FORMULARZ ZGA
OSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOA
ECZNE WARSZAW

(dotyczy dzieci urodzonych między 01.01.2004 r. a 31.12.2005 r.)
rok szkolny 2008/2009
Elektroniczny system ewidencji podań dzieci ubiegających się o przyjęcie do przedszkola działa w okresie
od 3 do 30 marca br. Wypełniony formularz należy złożyć do 31 marca br. do godziny 10.00 w przedszkolu wskazanym
w pozycji nr 1 tzw. przedszkolu pierwszego wyboru.
Data złożenia formularza: Godzina złożenia formularza:
I. Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
II. Lista preferencji
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do jednego z wymienionych oddziałów w przedszkolach, według
kolejności preferencji (wypełniając formularz drukowany w przypadku dokonania więcej niż 10 wyborów oddziały
od miejsca 11. należy umieścić na dodatkowym formularzu i dołączyć do zgłoszenia):
L.p. Nazwa oddziału Nazwa przedszkola
1
2
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1
III. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych.
matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny
imię
i nazwisko
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
IV. Inne informacje i dane o dziecku.
Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK NIE dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca
dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności
TAK NIE
bądz
całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
TAK NIE dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola prowadzącego oddział wskazany
TAK NIE
na 1. miejscu listy preferencji
dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują (w wymiarze pełnego etatu)
TAK NIE
lub studiują w trybie dziennym
dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego i ubiega się o przyjęcie
TAK NIE
do oddziału ogólnodostępnego liczącego 25 dzieci
dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień
TAK NIE
niepełnosprawności
TAK NIE dziecko posiada dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia
dziecko, którego rodzeństwo zgłoszone jest jednocześnie po raz pierwszy do tego samego
TAK NIE
przedszkola
TAK NIE dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka
Sposób dokumentowania spełnienia kryteriów podstawowych:
" Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego,
osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa
się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub
odbywa karę pozbawienia wolności,
" Dla  dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
- zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny( np. zaświadczenie o braku
przypisku o zawarciu małżeństwa pod aktem urodzenia rodzica, zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony
odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny,
- wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
- zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności.
" Dla  dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądz

całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji potwierdzeniem jest jeden
z dokumentów:
- orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności,
2
- orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane
przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
" Dla  dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
- postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej
- zaświadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub
umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną
zastępczą o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej.
" W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor przedszkola może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji
danych podanych w formularzu.
V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
A. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne
ze stanem faktycznym.
B. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku, gdy w dniu 1 września 2008 r. dziecko nie będzie miało
ukończonych trzech lat, mimo kwalifikacji ostateczną decyzję o przyjęciu takiego dziecka podejmie dyrektor
przedszkola na podstawie dodatkowej, indywidualnej rozmowy.
C. Zobowiązujemy się w okresie od 11 do 16 kwietnia 2008 r. pisemnie potwierdzić wolę korzystania z usług
przedszkola, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażamy zgodę
na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
(podpis matki) (podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych)
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka
do przedszkola w roku szkolnym 2008/2009.
(podpis matki) (podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych)
Warszawa, dnia& & & & & & & & & .
VI. Inne informacje o dziecku.
3