....................……….........……….................

………......................................

(nazwisko i imię zleceniodawcy lub nazwa)

(miejscowość i data)

.....................……………….........................

............................................………………..

(adres zleceniodawcy)

……………………………………

……………………………………

(nazwa organu prowadzacego zasób

geodezyjny i kartograficzny)

ZLECENIE

Zlecam wykonanie …..............................………… egzemplarzy odbitek z mapy zasadniczej*, (podać liczbę)

ewidencyjnej* działki ewidencyjnej nr …….................. położonej w obrębie .................................

gmina.......................……… miejscowość ................................... ul. ...............................................

według aktualnego stanu map znajdujących się w państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym.

*Oświadczam, że wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT – nr NIP....................………...

bez podpisu odbiorcy i przesłanie na mój adres.

.................................................

(własnoręczny podpis)

* niepotrzebne skreślić