð
ME, osocze, masa płytkowa
lð
krystaloidy, koloidy
lð
analogi wasopresyny: terlipresyna
lð
płukanie żołądka  zimną solą fizj + wodorowęglany i odsysanie
treści
lð
PPI , H2-blokery, wit K, erytromycyna
lð
Dobutamina, Dopamina, Noradrenalina
lð
Cewnik do pęcherza moczowego
lð
endoskopia
9
Krwawiący wrzód trawienny
Wrzód XII-cy
lð
15% powikłanych krwawieniem
lð
Tylna ściana XII-cy - 95% przypadków
lð
 wrzód całujący
lð
3% nisko pozaopuszkowo
Wrzód żołądka
lð
Krzywizna mniejsza  najczęściej
lð
Na tylnej ścianie  drążenie do trzustki
10
Krwawiący wrzód trawienny - leczenie
lð
Leczenie iniekcyjne
r-r noradrenaliny 1:10000, 96% alkohol,
środki obliterujące, kleje fibrynowe
lð
Metody termiczne
argon, laser Nd:YAG, koagulacja monopolarna,
bipolarna, sonda cieplna,
lð
klipsowanie
11
wrzód trawienny
wrzód trawienny
wrzód trawienny
wrzód trawienny
wrzód trawienny
Krwotoczny nieżyt żołądka
lð
10-20% krwawień
lð
W połowie przypadków przyczyna nie jest znana
lð
NLPZ, alkohol, sterydy
Zespół Mallory ego-Weissa
lð
Przyczyna: uporczywe wymioty + wzrost ciśnienia w j brzusznej
przy kaszlu, porodzie, hho, w przebiegu poalkoholowego
zap.żołądka
lð
Linijne pęknięcia śluzówki dolnego przełyku i wpustu
lð
Z reguły masywne krwawienie
lð
Postępowanie zachowawcze lub endoskopowe
lð
Po wygojeniu nie obserwuje się nawrotów
17
Krwotoczny nieżyt żołądka
Zespół Mallory ego-Weissa
Żylaki przełyku
lð
90% chorych z nadciśnieniem wrotnym
lð
80% krwawień do gopp u chorych z
nadciśnieniem wrotnym
lð
Śmiertelność:50%
lð
70% nawrotów
20
Żylaki przełyku
Krwawienie z żylaków przełyku
lð
Tamponada zgłębnikiem Sengstakena- Blakemore a  nie dłużej
niż 24h, w 50% nawroty
Leczenie przyczynowe:
eliminacja nadciśnienia wrotnego
lub usunięcie żylaków
l
Leczenie farmakologiczne: wazopresyna, oktreotyd
l
Skleroterapia : varicocid, etanolamina,polidokanol
l
Embolizacja iniekcyjna: histoakryl
l
Banding :skuteczność porównywalna ze skleroterapią
l
TIPS : przezszyjne, wewnÄ…trzwÄ…trobowe zespolenie wrotno-
systemowe
l
Zespolenia wrotno-systemowe: Warrena, Lintona,Drapanasa :
20% śmiertelnośc , nasilenie encefalopatii.
l
Operacja Siugury, stapler
22
Krwawienie z żylaków przełyku
23
Żylaki przełyku
Żylaki przełyku
Żylaki przełyku
Żylaki przełyku
Żylaki przełyku : Argon
Żylaki przełyku - Banding
Żylaki przełyku - Banding
Żylaki przełyku - skleroterapia
Gastropatia wrotna
lð
U 56% chorych z nadciśnieniem wrotnym
lð
Dno i trzon żołądka
lð
W większości krwawienie o charakterze przewlekłym
lð
Obrzęknięta, o nierównej powierzchni błona śluzowa, pokryta
czerwonymi punktami
lð
Bez cech zapalenia w obrazie mikroskopowym
lð
Korzystny wpływ Propranolol
lð
Skleroterapia żylaków przełyku nasila gastropatię
32
Gastropatia wrotna
Rak żołądka
Rak żołądka
Rak żołądka - leczenie
36
Rak żołądka
37
Rak żołądka
38
Rak żołądka
39
Zmiana Dieulafoy
lð
Obecność tętnicy o dużej średnicy leżącej tuż pod powierzchnia
błony śluzowej
lð
Prawdopodobnie charakter wrodzony
lð
Najczęściej w trzonie żołądka
lð
Inne lokalizacje: dwunastnica, przełyk, jelito czcze, okrężnica
lð
2% ostrych krwawień do przewodu pokarmowego
40
Zmiana Dieulafoy
Zmiana Dieulafoy
GAVE - poszerzenie naczyń części odz
wiernikowej żołądka
Watermelon
lð
Kobiety w starszym wieku
lð
Utajone krwawienie
lð
Anemia z niedoboru żelaza - nie ustępująca po leczeniu prep.żelaza
lð
Współistnieją zaburzenia autoimmunologiczne, kolagenozy,
zapalenie zanikowe bł.śluzowej żołądka, marskość wątroby,
hypergastrynemia
lð
Obraz endoskopowy :  paski na łupienie arbuza -fałdy żołądkowe z
kolumnami naczyń zbiegające się w kierunku odz
wiernika
43
GAVE - poszerzenie naczyń części odz
wiernikowej żołądka
44
Malformacje naczyniowe
lð
Skupiska poszerzonych tętniczek, naczyń włosowatych i żyłek
lð
najczęściej po 60rż
lð
Częstośc występowania w populacji  3%
Choroba Rendu i Oslera
lð
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna
lð
Dziedziczny zespół krwawiących teleangiektazji
lð
Występowanie na skórze i błonach śluzowych teleangiektazji
lð
Nawrotowe krwawienia do przewodu pokarmowego
lð
Najczęściej w żołądku
45
Krwawienie z nieznanego z
ródła - diagnostyka
lð
Scyntygrafia z zastosowaniem TRBC  erytrocyty
znakowane izotopem technetu : pozwala wykryć
krwawienie o niewielkim nasileniu 0,1ml/min
lð
Angiografia
lð
CT
46
© Marcin Musiewicz
© Marcin Musiewicz