Załącznik nr 3
WYKAZ ŚWIADCZEC
GWARANTOWANYCH W PRZYPADKU PROCEDUR ZABIEGOWYCH AMBULATORYJNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI
Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń
L.p.
1. Poradnia leczenia bólu
Neuroliza chemiczna - trwałe przerwanie przewodzenia nerwów
czuciowych. Polega na całkowitym zniszczeniu nerwów lub zwojów
nerwowych przy pomocy mieszanin substancji chemicznych: alkohol
etylowy, fenol, glicerol.
Neuroliza chemiczna może dotyczyć:
1) pnia współczulnego na dowolnym poziomie;
2) splotu podbrzusznego górnego;
3) zwoju nieparzystego;
4) nerwu trójdzielnego (zwój Gassera);
Zabieg neurodestrukcyjny wykonywany u chorych z przewlekłym
5) zwoju skrzydłowo-podniebnego;
bólem - neuroliza chemiczna
6) neurolizy zewnątrzoponowej;
7) neurolizy podpajęczynówkowej.
Neuroliza chemiczna może być stosowana bez wyczerpania innych
możliwości leczenia w przypadkach:
1) neuralgii nerwu trójdzielnego;
2) klasterowych bólów głowy;
3) neuralgii międzyżebrowej (ból u chorych nowotworowych oraz
przetrwały ból pooperacyjny w obrębie klatki piersiowej);
4) bólu u chorych na nowotwory;
5) bólu zależnego od układu współczulnego.
2. Poradnia leczenia bólu
Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną w miejscu udzielania
świadczeń lub w lokalizacji:
Zabieg neurodestrukcyjny wykonywany u chorych z przewlekłym
1) termolezja  aparat RTG z torem wizyjnym oraz aparat do termolezji;
bólem - termolezja, kriolezja
2) kriolezja  aparat do kriolezji.
Termolezja  długotrwała, zamierzona i precyzyjnie zlokalizowana
destrukcja struktur centralnego lub obwodowego układu nerwowego
1
przy użyciu prądu o częstotliwości fal radiowych. Zabieg termolezji
polega na dokładnym wprowadzeniu igły  elektrody do właściwej
struktury układu nerwowego. Prawidłowość położenia elektrody
potwierdza się radiologicznie przy uzyciu kontrastu oraz przy uzyciu
stymulacji ruchowej i czuciowej. Zamierzoną neurodestrukcję osiąga się
po uzyskaniu temperatury w granicach 60  800C, w zależności od
planowanego uszkodzenia i od rodzaju tkanki nerwowej.
Kriolezja  czasowe wyłączenie funkcji czuciowych i ruchowych
wybranych struktur układu nerwowego przy zastosowaniu niskich
temperatur.
Termolezja, kriolezja  może być wykonywana wyłącznie w przypadku
bólów przewlekłych, opornych na inne formy leczenia takich jak:
1) neuralgia nerwu trójdzielnego;
2) klasterowy ból głowy;
3) zespoły bólowe kręgosłupa (ból dyskogenny, dysfunkcja stawów
międzywyrostkowych);
4) neuralgia nerwów potylicznych (dotyczy C2);
5) neuralgia międzyżebrowa;
6) ból kikuta (nie dotyczy bólów fantomowych);
7) ból zależny od układu współczulnego;
8) zespół bolesnego karku (konieczna wcześniejsza rehabilitacja
bierna).
3. Poradnia leczenia bólu
Zabieg fizykoterapii przeciwbólowo
4.
Akupunktura w leczeniu bólu przewlekłego
5. Podanie w okolice nerwów lub splotów nerwowych, chorym z Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
przewlekłym bólem, czasowo działających leków przeciwbólowych,
blokujących przewodnictwo
6. Zabieg wykonania blokady dostawowej - podanie leku dostawowo lub
okołostawowo
7. Poradnia okulistyczna
Płukanie dróg łzowych
8.
Gradówka - leczenie operacyjne (w tym badanie histo-patologiczne)
9.
Przecięcie torby tylnej soczewki (kapsulotomia laserowa)
2
10. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Zaopatrzenie chirurgiczne (wycięcie, zeszycie) ran powierzchownych
spojówki i aparatu ochronnego oka
11. Poradnia okulistyczna
Laseroterapia p/jaskrowa (gonioplastyka, trabekuloplastyka,
iridektomia, cyklofotokoagulacja), laseroterapia ogniskowa siatkówki
12.
Panfotokoagulacja
13.
Krioterapia przedniego lub tylnego odcinka gałki ocznej
14. Poradnia chirurgii szczękowo-twarzowej
Założenie szyny przy zwichnięciu zębów
15.
Repozycja wyrostka zębodołowego
16.
Plastyka wyrostka zębodołowego
17.
Usunięcie operacyjne zęba zatrzymanego
18.
odsłonięcie zęba zatrzymanego do leczenia ortodontycznego
19.
Założenie szyny z pelotą lub płytą nagryzową
20.
Usunięcie zęba chirurgiczne
21. Usunięcie zębów w znieczuleniu ogólnym u pacjentów z
niedorozwojem umysłowym
22. Poradnia otolaryngologiczna
Opanowanie krwotoku z nosa - tamponada tylna (świadczenie
wykonywane w znieczuleniu miejscowym)
23.
Nacięcie migdałka lub struktur okołomigdałkowych
24.
Nacięcie małżowiny nosa - (konchotomia) częściowa podśluzówkowa
25.
Nacięcie błony bębenkowej - paracenteza
26. Opanowanie krwotoku z nosa - tamponada przednia (świadczenie w
znieczuleniu miejscowym)
27.
Polipektomia wewnątrznosowa z badaniem histo-patologicznym
28. Zaburzenia słuchu i równowagi - podawanie leków do jamy
bębenkowej
29.
Odwarstwienie błony śluzowej przegrody nosa
30.
Usunięcie złogów z przewodu ślinianki
31. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Podcięcie wędzidełka
3
32.
Nastawienie złamania lub unieruchomienie zewnętrzne
33.
Usunięcie opatrunku gipsowego
34.
Zmiana opatrunków
35.
Usunięcie szwów
36. Biopsja gruboigłowa narządów, tkanki kostnej, przezskórna, Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
przezpochwowa, przezodbytnicza z pełną diagnostyką (badanie histo- gwarantowanych.
patologiczne, badania immunocytochemiczne, cytometryczne, Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
molekularne) z użyciem technik obrazowych pobranego materiału biologicznego
37. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Wymiana rurki tracheostomijnej
38. Usunięcie rurki tracheostomijnej, usunięcie lub wymiana cewnika,
stomii, tamponady
39. Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z diagnostyką mikroskopową bez gwarantowanych.
użycia techniki obrazowej z badaniem cytologicznym Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej pobranego materiału
biologicznego
40. Kompleksowe zaopatrzenie chirurgiczne rozległych lub głębokich ran Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
obejmujących co najmniej skórę, tkankę podskórną, mięśniową
wymagających założenia co najmniej 5 szwów lub użycia różnych
rodzajów nici, ze znieczuleniem
41. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Punkcja diagnostyczno-terapeutyczna jam ciała, zatok, stawów, skóry
Zapewnienie realizacji oceny pobranego materiału biologicznego -
i torbieli z pełną diagnostyką (cytologia, mikrobiologia, analityka)
cytologicznej, mikrobiologicznej i analitycznej
42. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego
43.
Usunięcie portu od ekspandero-protezy
44. Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
Biopsja cienkoigłowa jednej zmiany ogniskowej z użyciem techniki gwarantowanych.
obrazowej, z badaniem cytologicznym obejmującym 2-4 rozmazy Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego
45. Pobranie lub wycięcie pojedynczych zmian ze skóry, błon śluzowych i Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
tkanek miękkich z niezbędną diagnostyką, w tym badania histo- Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
patologiczne pobranego materiału biologicznego
46. Punkcja diagnostyczno - terapeutyczna jam ciała, stawu, zatok, skóry i Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
torbieli
47.
Usunięcie zmian ze skóry, błon śluzowych i tkanek miękkich
4
48. Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
Laseroterapia zmian miejscowych z badaniem histo-patologicznym (w
gwarantowanych.
przypadku wskazań medycznych obejmuje poprzedzające badanie
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
histo-patologicznym)
pobranego materiału biologicznego
49. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Wycięcie torbieli włosowej
50. Poradnia diabetologiczna lub chirurgiczna
Założenie lub korekta pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny
51. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Kompleksowa kriochirurgia zmian miejscowych (w przypadku wskazań
medycznych obejmuje poprzedzające badanie histo-patologiczne) Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego
52. Nacięcie powłok - ewakuacja, sączkowanie krwiaka lub ropnia, ciało Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
obce - usunięcie z powłok lub z naturalnych otworów ciała,
zaopatrzenie ran powierzchownych
53. Poradnia dermatologiczna
Światłolecznictwo dermatologiczne
54. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia zmian powierzchownych
55.
Zabieg usunięcia stulejki
56. Cewnikowanie i wypłukanie skrzepów krwi z pęcherza, wykonanie
wlewki leku do pęcherza moczowego
57.
Wymiana lub usunięcie cewnika w przetoce nerkowej
58. Wkładka wewnątrzmaciczna - usunięcie lub założenie (bez kosztu Poradnia ginekologiczno-położnicza
wkładki)
59.
Amniopunkcja diagnostyczna z badaniem płynu owodniowego
60.
Elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia zmian szyjki macicy
61.
Konizacja szyjki macicy z badaniem histo-patologicznym
62. Pracownia lub poradnia ginekologiczno-położnicza
Histeroskopia diagnostyczna z badaniem histo-patologicznym Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego
63. Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Ai nasieniem męża lub dawcy
64. Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną:
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych - pompy do ciągłej dożylnej infuzji leków,
pozajelitowo zgodnie ze wskazaniami medycznymi u osób z cukrzycą - aparat do ciągłego monitorowania pracy serca i ciśnienia,
- łóżka lub fotele wypoczynkowe.
5