Podstawy psychiatrii
SCHIZOFRENIA
SCHIZOFRENIA
Gr. Schizo = rozszczepiam;
phren = rozum, serce
Choroba ( grupa psychoz ) o niejasnej etiologii, której cechą
jest uszkodzenie - czyli dezintegracja osobowości chorego :
od jej rozchwiania aż po wypad struktury, prowadzące do
rozchwiania życia uczuciowego, myślenia, napędu
psychomotorycznego a także wynikających z tego zaburzeń
funkcjonowania w życiu społecznym.
SCHIZOFRENIA
W starożytności - opętanie przez tajemne moce:
" 1896 r - Kraepelin -  dementia praecox 
" 1911 r - Bleuler -  schizofrenia
EPIDEMIOLOGIA

Rozpowszechnienie w populacji ogólnej : 0.85 - 1 %

Wiek zachorowania : 15 - 35 r.ż., maximum : 18 - 25 r.ż.

Poniżej 25 r.ż. - częściej chorują mężczyz
ni, powyżej 25 -
kobiety

Częściej ludzie z niską pozycją ekonomiczną

Częściej mieszkańcy miast niż wsi

Najwięcej zachorowań w płn. Skandynawii oraz na Istrii
(Chorwacja)
WSPÓA
ZACHOROWALNOŚĆ

Częste współwystępowanie schizofrenii i chorób
somatycznych.

U 46 % : stan somatyczny pogarsza stan psychiczny; u 7 %
stanowi zagrożenie dla życia.

Większe ryzyko chorób układu krążenia oraz większa
podatność na infekcje.

Częstsze występowanie drobnych anomalii rozwojowych,
np.: wysoko sklepionego podniebienia, zmarszczki nakÄ…tnej;
a także zaburzeń genetycznych lub idiopatycznych : ch.
trzewna, zwapnienie zwojów podstawy, torbiele przegrody, z.
Marfana itp.
ŚMIERTELNOŚĆ

Wyższa niż w populacji ogólnej

Wyższa u mężczyzn aniżeli u kobiet

Główna przyczyna - SAMOBÓJSTWA, ryzyko samobójstwa :
10 %

Czynniki potęgujące ryzyko samobójstw :
uð
młody wiek
uð
płeć męska
uð
przebieg z wieloma nawrotami i poprawami
uð
świadomość takiego niekorzystnego przebiegu
uð
utrata wiary w leczenie
uð
Większe ryzyko związane z objawami pozytywnymi niż
negatywnymi
KRYTERIA ROZPOZNANIA
WG. BLEULERA
1. Objawy osiowe :
uð
rozpad struktury osobowości
uð
stępienie uczuciowe
uð
rozkojarzenie myślenia
uð
autyzm i dereizm
uð
4 x A :
 autyzm
 afekt stępiały
 asocjacyjne zaburzenia
 ambiwalencja
WG SCHNEIDERA

KRYTERIA I-RZ
DOWE :
uð
odciąganie, nasyłanie, przesyłanie, odsłanianie i ugłośnienie
myśli
uð
głosy - dyskutujące, komentujące, kłócące się
uð
spostrzegania urojeniowe - oddziaływanie na ciało, uczucia,
wolÄ™
WG SCHNEIDERA

KRYTERIA II-RZ
DOWE :
uð
natłok myśli
uð
poczucie zubożenia uczuciowego
uð
zmiany nastroju
uð
nagłe idee urojeniowe
uð
inne zaburzenia postrzegania
WG KRAEPELINA

Upośledzenie funkcji poznawczych i krytycyzmu,
-
zaburzenia koncentracji, uwagi i pojmowania,
-
stępienie afektu,
-
zaburzenia myślenia : rozkojarzanie, poczucie wpływu na
myśli, ugłośnienie,
-
zaburzenia zachowania : Ä™! lub “! napedu ruchowego,
automatyzmy, stereotypie, echolalia, echopraksja, autyzm,
negatywizm, zaburzenia ekspresji słownej
SYMPTOMATOLOGIA

OBJAWY POZYTYWNE = WYTWÓRCZE:
-
omamy
-
urojenia

OBJAWY NEGATYWNE = UBYTKOWE:
-
spłycenie afektu,
-
skąpość wypowiedzi,
-
ubóstwo myśli, niedbałość apatia,
-
anhedonia,
-
autyzm,
-
dereizm,
-
zaburzenia czynności poznawczych
Schizofrenia - wybrane kryteria
diagnostyczne wg DSM IV
f&
Dwa lub więcej objawy z listy podanej niżej, trwające co najmniej
miesiąc (lub mniej jeżeli były efektywnie leczone):
1. Urojenia
2. Omamy
3. Zdezorganizowane wypowiedzi
4. Zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie
5. Objawy negatywne
f&
ZnaczÄ…ce pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub
zawodowego
wg APA (1995)
Schizofrenia -  objawowe kryteria
diagnostycznewg ICD 10 DCR wg WHO (1995)
Lub
f&
f&
G1. (2) Co najmniej 2 z poniższych
G1.(1) Co najmniej jeden z
objawów w epizodzie psychotycznym
poniższych objawów w epizodzie
(jeśli trwają co najmniej miesiąc i
psychozy (minimalny czas trwania -
towarzyszą im urojenia bez treści
1 miesiÄ…c):
afektywnej):
a. Echo myśli
a. Utrwalone omamy
b. Urojenia wpływu
b. Niespójne lub
c. Omamy słuchowe o treściach
zdezorganizowane
dyskutujÄ…cych lub
wypowiedzi
komentujÄ…cych
c. Zachowanie katatoniczne
d.Uporczywe urojenia
d. Objawy negatywne
Schizofrenia - psychiczne przyczyny
i ich skutki
PRZYCZYNY (ZABURZENIA):
SKUTKI:
f&
f&
percepcji (=omamy)
problemy w nauce i pracy
f&
f&
oceny rzeczywistości (=urojenia)
deficyty w dbaniu o siebie
f&
f&
myślenia i języka (=schizofazja)
pogorszenie w relacjach
interpersonalnych
f&
uwagi
f&
koncentracji
f&
motywacji
wg APA (1997)
16
Schizofrenia:
fazy psychozy - fazy terapii
f&
Faza ostra (psychotyczna)
f&
Faza stabilizacji
f&
Faza stabilnego funkcjonowania (remisji)
Schizofrenia - faza ostra
f&
Jest to faza w której pacjent wykazuje wyraz
ne objawy
psychotyczne.
f&
Cele terapii to  zapobieganie przejawom zagrażającym
pacjentowi i jego otoczeniu, uzyskanie kontroli nad
zachowaniem, redukcja objawów, a w efekcie szybki
powrót do normalnego poziomu funkcjonowania...
f&
Niebezpieczeństwa: 10% osób ze schizofrenią ginie
śmiercią samobójczą, u 60% leczonych w tej fazie
rozwijajÄ… siÄ™ objawy pozapiramidowe.
Schizofrenia - faza stabilizacji
f&
Jest to faza obejmująca pierwszych 6 miesięcy (lub
więcej) od początku epizodu psychotycznego, w czasie
której dochodzi do stopniowej redukcji objawów
ostrych.
f&
Cele terapii to  wczesne zapobieganie nawrotowi
psychozy, readaptacja pacjenta w jego środowisku,
dalsza redukcja objawów, utrwalanie remisji...
f&
Ni ebezpi eczeńst wa:  m e c h a n i z m d r z w i
obrotowych
wg APA (1997)
19
Schizofrenia - faza remisji
f&
Jest to faza w której objawy psychotyczne są
minimalne lub nieobecne.
f&
Cele terapii to  poprawa funkcjonowania i
minimalizacja ryzyka nawrotu psychozy i jego
konsekwencji... .
f&
Niebezpieczeństwa: u 40-60% leczonych w okresie
roku występuje nawrót psychozy.
wg APA (1997)
20
ROKOWANIE :

STATYSTYCZNIE :
-
1/3 pacjentów z rozpoznaną schizofrenią
funkcjonuje normalnie,
-
1/3 - w stopniu dost. w społeczeństwie, pomimo
c z ę s t e g o w y s t ę p o w a n i a o b j a w ó w
psychopatologicznych,
-
1/3 - znaczne upośledzenie funkcjonowania i
wymaga częstych pobytów w szpitalu
LECZENIE

Leczenie intensywne - najczęściej szpitalne, cel:
eliminacja ostrych lub zaostrzających się zaburzeń

Leczenie podtrzymujÄ…ce w okresach remisji - zazw.
ambulatoryjne, na oddziale dziennym lub w dziennych
domach samopomocy

Rehabilitacja objawów rezydualnych - gł. terapia
społeczna, rzadziej psychoterapia. Cel : tworzenie
warunków do poprawy funkcjonowania życiowego
chorych
Teorie etiopatogenezy
schizofrenii
TEORIA IMMUNOLOGICZNA

Deficyt odpornościowy doprowadzający do rozwoju
schizofrenii.

Dowody :
uð
w ostrej i przewlekłej schizofrenii wzrost ilości
makroglobulin, alfa 1 i beta globulin, oraz znaczny wzrost
alfa 2 globulin - mogący odpowiadać obrazowi
patologicznej  schizokininy odpowiedzialnej za wybiórczy
transport niektórych AA przez błonę komórek.
uð
Zaburzenia białkowe podobne do zaburzeń ostrej fazy :
wzrost alfa 1-antytrypsyny, seromukoidu, haptoglobiny oraz
IgA i IgM u wszystkich chorych na schizofreniÄ™.
TEORIE NEUROSTRUKTURALNE

Odmienności budowy mózgu u chorych na schizofrenię:
uð
rozwojowe pochodzenie zmian, zwiÄ…zane z zaburzeniemi
migracji neurocytów we wczesnych stadiach rozwoju
mózgu
uð
najczęściej : poszerzenie układu komór bocznych i
komory III; zaburzenia cytoarchitektury - najbardziej w
układzie limbicznym (hipokamp, kora entorialna, jądra
migdałowate); dysfunkcje w okolicach czołowych i
skroniowych; ubytki komórek we wzgórzu.
TEORIE NEUROSTRUKTURALNE
" Zmiany struktury mózgu:
 Powiększenie komór
" 20-25% pacjentów ze schizofrenią
" Więcej objawów negatywnych, bardziej przewlekły
przebieg
" Ale, powiększenie komór występuje w również w
innych chorobach
" Więc ???
Anomalie istoty szarej w schizofrenii
wzrost:
wzrost:
overall grey matter -2%
superior temporal gyrus -7%
amygdala, hippocampus -6%
parahippocampal gyrus -6%
thalamus -4%
frontal lobes -2%
redukcja:
globus pallidus +24%
putamen +6%
caudate +4%
Wright et al. 2000
27
TEORIA SPOA
ECZNO - ÅšRODOWISKOWA

Pozbawienie rodziców - tzn. ich utrata wskutek rozwodu,
śmierci lub kilkuletniej nieobecności we wczesnym okresie
rozwoju osobniczego a także rozpad wewnętrzny w
rodzinie - jako przyczyna schizofrenii.

Koncepcja schizofrenogennej matki - nadmiernie
opiekuńczej, apodyktycznej, sztywnej, lękliwej,
dominującej,  męczennicy
Większość badaczy uważa, że
zaburzenia w funkcjonowaniu
rodziny sÄ… skutkiem - nie zaÅ›
przyczynÄ… schizofrenii.
GENETYCZNE PODA
OŻE SCHIZOFERENII

Dziedziczenie poligenowe lub gen o niepełnej penetracji,

Najczęściej opisywane geny na chromosomach:
2, 4 -6, 8, 9, 11, 22

Przekazywana jest nie tyle podatność na schizofrenię, ile
skłonność do występowania całego spektrum zaburzeń,
np.:
uð
trudności przystosowawczych,
uð
zaburzeń osobowości,
uð
zaburzeń z pogranicza schizofrenii i in. psychoz
Czynniki biologiczne  ryzyko zachorowania
schizofrenicznego probanda
" Populacja ogólna 1%
" Ciotka 2%
" Rodzic 6%
" Rodzeństwo 9%
" Dziecko
18%
" Dziecko dwu probandów 46%
Badania bliz
niÄ…t
" Gottesman (1991) przeglÄ…d 13 prac
 DZ = 17% MZ = 48%
" Torrey (1994) przeglÄ…d 8 prac
 DZ = 6% MZ = 28%
" Wyższe ryzyko zachorowania, jeśli proband ma
ciężki przebieg choroby
Badania adopcyjne
" Większe ryzyko zachorowania na schizofrenię,
jeśli na schizofrenię chorował krewny biologiczny
 w porównaniu z chorym krewnym adopcyjnym
 Kety (1968)
" Biologiczni krewni probanda = 8.9% concordance
" Adopcyjni krewni probanda = 1.9% concordance
Dopamina a genetyka SCh
Neurorozwojowa etiopatogeneza
schizofrenii
Mikrouszkodzenia
Faza przedchorobowa:
mózgu Subtelne deficyty
poznawcze
Infekcje wirusowe
Geny
+
Uraz/Niedotlenienie
Stresory
Faza chorobowa:
Istotne uszkodzenie
poznawcze
Neurorozwojowa etiopatogeneza schizofrenii  rola
czynników genetycznych (przykład)
Neurorozwojowa etiopatogeneza
schizofrenii
TEORIA DOPAMINERGICZNA

Obniżenie aktywności dopaminy w okolicach czołowych
(odpowiedzialne za objawy deficytowe i dysfunkcje
poznawcze ), prowadzące do dysregulacji czynności
dopaminy w różnych częściach układu limbicznego i
strukturach podkorowych (objawy wytwórcze ).

Zaburzenie aktywności DA w stosunku do innych układów
n e u r o p r z e k a z
n i k o w y c h , m . i n . 5 H T, G A B A i
glutaminergicznego.
TEORIA DOPAMINERGICZNA
Fenyloalanina
Tyrozyna
DOPA
Hydroksylacja
dopaminy
dopamina

“! beta-hydroksylazy
NA
DA
TEORIA DOPAMINERGICZNA
W konsekwencji powstaje nadmiar DA. DA + NA -
uwalniajÄ… siÄ™ do szczeliny synaptycznej
autooksydacja powstaje 6-OH-DA
6-OH-DA - neurotoksyna uszkadzająca błonę
presynaptyczną neuronów noradrenergicznych.
Nadmiar neuroprzekaz
ników i nieprawidłowe
metabolity można wykryć w moczu i płynach
ustrojowych. ZnikajÄ… po neuroleptykach.
Dowody na słuszność hipotezy
dopaminowej
" Leczenie
 Neuroleptyki blokujÄ… receptory DA
" Redukcja objawów schizofrenii
 Amfetamina powoduje wzrost DA
" Nasilenie objawów psychotycznych
" Psychozy eksperymentalne
" Psychozy po fenmetrazynie
 L-Dopa powoduje wzrost DA
" Objawy psychotyczne
41
Dowody na słuszność hipotezy
dopaminowej
" Badania in vivo i post mortem:
 Więcej receptorów D2 w mózgu osób ze
schizofreniÄ…
 Ale może być to efektem terapii
W jaki sposób DA  produkuje
objawy?
" Układ limbiczny - emocje
" Płat czołowe  teoria hypofrontality
" Płaty skroniowe  omamy słuchowe
" Zwoje podstawy  zaburzenia ruchowe
Rola dopaminy w patogenezie
schizofrenii
Deficyt dopaminy
Hypostymulacja
korowych
receptorów D1/D2
Nadmiar
Objawy deficytowe i
dopaminy
poznawcze
Hyperstymulacja
receptorów D2
Objawy
wytwórcze
Rola dopaminy w patogenezie
schizofrenii
Deficyt
Deficyt dopaminy
GLU /NMDA
Hypostymulacja
korowych
receptorów D1/D2
Nadmiar
Objawy
dopaminy
deficytowe i
poznawcze
Hyperstymulacja
receptorów D2
Objawy
wytwórcze
Rola dopaminy w patogenezie
schizofrenii
Szlak Szlak
mezokortykalny mezolimbiczny
(objawy deficytowe i (objawy wytwórcze)
poznawcze)
Aktywność Aktywność
dopaminergiczna dopaminergiczna
Szlak
Szlak
nigrostriatalny
przysadkowopodwgórzowy
Zaburzenia pamięci operacyjnej/funkcji wykonawczych/uwagi
zwiÄ…zane sÄ… z dopaminergicznÄ… dysfunkcjÄ… grzbietowobocznej kory
przedczołowej (DLPFC)
DLPFC
Zaburzenia pamięci operacyjnej/funkcji wykonawczych/uwagi
zwiÄ…zane sÄ… z dopaminergicznÄ… dysfunkcjÄ… grzbietowobocznej kory
przedczołowej (DLPFC)
fMRI osób zdrowych fMRI chorych na schizofrenię
(uśrednione) (uśrednione)
Ewolucja psychofarmakoterapii
schizofrenii
30  40  50  60  70  80  90
 00
Haloperidol
EW Rezerpina Klozapina
Flufenazyna
Thiorydazyna
Amisulprid
Perfenazyna
Risperidon
Pierwsza
Olanzapina
generacja
Kwetiapina
neurleptyków
Druga genracja
Zyprazidon
Atypowe
Chlorpromazine
Aripiprazol
neuroleptyki
Atypowe neuroleptyki
następnej (trzeciej)
generacji ?
Atypowe neuroleptyki  cechy wspólne
ATYPOWE ATYPOWE
NEUROLEPTYKI
NEUROLEPTYKI
Profile powinowactwa do receptorów różnych
układów przekaz
nikowych atypowych
neroleptyków są odmienne
...ale czy wpływ na funkcje poznawcze jest własnością całej klasy,
czy też warto wyróżniać unikalne profile działania każdego leku,
pozostaje pytaniem otwartym
Abilify vs. olanzapina: istotnie większa poprawa w
zakresie pamięci słownej odroczonej (wtórnej)
Poprawa
p<0.05
p<0.05
p<0.05
TYDZIEC
8 TYDZIEC
26
Istotna statystycznie poprawa od poczÄ…tku badnia (p<0.05; analiza typu LOCF) w
Kalifornijskim Teście Uczenia Werbalnego (California Verbal Learning Test=CVLT)
Cornblatt et al. Neurocognitive benefits of aripiprazol versus olanzapine in stable
psychosis Int J Neuropsychopharmacol 2002;5(suppl 1):S185
Poprawa pamięci słownej a powrót do życia
zawodowego
PEA
EN ETAT CZ
ÅšCIOWY BEZ PRACY
ETAT
UÅšREDNIONY
WYNIK (+/-SD)
PAMI
CI
SA
OWNEJ
ODROCZONEJ
W CVLT
W RELACJI DO
FUNKCJONOWNIA
ZAWODOWEGO
McGurk SR, Meltzer HY. Schizophrenia Res. 2000;45:175-184
Od procesów neuropoznawczych do życia poza
szpitalem  mediacja poznania społecznego
Podstawowe procesy poznawcze
(neurokognitywne)
Poznanie społeczne:
" percepcja społeczna
"
TMU
Wynik procesu terapeutycznego:
aspekt społeczny
aspekt zawodowy
Dziękuję za uwagę !