ZGA
OSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ W OBWODOWEJ SZKOLE
PODSTAWOWEJ
PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOA
ECZNE
WARSZAW
na rok szkolny 2016/2017
Rejestracja zgłoszenia o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców
w terminach określonych w harmonogramie.
Wypełnione i podpisane zgłoszenie należy złożyć w obwodowej szkole podstawowej
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość
Imię* Drugie Imię
Nazwisko* Data urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo* Powiat*
Gmina* Miejscowość*
Ulica* Dzielnica*
Nr domu*/Nr Kod pocztowy*
mieszkania
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane
przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący,
NIE lub brak
z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera TAK
odpowiedzi
i niepełnosprawnościami sprzężonymi, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym
lub znacznym)
SZKOA
A OBWODOWA/GRUPA REKRUTACYJNA
LP Szkoła obwodowa
1.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic/Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
*Imię *Nazwisko
Drugie Imię
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo Powiat
Gmina Miejscowość
Ulica Dzielnica
Nr domu/Nr mieszkania Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy
Adres e-mail**
Strona 1
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic/Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
*Imię *Nazwisko
Drugie Imię
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo Powiat
Gmina Miejscowość
Ulica Dzielnica
Nr domu/Nr mieszkania Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane
** adres email będzie wykorzystywany do przesłania nowego hasła. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej
adresata
Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wskazanym w harmonogramie należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka
w szkole podstawowej, do której dziecko zostało zakwalifikowane.
Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych
Zawarte z zgłoszeniu i załącznikach do niego dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celu przyjęcia kandydata do klasy I szkoły podstawowej
obwodowej na podstawie ustawy o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.) przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia
obowiązku wynikającego z przepisu prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 1 i 2 pkt 2 tej ustawy, przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli
zezwala na to przepis szczególny innej ustawy. Przepisami takimi są art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi zgłoszenie zawiera:
1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL  serii i numeru paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość;
2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata;
3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata;
Podstawą prawną zbierania pozostałych zawartych we wniosku jest art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych oraz art. 71b ust. 2
i ust. 5a ustawy o systemie oświaty.
Administratorami danych są dyrektorzy obwodowych szkół wskazanych w zgłoszeniu.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
............................................................ ..........................................................
(podpis matki lub opiekunki prawnej) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Strona 2