ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU

Imię i nazwisko Klienta:

Adres korespondencyjny Klienta:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

Oświadczenia Klienta:

W związku z zawarciem umowy ubezpieczenia za pośrednictwem INVESTMENT GROUP Sp. z o.o. oświadczam niniejszym, iż:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartch w niniejszej karcie Klienta oraz danych dotyczących parametrów
zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia przez INVESTMENT GROUP Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 87 lok.
107 (Administratora Danych) w celu objęcia mnie obsługą serwisową przez INVESTMENT GROUP SP. z o.o. w zakresie posiadanych
ubezpieczeń oraz marketingu produktów i usług z oferty INVESTMENT GROUP Sp. z o.o. Oświadczam, iż zostałem(am) pouczony o
przysługującym mi prawie do wglądu do moich danych oraz ich poprawienia.

KARTA KLIENTA

obowiązuje od 01.03.2012

SERWIS KLIENTA

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną (zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną, Dz.U. nr 144, poz. 1204).

data

czytelny podpis klienta

Czy zawarta umowa ubezpieczenia stanowi warunek współpracy:

KARTA REKOMENDACJI

tak

nie

Rodzaj składki:

Skłaka (zł):

M

R

PK:

,

Data

podpis agenta zawierającego wniosek

INVESTMENT GROUP Sp. z o.o.

Licencjonowany Partner AEGON

z siedzibą ul. Marszałkowska 87 lok. 107

00-683 Warszawa

KRS: 0000354380

NIP: 5213564806

REGON: 142392694

tel.: [phone]

fax.: +48 22 255-33-31

e-mail: [e-mail]

Odwiedź nas pod:
www.igfinanse.pl

Osoba spełniająca tym wnioskiem warunek współpracy

(Nazwisko Imię oraz nr PESEL):

Osoba Rekomendująca Klienta
„Ambasador IG” lub „Współpracownik IG”

(Nazwisko Imię oraz nr PESEL lub nr AZ):

Agent ubezpieczeniowy IG, wykonujący czynności agencyjne i
zawierający w/w Wniosek

(Nazwisko Imię oraz nr AZ):

A Z

Oświadczenie agenta ubezpieczeniowego:

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej Karcie Klienta zgodne są ze stanem faktycznym. Jednocześnie zezwalam Investment Group Sp. z o.o. na
korekty prowizyjne związane z:
1.

obsługą Programu Lojalnościowego „AMBASSADOR IG”, co oznacza w praktyce pomniejszenie należnej mi prowizji o Premie Ambassadora
naliczone zgodnie z Regulaminem Programu

2.

obsługą „Partnerskiego Programu Powitalnego IG”, co oznacza w praktyce split prowizyjny z Investment Group Sp. z o.o. :

a)

dla Programu AEGON ALFA ze składką roczną 4.000 – 5.999,99 split prowizyjny 10% IG / 90% agent ubezpieczeniowy

b)

dla Programu AEGON ALFA ze składką roczną 6.000 – 11.999,99 split prowizyjny 20% IG / 80% agent ubezpieczeniowy

c)

dla Programu AEGON ALFA ze składką roczną od 12.000 split prowizyjny 25% IG / 85% agent ubezpieczeniowy

d)

dla Programu Multi PIN AEGON 2008 ze składką roczną 24.000 – 49.999,99 split prowizyjny 25% IG / 85% agent ubezpieczeniowy

e)

dla Programu Multi PIN AEGON 2008 ze składką roczną od 50.000 split prowizyjny 35% IG / 65% agent ubezpieczeniowy