02.12.2013
Choroby trzustki:
Zewnątrzwydzielnicza niewydolność
trzustki
" Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta)
" Przewlekłe zapalenie trzustki (pancreatitis chronica)
Cukrzyca (diabetes mellitus)
dr hab. Jarosław Popiel
KATEDRA CHORÓB WEWN
TRZNYCH prof. nadzw.
Wyspiak trzustki (insulinoma)
Z KLINIK
KONI PSÓW I KOTÓW
Uniwersytet Przyrodniczy we WROCA
AWIU
Cukrzyca  definicja choroby
Przewlekłe zaburzenie metaboliczne
charakteryzujące się zaburzeniami równowagi
Diabetes mellitus
kwasowo zasadowej, gospodarki
węglowodanowej, tłuszczowej i białkowej
spowodowane całkowitym lub względnym
niedoborem insuliny
epidemiologia Cukrzyca psów
Typy cukrzycy
Typ 1  insulino-zależny(IDDM  insulindependent
Choruje : 1-2% populacji psów
diabetes mellitus) Brak wzrostu poziomu insuliny w
" 0,25  0,5% populacji kotów
surowicy krwi po obciążeniu glukozą
Typ 2  insulino-niezależny (NIDDM non insulin
W Polsce żyje ok. 8 mln psów i 6 mln dependent diabetes mellitus) Charakteryzuje się
prawidłowym poziomem insuliny w surowicy krwi, a
kotów:
spadkiem ilości receptorów tkankowych.
Typ 3  cukrzyca wtórna spotykana w innych
80-160 tyś psów cukrzyków chorobach (przede wszystkim endokrynologicznych)
Stężenie glukozy we krwi najczęściej na granicy progu
15  30 tyś kotów z cukrzycą& ..
nerkowego lub lekko powyżej
1
02.12.2013
Rola insuliny w komórce
Cukrzyca insulinozależna (typ 1)
90%przypadków
Przyczyny
Zapalenie trzustki
Dziedziczna (keeshond)
predylekcja rasowa (pudel, cairn terier, jamnik,
rottweiler i puli.)
Odpowiada cukrzycy młodzieńczej u ludzi.
u 80 % chorujących na nią ludzi jest związana z obecnością przeciwciał
przeciw komórkom wysp oraz przeciw komórkom powierzchniowym.
choroba spowodowana jest selektywnym zniszczeniem
ponad 90% komórek ² wydzielajÄ…cych insulinÄ™
Typ I cukrzycy
Keeshond (szpic wilczy niemiecki)
opisana
dziedziczna
cukrzyca typu I
Rasy wymieniane jako
Rasy predysponowane do cukrzycy typu I
predysponowane do cukrzycy
Keeshond Doberman
Szpic fiński
Pudel Labrador retriever
West Highland
Samojed Puli white terrier
Jamnik Golden retriever Cairn terrier
Alaskan Pinczer
malamute miniaturowy
Sznaucer Bobtail
miniaturowy
Springer spaniel
Chow chow
Schipperke
Beagle
2
02.12.2013
Typ II cukrzycy
Cukrzyca insulinoniezależna (typ 2)
Charakteryzuje się prawidłowym poziomem insuliny w
surowicy krwi, a spadkiem ilości receptorów
tkankowych.
Ten typ cukrzycy spotykany jest najczęściej u psów
otyłych i leczonych glikokortykosterydami i
progestagenami.
Spotykany rzadko, odpowiada cukrzycy u ludzi
starszych.
Cukrzyca wtórna (typ 3) Cukrzyca u psów występowanie
Stężenie glukozy we krwi najczęściej na
Psy starsze 7  9 lat
granicy progu nerkowego lub lekko
powyżej
U suk 3 krotnie częściej !!!
Spotykana w innych chorobach
U zwierzÄ…t leczonych przewlekle
Zapalenie trzustki, nowotwory trzustki
glikokortykosteroidami
Nefropatie (insulinooporność)
Hyperadrenocortycyzm
Niedoczynność tarczycy
Nadmiar progesteronu w diestrus
Napady drgawek, stres, urazy,
Cukrzyca u psów  rozpoznanie
Cukrzyca u psów objawy
różnicowe
Przewlekła niewydolność nerek
Wielomocz
Nadczynność kory nadnerczy
Wzmożone pragnienie (zespół PU/PD)
Wzmożony apetyt
Akromegalia
Postępujące chudnięcie/ otyłość??
Ropomacicze
Zaćma
Powiększenie wątroby
Przewlekłe zapalenie i marskość wątroby
Zmiany skórne (rzadko i niespecyficzne)
Moczówka prosta
Zaburzenia neurologiczne
=========
Glikozuria postresowa
Biegunka
Zespół Fanconiego
Wymioty
Choroby żołądka i jelit
3
02.12.2013
Cukrzyca u psów  badanie kliniczne
Stan ogólny dobry
Odwodnienie 5-6%
Powiększona, niebolesna wątroba
Otyłość
Zamiany skórne
Zaćma (?)
Prawidłowy poziom glukozy w
surowicy psów
Cukrzyca u psów  rozpoznanie
3,7 6,6 mmol/l, (66 do 120 mg%)
Poziomy 6,6 7 mmol/l (120 126 mg%)  podejrzenie
nieprawidłowej tolerancji glukozy  można
Wywiad
próbować regulować dietą i ruchem
Badanie kliniczne
Poziomy 7 11 mmol/l (126 200 mg%)  może być
wynikiem wzrostu progesteronu u suk, leków
Badania laboratoryjne
diabetogennych lub subkliniczna cukrzyca
Mocz  glikozuria
Surowica  glukoza > 11 mmol/l (200mg%)
Utrzymujacy siÄ™ poziom >11 mmol/l (200 mg%) 
świadczy o cukrzycy (występuje glikozuria)
Wyniki innych badań
Próg nerkowy wynosi:
laboratoryjnych
U psów 10 mmol/l (180 mg%)
Hematologiczne
U kotów 14 mmol/l (250 mg%)
Nadkrwistość
neutrofilia
Badania biochemiczne
Przelicznik jednostek SI( mmol/l) na tradycyjne
Wzrost AspAt, AlAt, ALP, cholesterolu,
(mg%)i odwrotnie dla glukozy:
trójglicerydów
mg/dl x 0,0555 = mmol/l
? Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny
mmol/l x 18,0182 = mg/dl
4
02.12.2013
Diagnostyka cukrzycy cd. Test doustnego obciążenia glukozą
1. Pobrać krew do badania poziomu glukozy w krwi przed
W przypadkach wÄ…tpliwych lub subklinicznej
wykonaniem testu.
formie cukrzycy (glukoza 7  11 mmol/l) należy
2. Podać doustnie 2,0 g / kg.m.c. glukozy (w stężeniu
wykonać test tolerancji glukozy po podaniu
20%).
doustnym lub dożylnym.
3. pobrać krew do badania w 30, 60, 120 i 240 minucie od
podania glukozy.
U zwierząt zdrowych poziom glukozy powraca do wartości
sprzed próby po 1 godzinie.
Można wykonać oznaczenie w 5 i 60 minucie i obliczyć
Test dożylnego obciążenia glukozą
współczynnik oczyszczania K
Pies powinien być głodzony przed próbą 12 15 godz. K = 698
T2 T1
1. Oznaczyć wyjściowy poziom glukozy we krwi,
T1 stężenie glukozy we krwi 5 minut po podaniu
2. Podać dożylnie 40% glukozę 0,5 g/kg.m.c.
T2 stężenie glukozy we krwi 60 minut po podaniu glukozy
3. Oznaczyć poziomy glukozy w 5, 15, 30, 45 i 60 minucie
K < 2,0 wskazuje na cukrzycÄ™.
po podaniu glukozy.
U zwierząt zdrowych powrót do wartości wyjściowej
następuje w 45 minucie.
Cukrzyca leczenie Rodzaje insuliny
Klasyfikacja Rodzaj Początek Maksymalny Czas działania
Preparaty insuliny sÄ… podstawowym lekiem.
insuliny insuliny działania efekt
Dieta
Szybkodziałająca Neutralna Natychmiast 30 min 2 godz 1 4 godz
Doustne leki p/cukrzycowe ??? (sens tylko u kotów)
Pośrednia Izofanowa 30 min 2 godz 2 8 godz 4 12 godz
Przeciwdziałanie kwasicy ketonowej
NPH
długodziałająca Lente 30 min 2 godz 2 10 godz 6 18 godz
Ultralente 1 4 godz 4 16 godz 12 24 godz
Protaminowo 1 4 godz 4 14 godz 12 30 godz
cynkowa
PZI
5
02.12.2013
Caninsulin  zarejestrowana do
użytku wet. Caninsulin  dawkowanie
Średnio długi okres działania
U psów dawka wynosi 1 j.m. / kg + korekta
2 frakcje: 30% insuliny bezpostaciowej
(szybkodziałającej) i 70% krystalicznej insuliny
cynkowej (długodziałającej)
U psów  po podaniu sc szczyt po 4 8 godz, efekt
utrzymuje siÄ™ 14 24 godz.
U kotów szczyt po 4 6 godz, efekt 8 12 godz.
U kotów dawka wynosi 0,25- o,5 j.m./kg zależnie od stężenia
glukozy
Dwufazowe działanie Caninsulinu Krzywa cukrowa
Monitorowanie stanu pacjenta
Optymalne określenie wyników leczenia
Możliwość dokonania ewentualnych zmian w
sposobie podawania i dawkowania insuliny
Po 3 5 dniach od rozpoczęcia leczenia lub zmiany
dawki
24 godziny  pies, 12 godzin kot
Pomiar co 2 godziny (u kotów od nadiru co ½ godz)
I pomiar max ½ godziny po posiÅ‚ku
Krzywa cukrowa  prawidłowa dawka
Krzywa cukrowa  oporność insulinowa
insuliny
6
02.12.2013
Krzywa cukrowa  zbyt niska dawka
Krzywa cukrowa  efekt odbicia (Samogyi) insuliny
Cukrzyca u kotów
" 0,25  0,5% populacji kotów
Predyspozycje
Cukrzyca pierwotna
samce
typ 1- autoimmunologiczne
kastracja
niszczenie komórek beta trzustki (rzadko)
wiek > 10 lat
typ 2 - amyloidoza trzustki
(przede wszystkim)
otyłość
Cukrzyca wtórna
rasa (syjamskie,
typ 3
burmańskie)
nadczynność kory nadnerczy
nadczynność tarczycy
jatrogenna
akromegalia
stres
otyłość (ą)
Objawy kliniczne
wzmożone pragnienie Neuropa a cukrzycowa
wzmożony apetyt
wielomocz
postępujące chudnięcie
powiększenie wątroby
powiększenie nerek
zaburzenia neurologiczne
trudności we wskakiwaniu
odwiedzenie kończyn miednicznych
niemożność  chowania pazurów
opieranie kończyny miednicznej na całej stopie
=====================
brak apetytu
biegunki
wymioty
7
02.12.2013
Szczególne cechy cukrzycy kotów
Objawy laboratoryjne
hiperglikemia stresowa nawet do 20 mmol/l (350
hiperglikemia stała > 300 mg% (16,7 mmol/l)
mg%) !!!!
badanie moczu
nieprzewidywalna reakcja na leki (efekt odbicia, leki
doustne, insulina  zmienna reakcja)
Cukromocz (U kotów próg nerkowy 14 mmol/l (250 mg%)
zmienna ketonuria trudności w ustaleniu dawki insuliny
białkomocz
brak związku z cyklem płciowym
bakteriuria
inna reakcja kliniczna na niedocukrzenie  apatia,
neutrofilia
śpiączka, brak drgawek
wzrost aktywności ALT, AP
spontaniczna remisja (20%, na 1 - 6 miesięcy)
hipercholesterolemia
szybszy metabolizm insuliny (konieczność podawania
2 x /dobÄ™)
hipertriglicerydemia (lipemia)
praktycznie brak objawów zaćmy cukrzycowej
Rozpoznanie
Cele leczenia
utrzymujÄ…ca siÄ™ hiperglikemia >16,7 mmol/l (300 mg
opanowanie objawów klinicznych
%)
utrzymanie prawidłowej masy ciała
cukromocz
zapewnienie komfortu pacjentowi i właścicielowi
objawy kliniczne
utrzymanie stężenia glukozy we krwi w
wzrost pragnienia
przedziale 5,5 - 11 mmol/l (100 - 200 mg%)
wielomocz
[dopuszczalne 5,5 - 16,6 mmol/l (100 - 300 mg%), ]
wzrost apetytu
postępujące chudnięcie
Leczenie c.d.
Stosowanie leków
Doustne leki przeciwcukrzycowe
Insulina lente (Caninsulin, Insulinum lente,
brak udokumentowanych badań skuteczności, prawd. skuteczność w
Gensulin M30, Monotard HM)
około 20-40%
dawka początkowa 0,25 j.m./kg jeżeli stężenie
Np. Glipizid 2,5 - 5 mg/kota 2 x dziennie
glukozy we krwi do 20 mmol/l
Insulina dawka początkowa 0,5 j.m./kg jeżeli stężenie
glukozy we krwi przekracza 20 mmol/l
Insulina lente (np. caninsulin)
stosować 2 razy na dobę
Glargine  analog insuliny
podawać przez 4 - 6 dni
wykonać krzywą cukrową
8
02.12.2013
Leczenie c.d.
Glargine (Lantus)
analog insuliny ludzkiej
dostępna w stężeniu 100 j/ml
długodziałająca
dawka taka sama jak przy lente
możliwość jednokrotnego
stosowania na dobÄ™
Kontrolowanie stabilności przebiegu Kontrolowanie stabilności przebiegu
cukrzycy cukrzycy
Badanie stężenia fruktozaminy ( 10  14
Badanie glukozy w moczu
dni)
< 300 nmol/l bardzo dobry
1 x w tygodniu
350  400 nmol/l dobry
Pomiar glukozy we krwi (stres)
450  600 nmol/l słaby
Ważyć kota 1 x w tygodniu
> 600 nmol/l zły
Krzywa cukrowa itd..
Przy kwasicy ketonowej konieczna
płynoterapia.
Oznaczanie fruktozamin Oznaczanie fruktozamin
Koncentracja fruktozoamin jest wprost
proporcjonalna do stężenia glukozy w surowicy
Fruktozoamina jest tzw. glikozylowanym białkiem.
krwi w ciÄ…gu ostatnich 1 3 tygodni.
Powstaje gdy wysoki poziom glukozy w krwi
Określanie poziomu fruktozoamin nadaje się do
powoduje jej wbudowywanie w białka surowicy
rozróżniania hiperglikemii spowodowanej stresem
krwi(albuminy). Te połączenia są nieodwracalne i
i cukrzycą, ponieważ krótkotrwały nawet wysoki
znikajÄ… dopiero podczas rozpadu albumin
wzrost poziomu glukozy nie powoduje
(fzjologicznie po 1 3 tygodniach).
podwyższenia ich poziomów.
9
02.12.2013
Wyspiak trzustki
Guz trzustki wywodzący się z komórek beta
mały, pojedynczy guzek
może być rozpoznany śródoperacyjnie
przerzuty  węzły chłonne, wątroba
Wydziela insulinÄ™
E ologia
W 70% złośliwy nowotwór
Carcinoma
Adenocarcinoma
Wyspiak trzustki Wyspiak trzustki
Występowanie
Wywiad
Rzadko
Osłabienie, niezborność kończy miednicznych, drżenia
Brak predylekcji płciowej
mięśniowe, wzmożony apetyt, nietolerancja wysiłkowa,
Predylekcja rasowa
drgawki, utrata przytomności, wzmożone pragnienie i
pudel
wielomocz (rzadko)
fox terrier
se er irlandzki
Badanie kliniczne
owczarek niemiecki
Niewiele wnosi między atakami hipoglikemii
Golden retriever
owczarek szkocki colie
bokser
Wiek
Psy w średnim wieku i starsze (średnio 8  10 lat)
Wyspiak trzustki Wyspiak trzustki
Badania dodatkowe
Rozpoznanie różnicowe
U 90% psów  hipoglikemia
Hipoglikemia innego tła
Posocznica
Stosunek insulina/glukoza
Ropomacicze
insulina (uU/ml) x 100
Niewydolność wątroby
I/G =
Czerwienica
glukoza (mg/dl)  30
Drgawki lub utrata przytomności innego tła
I/G > 30 insulinoma
padaczka
I/G 19  30 szara strefa
encefalopa a wÄ…trobowa
I/G < 19 insulinoma bardzo mało prawdopodobna
hipokalcemia
zaburzenia krążenia
10
02.12.2013
Wyspiak trzustki Wyspiak trzustki
Leczenie przewlekłe
Leczenie doraz
ne
Ograniczenie aktywności ruchowej
Dieta Glukoza 40% 1 ml/kg m.c. iv powoli (około 3 minut)
4  6 posiłków dziennie
Glukoza 5% iv
Wysoko białkowa, wysoko tłuszczowa
Bezpośrednio po podaniu posiłek
Unikać diety półwilgotnej
Leki
Glikokortykosteroidy
dawka zmienna, poczÄ…tkowo 0,5 mg/kg do 3 mg/kg
Diazoxide (Proglicem, Hyperstat)
5  30 mg/kg co 12 godzin
Sandosta n ( /+)
Wyspiak trzustki
Rokowanie
ostrożne
średni okres przeżycia  16  19 miesięcy
im młodszy pies tym okres przeżycia krótszy
11