© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
, dnia
WNIOSEK
o podanie możliwości i warunków technicznych do podłączenia budynku do
miejskiej sieci wodociągowej
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny
Adres posesji, do której ma być doprowadzona woda z sieci miejskiej
Przeznaczenie budynku
Przynależność do Społecznego Komitetu Budowy Wodociągów TAK - NIE
* Dokonana wpłata TAK - NIE
w kwocie
Załącznik: 2 egzemplarze podkładów geodezyjnych z zaznaczonym budynkiem.
* - niepotrzebne skreślić