Zgłoszenie wypadku PACSTWOWA INSPEKCJA PRACY Zgodnie z art. 234 ż 2 Kp zawiadamiam, że w dniu o godz. miał miejsce: śmiertelny wypadek przy pracy. Wypadkowi uległ(o) pracownik(ów) zatrudniony(ch) w kierowanym przeze mnie zakładzie. Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy 1) nazwisko i imię ur. zam. staż pracy ogółem w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie zawód wyuczony data ostatniego szkolenia w zakresie bhp 2) nazwisko i imię ur. zam. staż pracy ogółem w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie zawód wyuczony data ostatniego szkolenia w zakresie bhp 3) nazwisko i imię ur. zam. staż pracy ogółem w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie zawód wyuczony data ostatniego szkolenia w zakresie bhp & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (pieczątka i podpis pracodawcy)