490. Rozrosty nowotworowe komórek plazmatycznych  etiologia, postacie kliniczno-morfologiczne
·ð Objawy: anemia, osÅ‚abienie, nawracajÄ…ce zakażenia, zÅ‚amania patologiczne, niewydolność nerek, amyloidoza, bóle
kostne, wzrost lepkości krwi
·ð Przyczyny: pestycydy, produkty ropopochodne, kosmetyki, azbest, naÅ›wietlanie
·ð Fenotyp kom. npl:
o IgG+, rzadko IgA, IgE, IgM
o + CD38, CD138, CD79alfa
o Rzadko CD20+
Szpiczak mnogi (Myeloma multiplex)
·ð NajczÄ™stsza forma rozrostu kom. plazmatycznych
·ð Klonalna proliferacja atypowych plazmocytów, najczęściej w koÅ›ciach pÅ‚askich i dÅ‚ugich, prudukujÄ…cych monoklonalnÄ…
immunoglobulinę. Proliferacja npl stymulowana przez IL-6 wytw. przez fibroblasty i makrofagi podścieliska szpiku.
·ð Wydziela biaÅ‚ko monoklonalne  komponenta M w surowicy - u ok. 60% chorych skÅ‚ada siÄ™ Å‚aÅ„cuchów IgG, 20-25% IgA,
rzadko pozostałe; w niewielu przypadkach: produkcja tylko łańcuchów lekkich kappa lub lambda (wydzielane jako białko
Bence Jonesa w moczu).
·ð W wiÄ™kszoÅ›ci przypadków (80%) = komponenta M w sur. + biaÅ‚ko Bence Jonesa w moczu
·ð Nowotwór wieloogniskowy
·ð NaciekajÄ…cy szpik i koÅ›ci z osteolizÄ…: najczęściej krÄ™gosÅ‚up (66%), żebra, czaszka. Rozrost zaczyna siÄ™ w jamie szpikowej,
następnie nacieka i niszczy część zbitą kości. Nadmierne wytwarzanie osteoklastów. Patologiczne złamania. Nacieki
plazmocytów. W miarę postępu choroby: nacieczenie narządów wewnętrznych  śledziona, wątroba, nerki, płuca,
węzły, nawet obraz białaczkowy.
·ð Zmiany w nerkach = nerczyca szpiczakowa  Å›ródmiąższowe nacieki z nieprawidÅ‚owych plazmocytów, biaÅ‚kowe zÅ‚ogi w
dyst. części kanalików krętych i cewkach zbiorczych; podniesienie się poziomu Ca++ w szpiczaku powoduje również
odkładanie soli wapniowych w nerkach; częste zmiany typu pyelonephritis
·ð Warianty:
o Zlokalizowany
o O powolnym przebiegu
o Agresywny
o Białaczkowy = Białaczka plazmocytowa
żð Najbardziej zaawansowane stadium
o Niewydzielający (1%) -> białko M obecne tylko w masach nowotworowych
·ð Rozpoznanie: RTG koÅ›ci  krÄ™gów, czaszki
·ð Åšredni czas przeżycia: 2-4 lata
Plazmocytoma
·ð Pojedynczy guz w koÅ›ciach lub tkankach miÄ™kkich
Chłoniak limfoplazmocytowy = makroglobulinemia Waldenstroema
·ð Zbudowane z mieszanej populacji kom. B (rozmaite formy przejÅ›ciowe)
·ð Obecne biaÅ‚ko M w surowicy
·ð RozlegÅ‚e naciekanie szpiku, wÄ™złów chÅ‚onnych, Å›ledziony, czasem wÄ…troby.
·ð W odróżnieniu od szpiczaka = BRAK zmian OSTEOLITYCZNYCH w koÅ›ciach
·ð Wzrost lepkoÅ›ci krwi: zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne, skÅ‚onność do krwawieÅ„, krioglobulinemia
·ð Åšredni czas przeżycia: 4-5 lat
Choroby łańcuchów ciężkich
·ð Rozrosty plazmocytów produkujÄ…cych tylko Å‚aÅ„cuchy ciężkie Ig
·ð Obraz kliniczny podobny do chÅ‚oniaków
Skrobiawica (amyloidoza) pierwotna, związana z rozrostem immunocytów
·ð Rozrost plazmocytów i nadprodukcja Å‚aÅ„cuchów lekkich -> odkÅ‚adanie siÄ™ w narzÄ…dach jako zÅ‚ogi amyloidu
Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym przebiegu  MGUS
·ð BiaÅ‚ko M + u ok. 1-3% zdrowych ludzi >50 r.ż.
·ð Najczęściej spotykana forma monoklonalnej gammapatii
·ð U ok. 20% chorych z MGUS -> po kilkunastu latach rozwijajÄ… siÄ™ nowotworowe rozrosty komórek plazmatycznych
·ð Rozpoznanie: wymaga wykluczenie innych gammapatii
·ð BiaÅ‚ko M w surowicy <3 g/dl; biaÅ‚ko Bence Jonesa nie obecne
491. Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne  definicja, obraz kliniczny i morfologiczny CML i
włóknienia szpiku
Zespół mieloproliferacyjny  klonalna choroba macierzystej komórki hematopoetycznej, proliferacja co najmniej 1 linii
komórkowej w szpiku z zachowanym dojrzewaniem, blastoza w szpiku <10%
Zaliczamy do nich:
1. CML (Chronic Myeloblastic Leukemia)
2. Policytemia Vera (PV)  czerwienica prawdziwa
3. Nadpłytkowość samoistna (ET - Essential thrombocytosis)
4. Przewlekła idiopatyczna mielofibroza (MF)
5. Przewlekła białaczka eozynofilowa (CEL)
6. CNL  Przewlekła białaczka neutrofilowa
1. CML (Chronic Myeloblastic Leukemia)
vð NajczÄ™stsza (15-20% wszystkich) biaÅ‚aczka u dorosÅ‚ych, dzieci rzadko
vð 1-1,5/100000/rok
vð GÅ‚. 5-6 dekada
vð Objawy:
Å‚þ Spadek masy ciaÅ‚a anemia powiÄ™kszenie Å›ledziony i wÄ…troby
Å‚þ Leukostaza: zaburzenia w krążeniu krwi w mikrokrążeniu spowodowane dużą liczbÄ… leukocytów:
żð Zaburzenia OUN
żð Zaburzenia widzenia
żð Ból glowy
żð Objawy hipoksemii
żð Priapizm (bolesny wzwód prÄ…cia)  może być pierwszym objawem CML
Å‚þ 20-40% b/o
vð Etiologia: nieznana (promieniowanie jonizujÄ…ce)
vð 3 fazy:
Å‚þ Faza przewlekÅ‚a
Å‚þ Faza akceleracji (AP)
żð Mieloblasty we krwi obwodowej i/lub szpiku: 10-19%
żð Bazofilia we krwi obwodowej (>20%
żð Trombocytopenia (<100 000/µl)
żð Trombocytoza (>1000 000/µl)
żð Splenomegalia
żð Dysplazja w ukÅ‚adzie granulocytarnym lub megakariocytowym
Å‚þ Transformacja blastyczna
żð Blastoza >20% we krwi i/lub pozaszpikowa proliferacja blastów (kom. blastyczne z linii
granulocytarnej, ale także erytroblastycznej, megakariocytowej, u 20-30% limfoidalnej)
vð Genetyka: do 95% chromosom Philadelphia (fuzja genu BCR [22] z regionem ABL [9]
vð Prognoza: mediana przeżycia 5-7 lat
vð Leczenie: allogeniczny przeszczep szpiku
vð Rozpoznanie: badanie cytogenetyczne (chromosom Ph lub bcr-abl)
2. Przewlekła idiopatyczna mielofibroza (MF)
vð Klonalne uszkodzenie krwiotwórczej komórki macierzystej z rozrostem
vð Epidemiologia: 7 dekada
vð Objawy: 30 % b/o
Å‚þ Pancytopenia, gorÄ…czka, hepatomegalia, anemia
vð Etiologia: nieznana
vð Obraz szpiku:
Å‚þ Faza komórkowa
żð Wzrost komórkowoÅ›ci szpiku, minimalne włóknienie
Å‚þ Faza włóknienia
żð Szpik hiper- normokomórkowy, włóknienie  czasem tworzenie nowych beleczek kostnych,
krwiotworzenie ogniskowe, czasem wewnątrz naczyń zatokowych, atypowe megakariocyty
żð Krwiotworzenie pozaszpikowe: wÄ…troba, Å›ledziona, wÄ™zÅ‚y, pÅ‚uca, nadnercza, p.pokarmowy
vð Prognoza: mediana przeżycia 3-5 lat
Å‚þ Możliwa transformacja w MDS lub ostre biaÅ‚aczki szpikowe (5-30% pacjentów z MF)
492. Czerwienica prawdziwa i nadpłytkowość pierwotna  objawy kliniczne, obraz szpiku kostnego
1. PV (Policytemia Vera)
vð Epidemiologia: Å›rednia wieku 60 lat , nieco częściej kobiety
vð Objawy:
Å‚þ Wzrost ciÅ›nienia
Å‚þ Zakrzepica
Å‚þ MI
Å‚þ Zapalenie żyÅ‚
Å‚þ Krwawienia
Å‚þ Erytrocytoza
Å‚þ Wzrost Hb
Å‚þ Czasem hepato- splenomegalia
vð Etiologia: nieznana (genetyka, wirusy, toksyny)
vð Obraz szpiku: monoblastyczna proliferacja ukÅ‚adu erytroblastycznego -> w przypadku krwawieÅ„ i niedoboru Fe
w krwi obwodowej mikrocyty często dodatkowo rozrost układu megakariocytowego i granulocytarnego
2. ET - Essential thrombocytosis
vð Epidemiologia: 1-2,5/100 000/rok; 5-6 dekada życia, częściej kobiety, drugi szczyt zachorowaÅ„ 2-3 dekada
vð Objawy: okoÅ‚o 50% b/o
Å‚þ Wzrost pÅ‚ytek krwotoki zakrzepica dużych i drobnych naczyÅ„ z niedokrwieniem
narządów wewnętrznych np. mózgu hepatosplenomegalia
vð Etiologia: nieznana
vð Obraz szpiku: komórkowość prawidÅ‚owa lub niewielki wzrost, rozrost dużych megakariocytów, skupiska
megakariocytów (zazwyczaj pojedynczo), czasem rozrost układu erytroblastycznego
493. Rozrosty szpiku z eozynofiliÄ….
żð Klonalny rozrost prekursorowych komórek eozynofilów skutkujÄ…cy eozynofiliÄ… w krwi i szpiku
żð Rozpoznanie: wykluczenie innych przyczyn eozynofilii:
o Alergia
o Choroby infekcyjne, pasożytnicze
o Chłoniaki T-komórkowe i Hodgkina
o ALL
o Mastocytoza
o MDS
o MPD
o AML
żð 4 dekada życia
żð Przeżycie 5-letnie: 80%
żð Zawsze nacieki w szpiku i krwi, czÄ™sto w wÄ…trobie i Å›ledzionie
o Szpik: na ogół prawidłowa erytropoeza i megakariopoeza
o Liczne eozynofile z zachowanym dojrzewaniem
o Mieloblasty: 5-19%
żð PrzewlekÅ‚a biaÅ‚aczka eozynofilowa (CEL)
o Zespół mieloproliferacyjny (nowotworowy)
o Może być dysplazja w każdej linii komórkowej
żð Zespół hipereozynofilowy (HES)
o Eozynofilia z naciekiem i uszkodzeniem narządów i szpiku, ale brak jednoznacznych dowodów na chorobę
nowotworowÄ…
494. Zespoły mielodysplastyczne  definicja, podział, przebieg kliniczny
Zespół mielodysplastyczny - klonalna choroba macierzystej komórki hematopoetycznej, proliferacja co najmniej 1 linii
komórkowej w szpiku
żð przebiegajÄ… z anemiÄ… lub pancytopeniÄ…, zwiÄ™kszonym odsetkiem blastów w szpiku
żð znaczna część transformuje w AML
żð 70 r.ż.
żð Etiologia: nieznany wirus?, benzen?, radio- i chemioterapia
żð Klasyfikacja MDS wg WHO
1. Niedokrwistość oporna na leczenie (RA)
żð Dysplazja w linii erytroblastycznej
żð Blastoza <5%
2. Niedokrwistość oporna na leczenie z pierśnieniowatymi syderoblastami (RARS)
żð Blastoza <5%
3. Cytopenia oporna na leczenie z wieloliniowÄ… dysplazjÄ… (RCMD)
żð Blastoza <5%
4. RCMD z syderoblastami  RCMD RS
żð Blastoza <5%
5. Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów (RAEB)
żð Dysplazja jedno- lub wieloliniowa
żð Typ 1: RAEB 1  5-9% blastów
żð Typ 2: RAEB 2  10-19% blastów (najgorsze rokowanie)
6. MDS niesklasyfikowany (MDS-U)
żð Dysplazja w jednej linii komórkowej
żð Blastoza <5%
7. Zespoły mielodysplastyczne z izolowaną delecją chromosomu 5q (syndrom 5q)
żð Kobiety w Å›rednim i starszym wieku
żð Oporna na leczenie niedokrwistość makrocytarna, czasem nadpÅ‚ytkowość i leukopenia
żð Dysplazja w linii czerwonokrwinkowej, czasem obniżenie iloÅ›ci megakariocytów
żð Przebieg dÅ‚ugotrwaÅ‚y, możliwa ewolucja w inne postacie MDS lub AML
495. Zespoły mielodysplastyczne/mieloproliferacyjne  definicja, obraz kliniczny na podstawie
przewlekłej białaczki mielomonocytarnej
Klonalny rozrost blastycznych komórek szpiku z zajęciem szpiku, krwi i narządów wewnętrznych, brak dojrzewania lub
minimalne, blastoza <20%
Przykłady:
żð CMML (PrzewlekÅ‚a biaÅ‚aczka mielomonocytowa)
o Charakteryzuje się przewlekłą monocytozą we krwi, nieobecność chrom. Ph i zmutowanego BCR/ABL oraz
blastoza szpiku <20%
o Podtypy:
żð Mielodysplastyczny: z leukocytozÄ… <13 000/µl
żð Mieloproliferacyjny: z leukocytozÄ… >13 000/µl
o Średni wiek: 65-75 r.ż.
o Objawy:
żð OsÅ‚abienie, utrata masy ciaÅ‚a, gorÄ…czka, nocne poty
żð Niedokrwistość, neutropenia, maÅ‚opÅ‚ytkowość
żð Hepatosplenomegalia, pow. wÄ™złów chÅ‚onnych, zmiany skórne
żð Monocytoza >1000/µl
żð aCML
o obraz jak CML lecz nie udaje się wykazać chromosomu Ph ani genu BCR/ABL
żð JMNL
496. Ostra białaczka szpikowa  definicja, podział
AML  klonalny rozrost blastycznych komórek szpiku z zajęciem, krwi i narządów wewnętrznych, brak dojrzewania lub
minimalne, blastoza >20%
·ð U dzieci stanowi ok. 15% biaÅ‚aczek. 30-35 r.ż.: zapadalność 1/100 000; >65r.ż. 10/100 000
·ð Rzadko jako zmiana guzowata w tkankach  granulocytic sarcoma
·ð Najważniejsza wartość diagnostyczna: kariotyp
o Mieloblasty  delikatna chromatyna jÄ…drowa, 3-5 jÄ…derek
o Pałeczki Auera
A. Klasyfikacja FAB  klasyczne ostre białaczki szpikowe
a. M0-M7
i. M0  minimalnie zróżnicowana
ii. M1  bez cech dojrzewania
iii. M2  z cechami dojrzewania (30%)
iv. M3  promielocytowa
v. M4  mielomonocytowa (20-30%)
vi. M5  monocytowa
vii. M6  erytroleukemia
viii. M7 - megakariocytowa
b. Białaczki z bazofilów
c. Myeloid sarcoma
B. Ostre białaczki szpikowe ze zdefiniowanymi zaburzeniami genetycznymi
a. AML t(8,21)
b. AML inv(16)
c. AML t(15,17)  char. dla M3 defekt receptora retinoidowego, niezłe efekty przy leczeniu analogiem witaminy A
d. AML 11q23
C. Ostra białaczka szpikowa z dysplazją wieloliniową (z MDS lub MDS/MPD)
D. Ostra białaczka szpikowa i MDS związane z terapią (radio- i chemio-)
E. Ostra białaczka z niejednoznacznym różnicowaniem
a. Białaczka niezróżnicowana
b. Ostra białaczka dwuliniowa (dwie populacje komórek blastycznych mieloidalna i limfoidalna)
c. Ostra białaczka dwufenotypowa (np. markery mieloidalne i limfoidalne na każdej komórce blastycznej)
497. Przeciwciała monoklonalne w diagnostyce chorób nowotworowych szpiku kostnego i węzłów
chłonnych
·ð DLBCL  ChÅ‚oniak wielkokomórkowy B:
o CD20, CD19, CD79alfa
o Często CD30, bcl-6, bcl-2, CD10
o Rzadko CD5, CD138
o Ki67 >40% (wysoki index proliferacyjny)
·ð ALTCL  ChÅ‚oniak anaplastyczny T-komórkowy
o CD30+ (stały fenotyp)
o Alk (głównie u dzieci, gdy + to lepsze rokowanie)
o EMA
o CD3, CD2, CD4, CD43 często +
o CD5, CD7 często (-)
·ð ChÅ‚oniak strefy MALT (tkanki chÅ‚onnej bÅ‚on Å›luzowych)
o CD20, CD79alfa, IgM
o CD43+/-
o CD5, CD10, 23 (-)
·ð MZL Å›ledzionowy
o IgM+, czasem IgD, CD43-
o Reszta j.w.
·ð MZL wÄ™zÅ‚owy
o J.w.
·ð Rozrosty komórek plazmatycznych
o IgG+, rzadko IgA, IgE, IgM
o + CD38, CD138, CD79alfa
o Rzadko CD20+
·ð AML
o CD13+ CD14+ CD15+ CD64+
o CD33+ - kom. macierzyste
·ð ALL
o TdT+
o CD19+ (kom. B) CD2+ (kom.T)
498. Badanie histopatologiczne szpiku kostnego  wskazania, zasady pobierania materiału i obróbki
histopatologicznej
Wskazania:
é ZespoÅ‚y mielodysplastyczne i choroby nowotworowe ukÅ‚adu krwiotwórczego
é Diagnostyka chÅ‚oniaków
é Choroby rozrostowe ukÅ‚adu plazmatyczno-komórkowego
é Przerzuty nowotworów litych
é Ocena komórkowoÅ›ci szpiku po leczeniu chemioterapeutycznym, choroba resztkowa
é Ocena szpiku przeszczepionego
é Choroby infekcyjne i ziarniniakowe
é Choroby metaboliczne
Miejsce pobrania Ä…ð kolec biodrowy tylny górny (można też z innych: mostka, krÄ™gów, ale zalecane pobieranie z kolca żeby byÅ‚a
standaryzacja)
Znieczulenie miejscowe, bo zabieg bolesny.
Stosujemy igły Janshidi (gruba igła z mandrynem, wbija się w kość, usuwa mandryn i pobiera materiał  1-3 cm długości, 2-3 mm
średnicy; dość duże uszkodzenie tkanki podskórnej i kości)
Utrwalacze: Oxford lub Hannower
Przygotowanie:
1. Odwapnianie lub
2. Zatapianie w bloczki parafinowe lub masy plastyczne
3. Barwienie HE, pAS, Gordon (na włókna retikulinowe), błękit pruski (na obecność złogów Fe), Giemsy, trichrom Massona
(na włókna kolagenowe)
4. Ocena w mikroskopie świetlnym: komórkowość, struktura, dojrzewanie, włóknienie, komórki patologiczne
5. Barwienia immunohistochemiczne
WyglÄ…d szpiku:
U dzieci komórkowość  ok. 80-90%, u dorosłych 30-40%. Układ komórek: pozornie pomieszane, 75% -> układ granulocytarny,
rozmieszczone regularnie, gł. w okolicach okołobeleczkowych; 25% -> układ erytroblastyczny; 5% -> układ megakariocytowy.
Fizjologicznie: makrofagi i limfocyty, gł. wokół naczyń.
Badanie:
1. Informacje kliniczne: wiek, płeć, przebieg choroby, objawy, stosowane leki, choroby przebyte, badanie fizykalne, zmiany
skórne
2. Wyniki badań laboratoryjnych: morfologia (Hb, RBC, WBC, PLT), rozmaz, badanie cytologiczne, szpiku łącznie z
odczynami histo- i immunohistochemicznymi