& & & & & & & & & & & & & , & & & & ...
(miejscowość, data)
& & & & & & & & & & & & & & ..
1
(nazwa inwestora)
& & & & & & & & & & & & & & .
(adres inwestora)
& & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & .
(Regon inwestora)
& & & & & & & & & & & & & & & & .
Bezpośredni nr telefonu inwestora
Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
w ..............................................2
& & & & & & & & & & & ..
Znak:3
W związku z obowiązkiem nałożonym na inwestora w ż 3 Rozporządzenia Ministra
Infrastruktury z dnia 6. 02. 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas
wykonywania robót budowlanych (Dz. U. Nr 47, poz. 401) niniejszym przekazujemy informacje o
planowanym rozpoczęciu robót budowlanych:
1. data rozpoczęcia robót & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....,
2. planowany termin zakończenia robót & & & & & & & & & & & & & ....,
3. miejsce prowadzenia robót & & & & & & & ............................................,
4. rodzaj budowanego obiektu & & & & & & & & & & & & & & & & & ...,
5. numer pozwolenia na budowę & & & & & & & .......................................,
6. wykonawca robót  adres i nr telefonu & & & & & & & & & & & & & . .
& & & & & & & & & & & & & .
(podpis inwestora)
Pouczenie:
1
 wpisać dane inwestora lub przyłożyć pieczęć firmową,
2
 wpisać właściwy adres w zależności od lokalizacji budowy,
3
 pole może pozostać puste.
Koncesja