GN-I. 6642.
....................
2011.
...........
Brzesko,
......................................................
wykonawca pracy geodezyjnej
KERG:
................................................................................................
Asortyment pracy:
.........................................................................
POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI
Obiekt:
...............................................................................................
GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ
Nr działki:
........................................................................................
w Brzesku, ul. Głowackiego 51
Proszę o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego dokumentacji technicznej powstałej
w wyniku wykonania załączonej pracy geodezyjnej jw.:
1. Zasób bazowy i użytkowy
............................................................................................................................. ......................................
2. Zasób przejściowy
..................................................................................................................................................................................
oraz nadanie cech dokumentu następującym materiałom przeznaczonym dla zamawiającego:
............................................................................................................................................................................................. ...........................................
Wnioskuję o wyłączenie z zasobu PODGiK następujących dokumentów
.......................................................................................
Liczba jednostek według których ustalona zostanie opłata określona odrębnymi przepisami:
Zakres pomiaru (ha)
.................................................................................................................................... (dotyczy mapy do celów projektowych)
Liczba działek nowych i starych łącznie
...........................................................................................................(dotyczy podziału nieruchomości)
Rodzaj i długość sieci uzbrojenia
............................................................................................................................ (dotyczy inwentaryzacji sieci)
Liczba przyłączy
................................................................................................................................................ (dotyczy inwentaryzacji przyłączy)
Liczba budynków
............................................................................................................................................. (dotyczy inwentaryzacji budynków)
Liczba punktów granicznych
................................................................................................................... (dotyczy rozgraniczenia nieruchomości)
Inne
............................................................................................................................................................................................ ...................................
Sprawdzono położenie punktów osnowy nr
............................................................................................................................. ....................
............................................................................................. ............................................................................................................................. ..............
stwierdzono następujące zmiany
.......................................................................................................................................................................
zaktualizowano opisy topograficzne punktów osnowy nr
........................................................................................................................
Wpłynęło do PODGiK
..........................................................
Podpis Wykonawcy
Pozytywny wynik kontroli:
...................................
..................................................
Data
Podpis kontrolującego
Przyjęcie Dokumentacji do zasobu:
..........................
Nr operatu
........................................................
...........................................
Data
Podpis przyjmującego
Odbiór dokumentacji dla zamawiającego:
...........................................
......................................................
Data
Podpis odbierającego