C

ZYNNIKI ZAKAŹNE PRZENOSZONE

PRZEZ KREW

Z

APOBIEGANIE POTRANSFUZYJNYM

ZAKAŻENIOM

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i

Krwiolecznictwa we Wrocławiu

Ewa Światek

2011

1

C

ZYNNIKI ZAKAŹNE ISTOTNE W

TRANSFUZJOLOGII



przenoszone przez składniki krwi



bezobjawowe zakażenia



wysoka częstość występowania w danej populacji

-

identyfikacja dawców zakażonych



stopień szkodliwości dla biorców krwi

2

R

YZYKO POTRANSFUZYJNEGO

ZAKAŻENIA



przeniesienie zakażenia czynnikiem dotąd nieznanym
lub pojawiającym się ponownie



dawca może się znajdować w takiej fazie zakażenia , że
nie będzie można wykryć żadnego jego markera

Aby przygotować „ bezpieczną „ krew , musimy poznać

czynniki zakaźne , ich stopień szkodliwości , przebieg
zakażenia , epidemiologię , sposoby przenoszenia oraz
metody zapobiegania .

3

C

ZYNNIKI ZAKAŹNE PRZENOSZONE PRZEZ

KREW



Wirusy Hepatotropowe : HBV

HCV
HAV

Retrowirusy HIV-1 i HIV -2

HTLV -1 i HTLV-2

Wirusy Herpes wirus cytomegalii ( HH5 )

HH-8
wirus Epsteina Barra ( HH4)

Erytrowirusy Parvowirus B19

Inne Wirus Zachodniego Nilu

GBV-C
TTV

4

I

NNE CZYNNIKI ZAKAŹNE



Priony



Bakterie :

Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Brucella melitensis
Yesinia enterocolictica / Salmonella



Pierwotniaki : Plasmodium

Trypanosoma Cruzi
Toksoplasmosa gondii

Babesia

5

W

IRUS

HBV



Wirus DNA z rodziny Hepadnaviridae



Epidemiologia

-

w świecie 400 mln przewlekle zakażonych , Polsce ok. 350 tys.

-

Przebieg zakażenia najczęściej bezobjawowy , także ostry i
przewlekły , prowadzący do marskości i raka wątroby



Drogi przenoszenia

-

ekspozycje na zakażoną krew : zabiegi operacyjne , hemodializy ,
tatuaże , akupunktura , przetoczenia krwi

-

stosunki seksualne z osoba zakażoną

-

narkotyki w postaci iniekcji

-

droga wertykalna

*

grupy wysokiego ryzyka – narkomani dożylni , osoby mające wielu

partnerów seksualnych , pracownicy medyczni , MSM

6

D

IAGNOSTYKA SEROLOGICZNA

HBV



Serologiczne markery zakażenia

-

HBsAg : pierwszy marker zakażenia , najlepszy wskaźnik

obecny w osoczu , wykrywalny średnio 60 dni po zakażeniu

-

IgM anty-HBc - ostre hepatitis B ( wysoka wiremia )

-

HBeAg / anty-Hbe : marker replikacji wirusa / okres
zwalczania choroby

-

anty- HBc IgG - stan po ekspozycji na HBV

-

anty- HBs – marker przebytego zakażenia lub stan po
szczepieniu



Testy serologiczne do wykrywania antygenu HBs powinny
charakteryzować się wysoką czułością od 0,06- 0,2 ng/ ml

7

D

IAGNOSTYKA MOLEKULARNA

HBV



Wykrywanie DNA wirusa HBV istotne :



w okresie okienka serologicznego

( wiremia od kilku do 10

4

kopii /ml )



w „ ukrytym zakażeniu” , wiremia od kilku do 10

4

DNA HBV



mutanty wirusa - można nie wykryć HBsAg t.serologicznymi

( poziom DNA HBV niski )



Molekularne testy przeglądowe w krwiodawstwie w Polsce :

-

wprowadzone w 2005

-

wysoka czułość – od 5- 16 IU/ DNA HBV ( ok. 20-70 kopii /ml )

8

U

KRYTE ZAKAŻENIE

HBV

(

OCCULT

HBV

INFEKTION

– OBI )



obecność DNA HBV w wątrobie , przy wykrywalnym lub
nie wykrywalnym DNA HBV w osoczu i nie wykrywalnym
antygenie HBs ( dostępnymi metodami )

-

U osób z OBI wykrywa się najczęściej anty- HBc

i często anty-HBs.

-

Obserwowane u osób , które przebyły zakażenie HBV

i u nosicieli

„ ukryte zakażenie „ :

-

niski poziom wiremii (niewykrywalny met. serolog.HBsAg )

-

mutacje genomu HBV ( nierozpoznawalny mutant przez testy
serologiczne )

9

0 50 100 days

2 5 10 years

HBsAg

Anti-HBc

HBV DNA

Przebieg zakażenia i przewlekła infekcja OBI (occult HBV infektion )

Czułość testów HBs Ag

OBI

10

R

YZYKO ZAKAŻENIA

HBV

PRZEZ TRANSFUZJĘ



Badania tylko testami serologicznymi:

-

ryzyko zależne od częstości występowania w populacji i
czułości testu do wykrywania HBsAg i wynosiło 1 /180 000



Po wprowadzenie badań molekularnych

-

ryzyko zakażenia w okienku serologicznym - 1/410 000 ;

( częstość wykrywania DNA HBV w Polsce 28 /1 mln donacji ,

Niemcy 2 / 3,6 mln ; Hiszpania 57/17 315 ; Włochy 41 /49 075

)



Zakaźność składników krwi od dawców z OBI :

Nie ma danych o przeniesieniu zakażenia przez transfuzję

-

zależna od ilości wirusa oraz od stanu immunologicznego
biorcy oraz od przeciwciał anty-HBs ( u biorcy /lub dawcy )

-

istnieje ryzyko przeniesienia w trakcie transplantacji

( upośledzona odporność )

11

P

ROFILAKTYKA

HBV



M

etody zapobiegania :

-

przestrzeganie zasad sanitarnych w placówkach służby
zdrowia

-

używanie sprzętu jednorazowego

-

właściwa sterylizacja narzędzi wielokrotnego użycia

-

środki dezynfekcyjne

-

szczepienia przeciw WZW typu B

-

zabezpieczenia w kontaktach seksualnych

-

identyfikacja osób zakażonych

12

WIRUS

HDV (

HEPATITIS

D

VIRUS

)



wirus RNA , który do swojej replikacji wymaga

wirusa HBV



zakażenie jednoczasowe lub nadkażenie



może przenosić się przez krew , ale tylko z HBV



badania przeglądowe HBV minimalizują
zakażenie HDV

13

W

IRUS

Z

APALENIA

W

ĄTROBY TYPU

C HCV

Wirus RNA z rodziny Flaviviridae



Epidemiologia

-

w Polsce ok. 730 tys. ; w świecie ok. 170 mln

-

Wywołuje ostre i przewlekłe choroby wątroby , marskość i

raka wątrobowo- komórkowego

-

w 80 % zakażenie całkowicie bezobjawowe , wykrywalne

przypadkowo ; przewlekłe zapalenie wątroby u 55-75%

zakażonych ; marskość wątroby u 20- 30 %

-

samoeliminacja zakażenia



Drogi przenoszenia przez krew

-

60-70 % zakażenia szpitalne i ambulatoryjne

-

ekspozycje na zakażoną krew : zabiegi stomatologiczne ,

endoskopie , zabiegi operacyjne , iniekcje

-

transmisja wertykalna i seksualna rzadka

-

narkomania dożylna

-

w 20-30 % drogi zakażenia nieznane

14

D

IAGNOSTYKA

HCV

W KRWIODAWSTWIE



Wykrywanie RNA HCV

-

pojawia się w osoczu od 2-14 dni po zakażeniu

-

namnaża się w komórkach wątroby

- czasami wykrywa się obecność tylko w jednojądrzastych

komórkach krwi obwodowej

-

czułość testów przeglądowych w krwiodawstwie< 100 IU/ml



Wykrywanie przeciwciał anty-HCV

-

okienko serologiczne ok. 70 dni ( najczęściej 3-6 miesięcy )

-

brak testu potwierdzającego swoistość wykrytych
przeciwciał anty-HCV

-

nie różnicują zakażenia przebytego od aktualnego – do
potwierdzenia zakażenia konieczne jest badanie RNA HCV

15

P

RZENOSZENIE

HCV

PRZEZ KREW



Historia badań HCV w krwiodawstwie polskim :

- 1987 r - wprowadzenie oznaczenia poziomu ALT /

dyskwalifikacja krwi powyżej dwukrotnej normy dla danej

metody

- 1992 – wprowadzenie testów do wykrywania anty-HCV
- 2000 – wykrywanie RNA HCV tylko w osoczu do

frakcjonowania

- 2002 – oznaczanie RNA HCV do kwalifikacji wszystkich

składników krwi

Ryzyko zakażenia przez krew

- w badaniach serologicznych 1:200 000 ;
- wprowadzenie badań biologią molekularną 1 : 2 milion

16

W

IRUS

Z

APALENIA WĄTROBY TYPU

A



Bezotoczkowy wirus RNA ; Picornavirus

-

wirus bardzo stabilny i odporny na inaktywację

-

Epidemiologia

-

wg WHO 59% wszystkich wzw ; rocznie 1,2 do 1,4 mln



Drogi przenoszenia

-

droga fekalno-oralna

-

okres inkubacji ok. 1 tygodnia ; silna wiremia ok. dwu dni

-

możliwe przeniesienia zakażenia przez krew w okresie
wiremii



Diagnostyka :

-

przeciwciała klasy IgM po ok. 2 tygodniach / IgG dają
odporność



badanie RNA HAV przeprowadza się w pulach osocza
przeznaczonego do frakcjonowania

17

L

UDZKI

W

IRUS

U

POŚLEDZENIA

O

DPORNOŚCI

HIV



Wirus HIV należy do Retroviridae ; wirus RNA ; posiada
osłonkę

-

powoduje przewlekłe zakażenia , które upośledzają funkcje
limfocytów CD4

-

charakteryzuje się dużym polimorfizmem wynikającym z
właściwości enzymów, biorących udział w replikacji



Znane dwa typy wirusy HIV-1 i HIV-2 .

wśród HIV -1 :

-

grupa M ( major ) ; wśród niej 9 podtypów od A do K ( B)

-

grupa 0 ( outlier ) ; rzadki wirus ,występuje w równikowej

Afryce Zachodniej ( Kamerun )

-

grupa N (new ) nie-M,nie-O ; występuje j.w

HIV -2 występuje głównie w Afryce Zachodniej

18

W

IRUS

HIV –

LUDZKI WIRUS

NIEDOBORU ODPORNOŚCI



Epidemiologia :

świat > 40 mln zakażonych

-

Afryka subsaharyjska 22 mln

-

Afryka Pn i środkowy wschód 380 000

-

Azja Pd i Pd-Wsch 4,2 mln

-

Europa Wsch i Azja środkowa 1, 5 mln

-

Europa zach. I środkowa 730 000

-

Polska >13 tysięcy

19

W

IRUS

HIV



Epidemiologia : na świecie ponad 40 mln zakażonych



w Polsce do 11.2010 r. zgłoszono 13 303 zakażeń

-

dużo zakażeń w woj. Dolnośląskim

-

56 % zakażonych do 25 roku życia

-

rosnąca ilość zakażeń wśród kobiet



Drogi zakażenia :

-

kontakty seksualne z osobą zarażoną

-

współdzielenie igieł wśród narkomanów ,

-

przypadkowe ekspozycje ( ryzyko 0,3 % )

-

przetoczenia krwi (małe ryzyko zakażenia - 0,3 / 10

6

)

-

zakażenia wertykalne

20

M

ARKERY ZAKAŻENIA



zakażenie pierwotne , wysoka wiremia RNA HIV - 10

6

kopii /ml ;



antygen p-24



przeciwciała anty- HIV ( okienko serologiczne średnio 22
dni )



Diagnostyka w krwiodawstwie :

-

testy przeglądowe technikami biologii molekularnej
wykrywające RNA HIV w okienku serologicznym

-

testy serologiczne przeglądowe , wykrywające przeciwciała
anty-HIV 1 i anty-HIV-2

21

Z

AKAŻENIA PRZEZ KREW



wirus HIV zachowuje swe własności zakaźne zarówno w
komórce , jak i poza nią ( osoczu )



wszystkie elementy krwi są potencjalnie zakaźne



temperatura przechowania nie zmniejsza zakaźności



HIV nie przenosi się przez albuminy i immunoglobuliny



Częstość wykrywania zakażenia wśród dawców w Polsce

i większości w Europie - 1,3 /100 000

( Włochy , Portugalia , Grecja – kilkakrotnie więcej ;

Estonia , Rosja , Ukraina – ok.30/100 000



w Polsce na 2,4 mln przebadanych donacji wykryto 2

przypadki RNA HIV dodatniego w okienku serologicznym

22

L

UDZKI WIRUS

T –

LIMFOCYTROPOWY

–

HTLV I

I

II



Rodzina Retroviridae / podrodzina Oncovirinae



materiał genetyczny – jednoniciowe RNA



HTLV I - przyczynowo powiązany z chłoniakiem
/białaczką komórek T (ATL ) i neurologiczną
mielopatią , nazywaną tropikalnym niedowładem
spastycznym ( HAM / TSP )



HTLV II – mniej patogenny ,schorzenia neurologiczne



Strefy endemiczne

-

HTLV –I – kraje afrykańskie ( na pd od Sahary ) pd-
zach. Japonia , Karaiby , Ameryka Łacińska , Malezja

-

HTLV –II występuje endemicznie wśród plemion
indo-amerykańskich w Ameryce pd, środk i pn . i
Pigmeje z regionu subsaharyjskiego

23

W

IRUSY

HTLV I/II



Sposoby przenoszenia :

-

przenoszenie drogą płciową poprzez zainfekowane
limfocyty lub inne komórki

-

przez zakażone igły

-

z zakażonej matki na dziecko ( 20-30 % noworodków ,
większość przez karmienie piersią )

-

komórkowe składniki krwi

Największe ry

zyko zakażenia to miejsce urodzenia w strefie

endemicznej i kontakty seksualne



Zarówno HTLV –I jak i HTLV –II powodują infekcje
trwające całe życie , potwierdzone przeciwciałami

anty-HTLV

-

24

S

EROEPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ

HTLV I/II



Powszechne badania przesiewowe –wykrywanie
przeciwciał anty-HTLV :



w USA i Japonii



w UE :



We Francji badane wszystkie donacje (od 1991r) – odsetek
seropozytywności 7 /100 000 r



W Portugalii od 1996 r – 7,5 /100 000



W Finlandii , Danii , Szwecji , Holandia i Luksemburg -

powszechne badania przesiewowe u dawców krwi



W Polsce , osoby z wykrytym zakażeniem HTLV ,
dyskwalifikowane są na stałe z oddawania krwi .



Redukcja leukocytów i inaktywacja eliminują ryzyko
przeniesienia przez preparaty z osocza

25

C

YTOMEGALOWIRUS

CMV / HHV-5



CMV jest wirusem DNA z rodziny Herpes.



Ma zdolnośc przechodzenia w stan utajony i okresowo powoduje
zakażenia wtórne ( reaktywacja )



Epidemiologia

-

Seropozytywni dorośli 60-100 % populacji



Zakażenia bezobjawowe u osób z prawidłową odpornością



Wrażliwe osoby z obniżona odpornością



Kobiety w ciąży ( pierwsze 16 tygodni )



Drogi zakażenia

-

kontakt z osoba zakażoną ( ślina , mocz , sperma )

-

z zakażonej matki na dziecko ( wrodzona CMV )

-

przetaczana krew i jej składniki

26

Z

APOBIEGANIE POTRANSFUZYJNYM

ZAKAŻENIOM

Zakażenie CMV jest przenoszone przez krew pełną i składniki

komórkowe , szczególnie koncentraty granulocytów , przetoczenia
płytek oraz krwinek czerwonych



Zapobieganie potransfuzyjnym zakażeniom :



przetoczenia składników ubogoleukocytarnych



monitorowanie zakażenia u biorców



wdrożenie strategii terapeutycznej / profilaktyka



przetoczenia od dawców bez przeciwciał anty-CMV



Ryzyko potransfuzyjnego zakażenia wynosi :

-

0 -1,3 % w przypadku krwi dawców seronegatywnych

-

0 –2,4 % przy stosowaniu leukoredukcji

27

I

NNE WIRUSY TYPU HERPES



HHV -4 , EBV , wirus Epsteina –Barra



Zakażenie- droga kropelkowa , płciowa ,ślina , krew i
przeszczepy



Objawy – mononukleoza zakaźna , chłoniak Burkitta



HH-8 -wirus mięsaka Kaposiego



Drogi zakażenia : płciowa i krew



Objawy : mięsak Kaposiego , chłoniak limfocytów B

28

P

ARVOWIRUS

B19



Parvoviridae - wirus DNA , bez osłonki lipidowej

-

najmniejszy ( 18-24 nm ) ; nie ulega nanofiltracji ; oporny na

inaktywację termiczną i chemiczną

-

namnaża się w erytrocytach

-

zakażenie powszechne, bezobjawowe ,

-

wysoka wiremią 10

12kopii/ml

po 14 dniach od zakażenia



Drogi przenoszenia

-

droga kropelkowa

-

składniki komórkowe krwi i produkty krwiopochodne

-

Zakaźność zależna od wiremii ; poniżej 10

4

nie przenosi

zakażenia



Znaczenie kliniczne

-

u osób z osłabioną odpornością ( chemioterapia , zakażenie

HIV , po przeszczepach ) – anemia , rumień , reumatoidalne

zapal. stawów

-

u kobiet w ciąży – poronienia , obrzęk płodu , wrodzona

anemia

29

Z

APOBIEGANIE PRZENOSZENIU PARVOWIRUSA

PRZEZ KREW



Ze względu na powszechność , nie ma możliwości kontroli
zakażeń



Ograniczenie potransfuzyjnych zakażeń :

-

inaktywacja osocza błękitem metylenowym ( częściowo

niszczony )

-

badania DNA B19 w pulach osocza do frakcjonowania

( ustalono dopuszczalną wiremię 10

4

IU/ml )

-

w Polsce badania wiremii w osoczu do produkcji
immunoglobuliny anty-D i do produkcji anty- HBs

-

identyfikuje się dawcę z wysoką wiremią i bada ilościowo
przeciwciała anty- B19 u ozdrowieńców



Indywidualne zapotrzebowanie dla chorych z grup ryzyka
w Niemczech

30

W

IRUS

Z

ACHODNIEGO

N

ILU

( W

EST

N

ILE

V

IRUS

)



Rodzina Flaviridae ; wirus RNA z otoczką lipidową



Epidemiologia : Afryka > Azja >Europa Pd > Europa Pd-
wschodnia > Ameryka północna



Rezerwuarem – ptactwo dzikie i domowe , przenoszony
przez komary na ludzi i inne kręgowce np. konie



Notowane zakażenia : 1950-57 – Izrael ; 1974- Afryka Pd ;
1996 – Bukareszt 1999- NY i w 2002 w 39 stanów USA

-

szczyt epidemii w 2003 r w USA ( 10 tys. 264 zgony)

i Kanadzie ( 1300 zakażonych )



Przebieg zakażenia : w 70-80 % bezobjawowy ,

u pozostałych objawy od lekkich grypowych , średnich
do ciężkich ( zapalenie opon mózgowych , mózgu i

porażenia )

31

WNV

W KRWIODAWSTWIE

USA

I

K

ANADY



Odnotowano zakażenia WNV poprzez krew i przeszczepy
oraz mleko matki w USA i Kanadzie



Wprowadzenie badań RNA WNV od lipca 2003 roku w

w w/w krajach



Dyskwalifikacja dawców z objawami grypowymi



W latach 2003- 2006 wykryto ok. 1800 zakażeń / 27 mln
donacji =1/ 26 200 donacji



W Polsce dyskwalifikowane są osoby z oddawania krwi na
28 dni po powrocie z krajów objętych epidemią WNV .



W przypadku zakażenia WNV- 120 dni po wyleczeniu

32

G

ORĄCZKA

Z

ACHODNIEGO

N

ILU W

2010

ROKU



w Rumunii ; 2 przypadki śmierci



Grecja ; od sierpnia do 01 września zarejestrowano
163 przypadki choroby ( 13 śmiertelne )



Turcja – 3 osoby zmarły



Rosja – w sierpniu 2010 nad Wołga odnotowano
116 przypadków WNV



we Włoszech



w Portugalii



w e Francji

Nie pobiera się krwi od osób ,które przebywały w

tych rejonach - 28 dni od powrotu .

33

I

NNE WIRUSY

….



Wirus Dengua przenoszony przez komary Aedes
mosquito



Obszary endemiczne : region Ameryki Srod.i pd ;

zach. Afryka , Indie , płw. Indochiński



Objawy : gorączka , silne bóle głowy ,silny ból za
oczmi , mięśni ,stawów , a także krwawienia



Wirus Chikungunua , przenoszony przez
komary , także przez przetoczenia krwi



Zwiększona liczba zakażeń na wyspach oceanu
Indyjskiego i Indie ; wirus pojawił się w prowincji
Włoch

34

P

RIONY



Patologiczne białko PrP

sc

wywołuje CJD – zwyrodnieniową

choroba układu nerwowego u starszych ludzi.



PrP

sc

wykryto w komórkach centralnego układu nerwowego , w

błonie komórkowej , komórkach gleju , osoczu oraz w błonie
krwinek płytkowych. Można przenieść z człowieka na człowieka
po przeszczepie rogówki i opony twardej . Wykryto u osób
leczonych hormonem wzrostu



PrP

sc

wykryto u owiec i bydła – BSE (choroba szalonych krów )



Gąbczaste zwyrodnienie mózgu u ludzi po spożyciu zakażonego
mięsa – vCJD ( odmiana choroby CJD )



Przebieg zakażenia vCJD: okres od spożycia do objawów od 5 do
25 lat ; średnia wieku -28 lat ; zmiany psych.i neurologiczne



Istnieje prawdopodobieństwo przeniesienia prionów przez krew

35

Z

APOBIEGANIE PRZENOSZENIU ZAKAŹNYCH

ENCEFALOPATII PRZEZ KREW



Zalecenia Rady Europy ; zakaz pobierania krwi od osób ,
które w latach 1980-1996 przebywały w Wielkiej Brytanii,
Irlandii i Francji minimum 6 miesięcy



Przetoczenia krwi na tych obszarach po 01.01.1980



Dyskwalifikacja osób z oddawania krwi , u których w
rodzinie występowała CJD



Nie mogą oddawać krwi osoby , które miały przeszczep
rogówki , opony twardej lub leczone były preparatami
przysadki



Wiele krajów wprowadziło powszechną filtrację krwi



W Wielkiej Brytanii eliminacja dawców , którzy od 1980
mieli transfuzję



W Wielkiej Brytanii importuje się osocze

36

B

AKTERIE



Przyczyny skażenia składników krwi :

-

bezobjawowa bakteriemia u dawcy

-

źle przygotowane miejsce wkłucia ( niejałowe pobranie )

-

zanieczyszczenie zestawu do pobierania ( niewłaściwa

sterylizacja lub przechowywanie )

Ryzyko zakażenia bakteriami zależne od czasu i

temperatury przechowywania składników krwi



Częstość zakażenia poprzetoczeniowego KKP (1/1000-

1/3000 ) jednostek i wynika z :

-

temperatura przechowywania 20-24

0

C

-

duży dostęp tlenu przez mieszanie

-

zlewane od kilku dawców

-

5 dniowy okres przechowywania



Częstość przetoczeń zakażonego KKCZ 0,21 /milion

jednostek

37

N

AJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE BAKTERIE

W SKŁADNIKACH KRWI



Koncentrat krwinek czerwonych

-

Yersina enterocolitica 46 %

-

Pseudomonas fluorescens 25%



Koncentrat krwinek płytkowych

-

Staphylococus epidermidis 42 %

-

Salmonella cholerasuis 9%

-

Bacillus



Ryzyko wystąpienia powikłania zależne :

-

liczby drobnoustrojów i ich zjadliwości

-

układu odpornościowego biorcy

-

przyjmowania antybiotyków przez chorego

38

Z

APOBIEGANIE ZAKAŻENIOM BAKTERYJNYM



Wywiad epidemiologiczny



Prawidłowa dezynfekcja miejsca wkłucia – prawidłowa
technika i czas działania środka dezynfekcyjnego



Usuwanie pierwszej porcji pobieranej krwi ok. 20-30 ml



Stosowanie ubogoleukocytarnych KKP



Ograniczanie czasu przechowywania krwi



Badania przesiewowe do wykrywania bakterii

39

Z

AKAŻENIA

T

REPONEMA PALLIDUM



Krętek blady , Treponema pallidum, czynnik etiologiczny kiły



Drogi przenoszenia :

-

droga płciowa

-

z matki na dziecko

-

ryzyko przeniesienia przez krew niewielkie



Diagnostyka kiły w krwiodawstwie

- testy immunoenzymatyczne wykrywające swoiste

przeciwciała krętkowe anty-Treponema pallidum



wynik reaktywny testu dyskwalifikuje krew z użycia

-

testy FTA i TPHA potwierdzają zakażenie ( inne metody
badań ) i wykluczają dawcę z oddawania krwi



Ryzyko przeniesienia zakażenia

-

okienko serologiczne ( 2-3 tygodnie )

40

P

IERWOTNIAKI



Malaria



występowanie endemiczne : Afryka , Ameryka Srodk. ,

pd Meksyk , Karaiby



podróże stanowią zagrożenie dla Europy



Wywołują ją pierwotniaki Plasmodium falciparum , vivax ,
malariae i ovale ; wektorem jest samica komara widliszka
(Anopheles ) –wprowadza ślinę ze sporozoidami .



Pierwotniak namnaża się w krwinkach czerwonych



Inne transmisje zarazka :

-

przetoczenia krwi

-

zanieczyszczenia igieł lub strzykawek ( narkomani ,
zakażenia szpitalne , laboratoria )

-

samice przetransportowane na pokładach samolotów

41

O

GRANICZENIE RYZYKA ZAKAŻENIA MALARIĄ

W KRWIODAWSTWIE POLSKIM



może być bezobjawowe nosicielstwo/ może trwać wiele lat



nie giną przez 2 tygodnie w przechowywanej krwi



niska temperatura nie zabija zarodźców /potrafią przetrwać
w zamrożeniu



Częstość poprzetoczeniowego zakażenia :

-

w krajach endemicznych 50/1 mln donacji

-

w pozostałych 0,2 / 1 mln donacji



Dyskwalifikacja z oddawania krwi :

-

osoby przybywające z terenów endemicznych na 12 m-c

-

osób , które przebyły malarię i nie możliwości

przeprowadzenia badań

42

I

NNE PIERWOTNIAKI PRZENOSZONE PRZEZ

KREW



Choroba Chagasa

-

wywoływana przez świdrowca Trypanosoma cruzi

-

wektorem pluskwiak Triatoma

-

występowanie endemiczne -Ameryka środkowa i Pd.



Przenoszenie przez transfuzje

-

koncentraty krwinek płytkowych ( temperatura sprzyja rozmnażaniu

-

pasożyt odporny na zamrażanie



Babeszjoza –zarażenia pierwotniakiem

- Babesia microti w USA i Babesia bovis i divergens w Europie



przeniesienie po ukłuciu przez kleszcza Ixodes ricinus do krwinek

czerwonych



W USA notowane przypadki seropozytywnych dawców – 3,3-4,9 % ;

notowane przetoczenia przez krew w USA



Brak takich przypadków w Europie

-

43

P

IERWOTNIAKI



Toksoplasmoza przez pierwotniaka Toxoplasma gondii

-

gospodarzem kot , zakażenie bydła a następnie człowiek

-

Zakażenie centralnego układu nerwowego i mięśnia serc.

-

Przenoszony przez krew ( krwinki białe i czerwone )

( groźne dla osób z uszkodzonym układem odpornościowym )



Lieszmanioza przez Leshmania donovani

-

występuje endemicznie w Azji pd-wsch , Ameryka pd ,

rejon morza Śródziemnego

-

umiejscawia się w monocytach i granulocytach

-

Zanotowano 15 przypadków przeniesienia przez krew

44

Z

APOBIEGANIE PRZENOSZENIU CZYNNIKÓW

ZAKAŹNYCH



Selekcja dawców : samoeliminacja , wywiad lekarski –
przeciwskazania tymczasowe i stałe



Wykrywanie znaczników zakażeń HBV , HCV , HIV i kiły



Karencja



Inaktywacja



Stosowanie ubogoleukocytarnych składników krwi

45

S

ELEKCJA DAWCÓW

Ma na celu wyeliminowanie z oddawania krwi osób

które stanowią zagrożenie w przenoszeniu zakażeń .



Samoeliminacja

Informacja dla krwiodawców o chorobach zakaźnych

Zgodnie z dyrektywą EU 2004/33/EC osoby ,które ze względu na

swoje zachowania seksualne należą do grup podwyższonego ryzyka

powinni podlegać dyskwalifikacji stałej jako krwiodawcy



Wywiad lekarki :

-

dyskwalifikacja stała z oddawania krwi

-

przeciwwskazania tymczasowe

46

K

RYTERIA DYSKWALIFIKACJI STAŁEJ DAWCY



Wirusowe zapalenie wątroby typu B



Wirusowe zapalenie wątroby typu C



HIV



Kiła



HTLV I i II



Malaria ; Babesjoza ; Trypanosoma cruzi



Zagrożenia TSE ( gąbczaste zwyrodnienie mózgu )



Osoby , których zachowania seksualne należą do grup
podwyższonego ryzyka zakażenia chorobami
przenoszonymi drogą krwi

47

K

RYTERIA DYSKWALIFIKACJI TYMCZASOWEJ

DAWCÓW



pobyt w krajach o dużej częstotliwości występowania

nosicieli HIV



Wirus Zachodniego Nilu



przetoczenia składników krwi



endoskopie



zabieg operacyjny



akupunktura , tatuaże , przekłucia ciała



odbywanie kary wiezienia

48

D

IAGNOSTYKA WIRUSÓW W KRWIODAWSTWIE

POLSKIM
BADANIA KWALIFIKACYJNE



Serologiczne metody badań wirusologicznych – testy
przeglądowe oparte na technikach EIA /CMIA

-

wykrywanie antygenu HBs

-

wykrywanie przeciwciał anty- HCV

-

wykrywanie przeciwciał anty- HIV-1/ HIV-2



Molekularne metody badań – testy przeglądowe

-

wykrywanie DNA HBV

-

wykrywanie RNA HCV

-

wykrywanie RNA HIV



Wykrywanie przeciwciał przeciwko krętkowi blademu

-

test przesiewowy ELISA

49

H

ISTORIA BADAŃ KWALIFIKACYJNYCH W

POLSKIM KRWIODAWSTWIE



rok 1970 -wprowadzenie badań antygenu HBs



rok 1987- wykrywanie anty-HIV i oznaczanie poziomu ALT



rok 1992 - wprowadzenie testu wykrywającego anty- HCV



rok 2000 - wykrywanie RNA HCV tylko w osoczu
przeznaczonym do frakcjonowania



rok 2002 - oznaczanie RNA HCV do kwalifikacji
wszystkich składników krwi



rok 2005 - wprowadzenie testów do wykrywania RNA HIV

i RNA HCV oraz DNA HBV

50

P

RZEGLĄDOWE TESTY SEROLOGICZNE OPARTE

NA TECHNICE IMMUNOENZYMATYCZNEJ



Zasada metody to reakcja antygen – przeciwciało



Powstały kompleks można wykryć kolorymetrycznie ,

lub detekcja za pomocą znacznika chemiluminescencji i

innych .



Poziom odczytu porównywalny jest z wartością

cutt –off ( punkt odcięcia )



Zasada EIA wykorzystana jest w testach CMIA z
wykorzystaniem znacznika chemiluminescencji.

51

T

ESTY PRZEGLĄDOWE



Przeglądowe testy serologiczne muszą charakteryzować się
wysoką czułością (prawidłowo zidentyfikowane wyniki
prawdziwie dodatnie ) i wystarczająca swoistością

( prawidłowo zidentyfikowane wyniki prawdziwie ujemne )

Reaktywny wynik testu przeglądowego

dyskwalifikuje krew i jej składniki krwi z użycia !

52

O

KIENKO DIAGNOSTYCZNE

Okres od momentu zakażenia do czasu jego wykrycia



Okienko serologiczne dla stosowanych testów wynosi :

-

dla antygenu HBs - 60 dni zakres 37-86 /max 129

-

dla anty- HCV - 70 dni zakres 38-94 /max 189

-

dla anty- HIV - 22 dni zakres 17-39/max 45

-

W testach wykrywających anty- HIV i p24 – okienko skraca
się o ok. 1 tygodnia

53

W

YKONANIE BADAŃ SEROLOGICZNYCH



krew pobrana w czasie lub po zakończeniu donacji



zamknięty system próżniowy , probówka do analizy
surowicy



analizatory do badań



identyfikacja próbek za pomocą kodów kreskowych



automatyczne wykonanie oznaczeń



monitorowanie wszystkich etapów badań



dokumentacja wyników



transmisja wyników do programu „ Bank Krwi „

54

K

ONTROLA JAKOŚCI BADAŃ W PRACOWNI

CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH



Kwalifikacja aparatury



Walidacja wprowadzanej metody



Walidacja nowo wprowadzanych serii testów



Codzienna kontrola jakości odczynników



Codzienna kontrola zewnętrzna VQC ( program EDCNet )



Archiwizacja próbek przebadanych donacji

55

P

OSTĘPOWANIE Z DAWCĄ

Potwierdzanie zakażeń :



reaktywny test HBsAg → test neutralizacji



test anty- HCV reaktywny → oznaczanie RNA HCV

lub wykrywanie anty-HCV metodą WB ( RIBA , InnoLia )



test anty- HIV reaktywny → anty-HIV metodą Western

blot i oznaczenia RNA HIV

Potwierdzone zakażenie HBV , HCV , HIV

dyskwalifikuje dawcę z oddawania krwi

-

zawiadomienie dawcy o wykrytym zakażeniu

-

informacja dla Sanepidu

-

ankieta epidemiologiczna

56

W

YNIK

BFR

WYNIK BIOLOGICZNIE FAŁSZYWIE REAKTYWNY



Wynik reaktywny testu podlega badaniom w celu
potwierdzenia zakażeń : wynik dodatni weryfikacji =
potwierdzone zakażenie



Nie potwierdzone zakażenie jest uznawane za wynik

fałszywie reaktywny .

57

P

RZYCZYNY WYNIKÓW FAŁSZYWIE

REAKTYWNYCH



Odpowiedź immunologiczna : np. szczepienie przeciwko
grypie lub wściekliźnie ; niedawno przebyte ostre
zakażenie lub reakcje uczuleniowe



Związane z serią testu ( produkcją )



Złe pobranie , wymieszanie lub odwirowanie



Aby ustalić , czy wynik jest fałszywie reaktywny i nie
zdyskwalifikować ostatecznie dawcy , należy pobrać
kolejne próbki do badań kontrolnych ( aby wykluczyć
zakażenie)

58

S

KUTKI WYNIKÓW

BFR



zniszczenia krwi



koszty badań potwierdzających



konieczność ponownego wezwania dawcy na badania
kontrolne



narażenie dawcy na stres , związany z ewentualnym
zakażeniem ; co powiedzieć dawcy ?



dyskwalifikacja dawcy , jeżeli wynik reaktywny utrzymuje
się



anulowanie dyskwalifikacji po wprowadzeniu nowych
testów i ujemnym wyniku testu przeglądowego ?

59

B

ADANIA PRZEGLĄDOWE TECHNIKAMI

BIOLOGII MOLEKULARNEJ

Techniki biologii molekularnej ( NAT –Nuclecid Acid Test )

stosowane do kwalifikacji krwi :

-

skracają okienko serologiczne= wykrycie wczesnego

zakażenia

-

zwiększają bezpieczeństwo krwi

-

znaczenie dla przebiegu choroby

-

ograniczenie epidemii

60

B

ADANIA PRZEGLĄDOWE

NAT

W KRWIODAWSTWIE POLSKIM



rok 2000 - wykrywanie RNA HCV tylko w osoczu

przeznaczonym do frakcjonowania ; pule złożone z 48
próbek



Rok 2002 – wykrywanie RNA HCV we wszystkich
składnikach krwi



Rok 2005 - wprowadzenie testów do wykrywania

RNA HIV , RNA HCV i DNA HBV do kwalifikacji krwi :

-

Test Ultrio HCV/HIV /HBV firmy Chiron – technika TMA –
pojedyncze badanie

-

Test Ampliscreen Roche , metoda PCR , wykonanie w puli
złożonej z 24 donacji



rok 2007 – zmniejszenie puli do 6 donacji w testach Roche

Cobas TaqScreen MPX ( metoda real-time PCR )

61

BADANIA PRZEGLĄDOWE

NAT

DO KWALIFIKACJI KRWI

–

T

EST

R

OCHE

C

OBAS

T

AQSCREEN

MPX



metoda – real – time PCR ( reakcja łańcuchowej

polimerazy w czasie rzeczywistym )



wykrywanie 5 parametrów :

DNA HBV , RNA HCV , RNA HIV -1 gr M i O oraz HIV -2



badanie w puli złożonej z 6 próbek



Automatyczny system wykonywania badań Cobas 201 :
stacja pipetująca , aparat do ekstrakcji kw.nukleinowych

( Cobas Ampliprep ) oraz Cobas Taqman do amplifikacji

PCR i detekcji w czasie rzeczywistym .



system komputerowy zarządza pulowaniem , danymi i

interpretacja wyników ; automatyczna transmisja do
programu Banku Krwi .

62

BADANIA PRZEGLĄDOWE

NAT

DO KWALIFIKACJI KRWI

–

T

EST

C

HIRON

P

ROCLEIX

U

LTRIO



metoda TMA ( Transcription Mediated Amplifikation )
polega na wychwytywaniu kwasów nukleinowych na
perełkach magnetycznych , amplifikacji materiału
genetycznego w procesie transkrypcji . Namnożony
materiał wykrywalny jest za pomocą znakowanych sond .



Stosowany test wykrywa 3 wirusów równocześnie :

DNA HBV , RNA HCV , RNA HIV -1



badanie w pojedynczej próbce



automatyczny system Tigris



transmisja wyników do programu Banku Krwi

63

B

ADANIA PRZEGLĄDOWE

NAT



wykonywanie badań w puli możliwe , porównywalna
czułość testów . Rozcieńczenie nie powinno wpływać na
wynik.



częstość wykrywania wirusa niska , gdyż oznaczanie
wykonujemy po badaniach serologicznych i próbki dodatnie
nie są włączane do badań NAT



metoda real-time PCR stosowana jest w 12 RCKiK , w 5
stosowana jest metoda TMA .



RCKiK we Wrocławiu nie ma pracowni biologii
molekularnej , codziennie korzysta z usług RCKiK w
Poznaniu



do badań NAT pobierana jest w czasie donacji , specjalna
probówka z żelem do izolacji osocza ( system próżniowy )

64

S

TOSOWANE TESTY TYPU

M

ULTIPLEX



wykrywanie trzech wirusów równocześnie :

-

wynik ujemny oznacza niewykrywalne RNA HIV , RNA
HCV i DNA HBV

-

wynik dodatni dotyczy wykrycia

RNA HCV i/ lub RNA HIV i/ lub DNA HBV

i nie kwalifikuje krwi do użycia



konieczne wykonanie testu różnicującego , aby określić
rodzaj wirusa , którym jest zakażony dawca.

65

R

YZYKO PRZENIESIENIA ZAKAŻENIA PRZY RÓŻNEJ

STRATEGII BADAŃ

metoda badań

met.serolog. badania NAT

wirus HIV 1: 1,3 mln 1: 13 mln
wirus HCV 1: 200tys. 1: 2,3 mln
wirus HBV 1 :180 tys. 1: 410 tys.

66

67

C

ZĘSTOŚĆ WYKRYWANIA

RNA HCV , RNA HIV

I

DNA HBV

W

P

OLSCE W LATACH

2005-2007

wykryte RNA HCV DNA HBV RNA HIV



Test Cobas Ampliscreen

-

ilość przebadanych

donacji 1 595 534 13 8 0



Test Cobas 201

-

ilość donacji 414 351 4 18 0



Test Procleix Ultrio TMA

-

ilość donacji 910 776 5 39 1

68

K

ARENCJA



Karencja

przetrzymywanie w magazynie składnika krwi przez co

najmniej 16 tygodni i obserwowaniu w tym czasie wyników
markerów wirusowych dawcy od którego wykonano dany
składnik

-

dotyczy preparatów z długim okresem ważności

-

dotyczy dawców wielokrotnych

Za karencjonowany uważa się składnik krwi , pochodzący od

dawcy , u którego po 16 tygodniach stwierdzono nadal
ujemne wyniki markerów wirusologicznych.

69

U

SUWANIE LEUKOCYTÓW

JAKO OGRANICZENIE PRZENIESIENIA ZAKAŻEŃ



Usuwanie bakterii



Zapobieganie przeniesieniu wirusa CMV



Obniżenie ryzyka przeniesienia wirusa HTLV



Obniżenie ryzyka przeniesienia pasożytów : wiciowce
Leishmania , Trypanosoma Cruzi



Zatrzymywanie patologicznych prionów = zapobieganie
potransfuzyjnej vCJD

70

I

NAKTYWACJA CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH



Eliminuje ryzyko związane z okienkiem serologicznym



Zabezpiecza przed czynnikami znanymi , ale nie badanymi
rutynowo ( np. malaria , choroba Chagasa )



Inaktywuje czynniki nieznane



Zmniejsza ryzyko przeniesienia bakterii



Zmniejsza częstotliwość występowania powikłań
poprzetoczeniowych

71

M

ETODY INAKTYWACJI CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH W

OSOCZU I PRODUKTACH KRWIOPOCHODNYCH

I.

Metody polegające na rozbiciu otoczki wirusowej , niszczeniu kapsydu

lub genomu wirusa



Ogrzewanie

-

pasteryzacja

-

ogrzewanie liofilizatów ( tzw. ogrzewanie na sucho )



Metoda solvent / detergent ( SD)

-

polega na inkubacji z rozpuszczalnikiem organicznym i detergentem

w celu rozbicia otoczek wirusowych , a następnie usunięciu

odczynnika

II.

Metody rozdziału , które redukują lub usuwają czynnik :



frakcjonowanie metoda Cohna ( albuminy i immunoglobuliny )



metody chromatograficzne



dodawanie przeciwciał neutralizujących



filtracja

72

M

ETODY INAKTYWACJI W SKŁADNIKACH KRWI

I. Fotoinaktywacja , polegająca na działaniu czynnika fotouczulającego ,

który pobudza światło widzialne lub ultrafioletowe.



Reakcje fotodynamiczne – czynniki zakaźne inaktywowane są za

pomocą wolnych rodników tlenowych

-

stosowanie do inaktywacji osocza błękitu metylenowego w połączeniu

ze światłem widzialnym o dł. 620-670 nm , usunięciu barwnika i

produktów . W metodzie zastosowano filtr , usuwający leukocyty-

eliminacja wirusów wewnątrz leukocytarnych( CMV , HTLV )

-

inaktywacja z użyciem ryboflawiny i naświetlaniu światłem

widzialnym . Stosowana również do inaktywacji KKP

II. Reakcje fotochemiczne – zastosowanie zw. chemicznych , które tworzą

z kwasami nukleinowymi nieodwracalne wiązania i uniemożliwiają

ich namnażanie.

-

inaktywacja osocza za pomocą amotosalenu (syntetyczna pochodna

psoralenu ), którego działanie uskutecznia się za pomocą promieni UV

III. Brak metod inaktywacji KKCz

73

H

AEMOVIGILANS SYSTEM

:

CZUWANIE NAD BEZPIECZEŃSTWEM KRWI



Wg Rady Europy : wykrywanie , zbieranie informacji oraz
analiza na temat niepożądanych i niepomyślnych
następstw przetaczania krwi



Wg Unii Europejskiej : zestaw procedur nadzoru nad
niepożądanymi wydarzeniami , ciężkimi odczynami i
kontrolą epidemiologiczną



Czuwanie nad bezpieczeństwem krwi :

-

śledzenie losów krwi ( dawca → biorca )

-

procedura „ look back” związana z przenoszeniem chorób

zakaźnych

- obowiązek rejestrowania odczynów poprzetoczeniowych

zakaźnych

74

C

ZUWANIE NAD BEZPIECZEŃSTWEM KRWI



zgłaszanie przez szpital podejrzeń o poprzetoczeniowe zakażenie
wirusowe .



zgłaszanie przez Centrum Krwiodawstwa informacji o potencjalnej
możliwości przeniesienia zakażenia od dawców wielokrotnych , u
których potwierdzono zakażeni e :

HBV i /lub HCV i/lub HIV

W systemie czuwania nad bezpieczeństwem krwi

obowiązuje archiwizacja próbek od dawców przez 10 lat .

75

C

ZUWANIE NAD BEZPIECZEŃSTWEM KRWI

Wielokrotny dawca z wykrytym zakażeniem wirusowym

76

RCKiK

Wykryte zakażenie

Procedura look back

Szpital

Odnalezienie biorcy .Wykonanie badań

w kierunku wirusa

Wytwórca produktów

leczniczych

D

ZIĘKUJE ZA UWAGĘ

Ewa Świątek

77