310
WZÓR NR 36 DO INSTRUKCJI G-5
Województwo: ...................................................
...........................................................
Powiat: ....................................................
Oznaczenie organu
Jednostka ewidencyjna: ....................................................
Obręb ewidencyjny: ....................................................
Nr kancelaryjny:
WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ
Skala 1: 500
Adnotacje- Informacje o danych ewidencyjnych, które nie spełniają wymogów rozporządzenia
oraz standardów technicznych
Wykonał ........................................
........................................................
Dokument niniejszy jest przeznaczony
podpis wykonawcy
do dokonania wpisu w księdze wieczystej
m.p.
nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby reprezentującej organ
.................. dn. ................... 2003 r.
...................................................................................
podpis
........................................ dn. ........................2003 r.