313
Województwo ......................................................
Powiat ..................................................................
Jednostka ewidencyjna ........................................
Obręb: - nazwa ....................................................
- numer ....................................................
PROTOKÓŁ
przyjęcia granic nieruchomości
W dniu ........................ w obecności geodety ...............................................................................
nr uprawnień zawodowych ................................................ działającego na podstawie § 6 ust. 3
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lutego 1998 r. w sprawie trybu dokonywania podziałów nieruchomości oraz sposobu sporządzania i rodzajów dokumentów wymaganych w tym postępowaniu (Dz. U. Nr 25, poz. 130) i zgłoszenia roboty w ..................................
.........................................................................................................................................., dokonano przyjęcia granic nieruchomości położonej w obrębie .....................................................................
.................................................................................................................................. gminy / miasta
............................................................ AM ............................................. nr działki .......................
z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnach 2 i 3 niżej zamieszczonej tabeli.
Przyjęcie granic wyżej oznaczonej nieruchomości nastąpiło według stanu
..............................................................................................................................................................................................................
prawnego lub uwidocznionego w katastrze nieruchomości Przebieg granic oraz położenie punktów granicznych przedstawiono na szkicach polowych nr .........................................., stanowiących integralną część operatu technicznego.
Protokół odczytano i podpisano:
Nr działek
Wyszczególnienie dokumentów
wg ewidencji
Nazwisko i imię
stanowiących podstawę
właściciela (władającego)
Podpisy właścicieli
Lp.
gruntów
przyjęcia granic wg stanu
i budynków
imiona rodziców
(władających)
prawnego lub uwidocznionego
miejsce zamieszkania
AM
Nr działki
w katastrze nieruchomości
1
2
3
4
5
6
Mimo zawiadomienia nie stawili się: .............................................................................................
......................................................................................................................................................
(dowody zawiadomień z załączeniu)
..............................................................
pieczęć i podpis geodety uprawnionego