FORMULARZ ODBIORU NAGRODY
Imię
Nazwisko
Adres
Numer telefonu
Adres e-mail
Zaznacz Kod nagrody Ilość zebranych Nagroda
nagrodę  plomb
wstaw
krzyżyk
G1 5 długopis
G2 10 smycz
G3 20 kubek
G4 40 maskotka - struś
Data Podpis
__________________ _____________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych.
Potwierdzenie dla Odbiorcy
Kod nagrody
Data Pieczątka Punktu Obsługi Klienta
Podpis