SPECJALISTA ds. BHP

Nr 40 Styczeń 2009 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: pomoc Dokumentacja

bhp

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym związanym z pracą w zakładzie pracy

1

Informuję, że w zakładzie pracy ...........................................................................................................................................,
przy wykonywaniu pracy w ..................................................................................................................................................:

(komórka organizacyjna fi rmy)

1) na następujących stanowiskach pracy:

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................;

(wszystkie stanowiska pracy, na których zainteresowany wykonuje zadania służbowe)

2) występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń:

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
w stopniu dopuszczalnym/niedopuszczalnym

2

;

(znaczące zagrożenia zawodowe, występujące na stanowiskach pracy wymienionych w pkt 1)

3) należy stosować następujące zasady ochrony przed tymi zagrożeniami:

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

(rodzaje środków profi laktycznych – w ostateczności środków ochrony indywidualnej

– które obowiązkowo należy stosować, w celu zmniejszenia ryzyka zawodowego)

Przyjęłam/przyjąłem do wiadomości:

............................................................

.................................................................

(data i podpis pracownika)

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w jego imieniu)

1

– informacja może być ogłoszona w trybie przyjętym w zakładzie pracy w celu podania do wiadomości pracownikom lub przekazana

poszczególnym pracownikom na piśmie za pisemnym pokwitowaniem odbioru złożonym do akt osobowych pracownika, może być
również zamieszczona w regulaminie pracy (art. 104

1

pkt 8 Kodeksu pracy)

2

– niepotrzebne skreślić

Dokumentacja bhp

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 40 Styczeń 2009 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: pomoc

HNH 40

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

........................................

(pieczęć pracodawcy)

Karta oceny ryzyka zawodowego

wg Polskiej Normy PN-N-18002:2000

Systemy zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy

– Ogólne wytyczne do oceny ryzyka zawodowego,

w skali 5-stopniowej

Komórka organizacyjna zakładu
pracy:....................................................................................................................................................................

Stanowisko pracy:..................................................................................................................................................

Lp. Zagrożenie

Działania

zabezpieczające,

profi laktyczne

i zapobiegające

(bariery)

Prawdopodobieństwo

Ciężkość

następstw

Ryzyko

Ocena

ryzyka

zawodowego

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Opracowały/Opracowali:

1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................

(data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis

– skład zespołu oceniającego)

Zaakceptowała/Zaakceptował:

..........................................................................................................

(data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis)

O ryzyku zostałam/poinformowana zostałem/poinformowany:

..........................................................................................................

(data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis)