& & & & ., & & & 20.... r.
(miejscowość i data)
& & & & & & & & & & & & & &
(nazwa pracodawcy)
& & & & & & & & & & & & & &
(siedziba i adres)
Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 3 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych nadaję
Panu/Pani*....................................................................................................................................
zatrudnionemu/ej* w dziale& & & & & & & & & & & ...& & & .& & & & & & & & & & .....,
na stanowisku ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&
upoważnienie do przetwarzania danych osobowych:
1) ...........................................................................................................................................
(określenie osób, których dane osobowe będzie mogła przetwarzać osoba upoważniona)
2) ...........................................................................................................................................
w zakresie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
(określenie kategorii danych oraz zakresu ich przetwarzania na mocy nadanego upoważnienia)
Upoważnienie jest ważne od & & & & & & & & & & & & do& & & & & & & & & & &
(okres obowiązywania upoważnienia)
.....................................................
(podpis administratora lub osoby
reprezentującej administratora)
POUCZENIE
Stosownie do art. 39 ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych osoba, która została
upoważniona do przetwarzania danych osobowych, obowiązana jest zachować te dane oraz
sposoby ich zabezpieczenia w tajemnicy.
.......................................................
(data i podpis osoby upoważnionej)
* niepotrzebne skreślić