, dnia
WNIOSEK
o podanie możliwości i warunków technicznych do podłączenia budynku do
miejskiej sieci wodociągowej
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny
Adres posesji, do której ma być doprowadzona woda z sieci miejskiej
Przeznaczenie budynku
Przynależność do Społecznego Komitetu Budowy Wodociągów TAK - NIE
* Dokonana wpłata TAK - NIE
w kwocie
Załącznik: 2 egzemplarze podkładów geodezyjnych z zaznaczonym budynkiem.
* - niepotrzebne skreślić
Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta