, dnia
WNIOSEK
o podanie możliwości i warunków technicznych do podłączenia budynku do
miejskiej sieci wodociągowej
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny
Adres posesji, do której ma być doprowadzona woda z sieci miejskiej
Przeznaczenie budynku
Przynależność do Społecznego Komitetu Budowy Wodociągów
* Dokonana wpłata
w kwocie
Załącznik: 2 egzemplarze podkładów geodezyjnych z zaznaczonym budynkiem.
* - niepotrzebne skreślić

---