SkutecznoEç leczenia
substytucyjnego
uzale½nienia od opiatów

Annette Verster
Egzemplarz bezp.atny Ernst Buning
ISBN: 83-917848-4-3 BROSZURA INFORMACYJNA


SkutecznoEç leczenia
substytucyjnego
uzale½nienia od opiatów

Warszawa, 2004


Tytu. orygina.u:
Information for policymakers on the effectiveness of substitution
treatment for opiate dependence

ISBN 90-77512-01-2
EuroMethwork, 2003

T.umaczenie: Pawe. Nowocief
Konsultacja merytoryczna: Karina Steinbarth-Chmielewska
Projekt ok.adki: Anna Szymafczuk

Copyright © 2004 by Krajowe Biuro ds. Przeciwdzia.ania Narkomanii
ISBN 83-917848-4-3

Egzemplarz bezp.atny

Wydanie zosta.o sfinansowane ze Erodków
Krajowego Biura ds. Przeciwdzia.ania Narkomanii


SkutecznoEç leczenia
substytucyjnego
uzale½nienia od opiatów

Annette Verster
Ernst Buning


BROSZURA INFORMACYJNA



SPIS TREECI SPIS TREECI
Wprowadzenie

4

Cel broszury

6

Podzi´kowania
8

1.
Zdrowotne i spo.eczne koszty uzale½nienia
od narkotyków 9

1a. Co to jest uzale½nienie od substancji psychoaktywnych? 9
1b. Co to jest uzale½nienie od opiatów? 12
1c. Czy uzale½nienie od opiatów jest du½ym problemem? 13
1d. Jakie sa spo.eczne i zdrowotne konsekwencje uzale½nienia

od opiatów? 15
1e. Czy mo½na leczyç uzale½nienie od opiatów? 17

2.
O leczeniu substytucyjnym 19

2a. Co to jest leczenie substytucyjne? 19
2b. Jakie sa cele leczenia substytucyjnego? 21
2c. Jaki jest zasi´g leczenia substytucyjnego w Europie? 22
2d. Co to jest leczenie metadonowe? 24
2e. Czy metadon to jedyny Erodek stosowany w leczeniu

uzale½nienia od opiatów? 25
2f. Dlaczego leczenie substytucyjne powinno byç stosowane

przez d.ugi okres?

27

3.
SkutecznoEç leczenia substytucyjnego

28
3a. Jaka jest skutecznoEç leczenia w odniesieniu do pacjenta? 29
3b. Jaka jest skutecznoEç leczenia w odniesieniu

do spo.eczefstwa?

31

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

2


SPIS TREECI SPIS TREECI
3c. Jaka jest op.acalnoEç leczenia substytucyjnego?

32
3d. Czy inwestowanie w leczenie substytucyjne jest marnotrawieniem
Erodków publicznych?

34
3e. Dlaczego niektórzy wcia½ krytykuja leczenie substytucyjne?35
3f. Jakie sa ujemne strony leczenia substytucyjnego? 38
3g. Jakie wyzwania stoja przed leczeniem substytucyjnym? 40

4. Organizacja leczenia substytucyjnego 41

4a. Czy samo leczenie substytucyjne wystarcza? 42
4b. Gdzie powinno si´ odbywaç leczenie substytucyjne? 44
4c. Czy leczenie substytucyjne nale½y organizowaç

w wi´zieniach? 46
4d. Czy istnieje optymalna metoda Ewiadczenia leczenia? 48
4e. Jakie jest optymalne dawkowanie? 49
4f. Czy analiza moczu jest u½ytecznym narz´dziem

terapeutycznym? 51
4g. Jak podnieEç jakoEç leczenia substytucyjnego? 52

Glosariusz 53

eród.a: Literatura, Strony internetowe 55

Lista zaanga½owanych ekspertów 56

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

3


WPROWADZENIE WPROWADZENIE
Uzale½nienie od opiatów to zjawisko, które dotyczy wszystkich krajów
(europejskich) oraz stanowi powa½ny problem ze wzgl´du na
wydatki publiczne i ludzkie cierpienie. Uzale½nienie od opiatów
uwa½a si´ za g.ówna przyczyn´ biedy, przest´pczoEci, rozpadu
rodziny oraz wydatków rzadowych lokalnych i krajowych.

Leczenie substytucyjne okaza.o si´ nie tylko skuteczne w przypadku
jednostki, ale równie½ korzystne dla spo.eczefstwa obywatelskiego;
poprawia stan psychiczny, fizyczny, funkcjonowanie
spo.eczne pacjenta oraz redukuje wydatki publiczne na s.u½b´
zdrowia i wymiar sprawiedliwoEci.

W.aEciwie Ewiadczone leczenie substytucyjne powinno:
- obni½aç bade eliminowaç u½ywanie nielegalnych narkotyków

-poprawiaç stan psychiczny, fizyczny, funkcjonowanie spo.eczne
oraz sytuacj´ spo.eczna pacjenta
-zapobiegaç bade redukowaç wyst´powanie chorób zakaenych,
z uwzgl´dnieniem HIV oraz wirusowych zapalef watroby
- obni½aç EmiertelnoEç, zw.aszcza na skutek przedawkowania
- obni½aç zachorowalnoEç

-poprawiaç jakoEç ½ycia pacjenta oraz jego rodziny
-redukowaç wydatki publiczne w zakresie s.u½by zdrowia
-redukowaç wydatki publiczne w zakresie wymiaru sprawiedliwoEci.
KorzyEci leczenia substytucyjnego zwiazane sa mi´dzy innymi z:

-kontynuowaniem leczenia przez pacjentów
-przepisywaniem odpowiednich dawek leków (przy zastosowaniu
metadonu zwykle 60-120 mg lub wi´cej, a przy zastosowaniu
buprenorfiny 8 mg lub wi´cej)
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

4


WPROWADZENIE WPROWADZENIE
-podtrzymaniem abstynencji
-prowadzeniem poradnictwa
- ocena i leczeniem chorób psychicznych towarzyszacych
uzale½nieniu

-dost´pnoEcia pomocy psychologicznej i socjalnej oraz zach´caniem
ró½nych s.u½b do wspó.pracy.
Podczas gdy udowodniono skutecznoEç leczenia substytucyjnego
uzale½nienia od opiatów, wcia½ nierozwiazane pozostaja kwestie:

-maksymalnego
zwi´kszenia op.acalnoEci leczenia podtrzymujacego
przy jednoczesnym utrzymaniu, a nawet poprawie jego
jakoEci
-zwi´kszenia dost´pnoEci i zakresu Ewiadczef leczniczych
-uruchomienia
dodatkowych form finansowania leczenia
uzale½nief od opiatów oraz koordynowania tych us.ug za
pomoca innych niezb´dnych Ewiadczef z zakresu opieki
spo.ecznej i ochrony zdrowia.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

5


CEL BROSZURY CEL BROSZURY
Uzale½nienie od opiatów wyst´puje w ca.ej Europie powodujac
szereg problemów nie tylko na poziomie indywidualnych pacjentów
i ich rodzin, ale równie½ ca.ych spo.eczefstw. Uzale½nienie od
opiatów jest g.ówna przyczyna biedy, przest´pczoEci, rozpadu
rodziny oraz wydatków rzadowych lokalnych i krajowych.
Badania naukowe dowodza, i½ leczenie substytucyjne mo½e przyczyniç
si´ do redukcji przest´pczoEci, chorób zakaenych, EmiertelnoEci
zwiazanej z u½ywaniem narkotyków, jak równie½ do poprawy
zdrowia psychicznego, fizycznego i funkcjonowania spo.ecznego
pacjentów.

Pomimo rozwoju leczenia substytucyjnego w Europie w ostatnich
latach, nadal na rozwiazanie oczekuja nast´pujace kwestie:

-Brak kontroli jakoEci: W celu poprawy jakoEci i op.acalnoEci
leczenia nale½y monitorowaç i dokonywaç oceny poszczególnych
programów
-Ograniczona dost´pnoEç: Wi´kszoEç osób uzale½nionych od
opiatów nie podejmuje leczenia substytucyjnego z powodu braku
takiej oferty bade z uwagi na fakt, i½ dost´pna oferta nie
odpowiada ich potrzebom
-Wzgl´dy polityczne: Pomimo dowodów na zasadnoEç leczenia
substytucyjnego wzgl´dy polityczne i ideologiczne przeciwko tej
formie walki z narkomania wcia½ biora gór´
-Brak konsensusu: Wokó. przyczyn uzale½nienia i oceny leczenia
substytucyjnego wcia½ panuje zamieszanie i brak zgody.
Niniejsza broszura jest zbiorem faktów dotyczacych skutecznoEci
leczenia substytucyjnego uzale½nienia od opiatów. Informacje
podano w formie odpowiedzi na pytania najcz´Eciej zadawane
osobom zajmujacym si´ ta tematyka. PodzieliliEmy te pytania

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

6


CEL BROSZURY CEL BROSZURY
na cztery rozdzia.y zawierajace odpowiedzi oparte na danych
naukowych i obecnie stosowanej praktyce. Ma to na celu pomoc
w dyskusji na temat wagi wdra½ania leczenia substytucyjnego
w Erodowisku lokalnym.

Biorac pod uwag´ ró½nice historyczne, kulturowe, spo.eczne, ekonomiczne
i polityczne oraz odmienne rozwiazania w organizacji
opieki zdrowotnej w Europie, chcieliEmy ujaç omawiane zagadnienia
tak ogólnie, jak to tylko mo½liwe. Nale½y pami´taç

o ró½nicach w dost´pnoEci, zaawansowaniu i stanie leczenia substytucyjnego
w Europie -ró½nicach pomi´dzy Europa zachodnia,
Erodkowa a wschodnia, a nawet ró½nicach w ramach poszczególnych
krajów. Chocia½ opracowano ju½ pewne procedury
w odniesieniu do niektórych etapów leczenia, nie jest naszym
zamierzeniem narzucanie gotowych rozwiazaf, lecz udzielanie
wskazówek i sugestii w zakresie skutecznej praktyki klinicznej
leczenia substytucyjnego. Ka½da spo.ecznoEç powinna osiagnaç
w.asny konsensus, a niniejsza broszura mo½e okazaç si´ niezb´dna
w tym procesie. Mo½e byç eród.em wiedzy w zakresie wdra½ania
i realizowania programów leczenia uzale½nief, które oka½a si´
skuteczne zarówno w odniesieniu do pacjenta, jak i spo.eczefstwa
obywatelskiego.
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

7


PODZIcKOWANIA PODZIcKOWANIA
Niniejsza broszura zosta.a przygotowana przy finansowym wsparciu
Komisji Europejskiej. By.a równie½ wspó.finansowana przez
nast´pujace organizacje: Molteni Farmaceutici, Quest for Quality,
the International Harm Reduction Association oraz Itaca Europe.
Jej autorzy wspó.pracowali z ekspertami z ró½nych krajów
i dziedzin. Pragniemy, aby nasze podzi´kowania przyj´li: Bill Nelles,
Patrick OÅ‚Hare, Edo Polidori, Marc Resigner, Gerrit van Santen
i Marta Torrens za ich wk.ad w proces tworzenia tego dokumentu.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

8


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1a
1a1a

1a.
Co to jest uzale½nienie od substancji
psychoaktywnych?


Uzale½nienie od substancji psychoaktywnych jest to zespó.
zjawisk spo.ecznych, psychologicznych i biologicznych. Osoby
u½ywajace substancji psychoaktywnych nie stanowia jednorodnej
grupy, poniewa½ ró½nia si´ mi´dzy soba postaciami
uzale½nienia, rodzajem przyjmowanych substancji oraz
g.´bokoEcia uzale½nienia.

Wiele substancji psychoaktywnych mo½e powodowaç uzale½nienie,
poczawszy od legalnych, takich jak alkohol, tytof, przepisywane
leki uspokajajace, a½ po substancje nielegalne, takie jak opiaty
(przewa½nie heroina) czy stymulanty (kokaina, metamfetamina,
amfetamina, ekstazy).

Wa½ne jest rozró½nienie pomi´dzy u½ywaniem narkotyków
a uzale½nieniem. Tabele 1 i 2 przedstawiaja ró½nice pomi´dzy
osobami, które potrafia kontrolowaç u½ywanie narkotyków,
a osobami uzale½nionymi.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

9


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


Tabela 1: U½ytkownicy narkotyków

1a

U½ytkownicy narkotyków kontrolujacy konsumpcj´ stanowia grup´
niskiego ryzyka. Przyczyny si´gania po narkotyki:

CiekawoEç

cz´sto powód inicjacji narkotykowej

Eksperymentowanie

m.odzi ludzie moga eksperymentowaç
z narkotykami w celu poznania dzia.ania
substancji

Przygoda, podj´cie ryzyka

niektóre osoby przyciaga ryzyko zwiazane
z u½ywaniem narkotyków

mo½e to obejmowaç u½ywanie stymulantów,

Poprawa wizerunku

takich jak kokaina i pochodne amfetaminy
oraz Erodki zwi´kszajace wydolnoEç organizmu,
takie jak sterydy anaboliczne

i wydolnoEci organizmu

wi´kszoEç ludzi bierze narkotyki, poniewa½
sprawia im to przyjemnoEç

Rozrywka

obejmuje to u½ywanie ekstazy przez
m.odzie½ odwiedzajaca kluby oraz meskaliny
przez starszych pisarzy (np. Huxley)

Zdobycie doEwiadczef

10

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1a

Tabela 2: U½ytkownicy narkotyków z problemami

Sa to osoby uzale½nione, stanowiace grup´ podwy½szonego
i wysokiego ryzyka. Przyczyny u½ywania narkotyków:

Unikni´cie objawów

uzaleenieni chca uniknaç niezwykle nieprzy


abstynencyjnych

jemnych fizycznych i psychologicznych
skutków odstawienia narkotyku

Zabicie bólu

niektórzy ludzie biora narkotyki (na ogó.
(emocjonalnego)

opiaty) w celu radzenia sobie z bólem
emocjonalnym jako form´ samoleczenia

Przyjmujacy narkotyki ró½nia si´ mi´dzy soba w zakresie rodzaju
przyjmowanej substancji, jej iloEci oraz sposobu za½ywania.
Niektóre narkotyki moga byç brane tylko doustnie, inne moga byç
równie½ wstrzykiwane bade wdychane. Najniebezpieczniejszym
sposobem u½ywania narkotyków jest wieloletnie codzienne
wstrzykiwanie opiatów. Grupa ta charakteryzuje si´ wysokimi
wskaenikami umieralnoEci z powodów: zaka½ef HIV/AIDS i wirusowych
zaka½ef watroby, przedawkowaf, samobójstw oraz
urazów (WHO, World Health Report, 2002)

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

11


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1b

1b.
Co to jest uzale½nienie od opiatów?


Uzale½nienie od opiatów jest to stan, w którym uleg.y zmianie
mózgowe procesy neurochemiczne i receptorowe powodujace
potrzeb´ przyjmowania opiatów. Proces ten jest podobny do biologicznych
potrzeb, jak jedzenie czy oddychanie.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

12


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1c

1c.
Czy uzale½nienie od opiatów jest du½ym problemem?


Z uwagi na fakt, i½ opiaty sa narkotykami nielegalnymi, ich
u½ywanie odbywa si´ w ukryciu, stad trudno oszacowaç
liczb´ osób u½ywajacych bade uzale½nionych.

Wszystkie kraje europejskie zetkn´.y si´ z problemem narkomanii.
Narastanie u½ywania opiatów na kontynencie europejskim
szerzy.o si´ nast´pujaco:
-w póenych latach 60. i wczesnych latach 70. wEród

m.odzie½y w pó.nocno-zachodniej Europie

-w latach 70. i 80. w krajach Europy po.udniowej
-w latach 90. w Europie centralnej i wschodniej.
Niektóre z pafstw Europy pó.nocnej, takie jak Szwecja i Finlandia,
charakteryzuja si´ stosunkowo niskimi wskaenikami uzale½nief
od heroiny, natomiast rozpowszechnienie u½ywania amfetaminy
i uzale½nienia od niej jest tam znaczne (Farrell i wspó.., 1999).

Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii
(EMCDDA) zajmuje si´ gromadzeniem danych szacunkowych na
temat liczby uzale½nionych od opiatów w krajach Unii Europejskiej.
W Portugalii, we W.oszech, Luksemburgu i Wielkiej Brytanii odnotowuje
si´ najwy½sze rozpowszechnienie uzale½nionych od opiatów
w grupie powy½ej 16 lat ( pomi´dzy 6 a 9 na 1000 mieszkafców).
Najni½sze dane szacunkowe obejmuja Austri´, Niemcy
i Holandi´: w grupie wiekowej 16-65 lat na 1000 mieszkafców
przypada 3 uzale½nionych (EMCDDA Annual Report, 2002).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

13


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1c

Tabela 3: Dane szacunkowe dotyczace problemowego u½ywania
narkotyków w Unii Europejskiej

Szacowana liczba u½ytkowników narkotyków z problemami w Unii
Europejskiej w wieku 16-65 lat na 1000 mieszkafców w 2001 r.:

Najwy½sza

6-9

W.ochy, Luksemburg, Portugalia,
Wielka Brytania

3-6

Dania, Finlandia, Francja, Irlandia,
Hiszpania, Norwegia

Najni½sza

2-3

Austria, Niemcy, Holandia

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

14


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1d

1d.
Jakie sa spo.eczne i zdrowotne konsekwencje
uzale½nienia od opiatów?


Uzale½nienie od nielegalnych opiatów po.aczone jest
z wyst´powaniem znacznej zachorowalnoEci, zw.aszcza
w zakresie HIV/AIDS i innych chorób zakaenych (wirusowe
zapalenie watroby typu B i C) oraz z ryzykiem Emierci.
W wielu krajach przyjmowanie opiatów do½ylnie, u½ywanie
wspólnych strzykawek z zaka½onym materia.em jest g.ówna
przyczyna zaka½ef HIV: ryzyko rozprzestrzenienia si´
zaka½enia do populacji ogólnej nast´puje na drodze seksualnej
i oko.oporodowej. Ponadto uzale½nienie od opiatów
uwa½ane jest za g.ówna przyczyn´ biedy, przest´pczoEci, rozpadu
rodziny oraz wydatków publicznych. Uzale½nienie od
opiatów mo½e powodowaç problemy natury spo.ecznej,
zdrowotnej i ekonomicznej.

Na Uniwersytecie York przeprowadzono badania dotyczace
kosztów u½ywania w Wielkiej Brytanii nielegalnych narkotyków,
takich jak heroina, crack czy kokaina. Szacuje si´, i½ wymienione
narkotyki kosztuja brytyjskich podatników prawie 30 miliardów
euro rocznie. 99% ogó.u spo.ecznych i ekonomicznych kosztów
u½ywania narkotyków dotyczy uzale½nionych: u½ytkownicy rekreacyjni
(nie uzale½nieni) kosztuja Erednio 30 euro rocznie, natomiast
problemowi narkomani obcia½aja system brytyjski kwota ponad
16 000 euro rocznie. Roczne koszty ekonomiczne dla s.u½by
zdrowia, wymiaru sprawiedliwoEci i opieki spo.ecznej szacuje si´
pomi´dzy 5,6 a 10,3 miliarda euro. Koszty spo.eczne wobec ofiar
przest´pstw podnosza t´ kwot´ do poziomu pomi´dzy 16,6 a 28,6
miliarda euro (The Observer, notatka prasowa 1.12.02).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

15


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1d

Badania australijskie umieszczaja koszty u½ywania narkotyków
w szerszym kontekEcie, porównujac koszty spo.eczne palenia tytoniu,
picia alkoholu i u½ywania narkotyków. Wyliczeniem obj´to

okres 1998-99, uwzgl´dniajac koszty materialne i niematerialne
dla osób, przedsi´biorstw i rzadów. Koszty materialne obejmowa.y
opiek´ szpitalna, wypadki drogowe, utrat´ produktywnoEci oraz
przychody podatkowe, koszty poniesione z tytu.u przest´pczoEci,
a tak½e te wydatkowane na s.u½by policyjne. Koszty niematerialne
obejmowa.y ból i cierpienie. Koszty spo.eczne wynios.y odpowiednio
w odniesieniu do tytoniu 61%, w odniesieniu do alkoholu 22%
i w odniesieniu do nielegalnych narkotyków 17%.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

16


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1e

1e.
Czy mo½na leczyç uzale½nienie od opiatów?


Uzale½nienie od opiatów jest przewlek.ym, nawracajacym
stanem, a leczenie go jest procesem d.ugotrwa.ym. W leczeniu
uzale½nienia od opiatów stosuje si´ szereg rozwiazaf,
poczawszy od interwencji psychospo.ecznych, zarówno
w warunkach stacjonarnych (z uwzgl´dnieniem spo.ecznoEci
terapeutycznych), jak i ambulatoryjnych (z uwzgl´dnieniem
grup samopomocowych AA lub NA), po leczenie farmakologiczne
z uwzgl´dnieniem leczenia substytucyjnego lub
detoksykacyjnego w warunkach ambulatoryjnych oraz oErodków
specjalistycznych i przychodni podstawowej opieki
zdrowotnej. Ró½ne formy leczenia nie wykluczaja si´ wzajemnie,
lecz moga wspó.dzia.aç w przypadku pacjentów

o ró½nych potrzebach.
Niektóre z wy½ej wymienionych form leczenia okazuja si´
skuteczniejsze od pozosta.ych. Leczenie substytucyjne oparte na
odpowiednich standardach leczniczych okaza.o si´ skuteczne
zarówno w przypadku pacjenta, jak i ca.ego spo.eczefstwa
przynoszac nast´pujace rezultaty:

-redukcj´ u½ywania nielegalnych narkotyków
-popraw´ zdrowia psychicznego, fizycznego oraz funkcjonowania
spo.ecznego pacjenta
-popraw´ jakoEci ½ycia pacjenta i jego rodziny
-redukcj´ zachowaf ryzykownych
-redukcj´ wydatków publicznych na s.u½b´ zdrowia
-redukcj´ wydatków publicznych na wymiar sprawiedliwoEci.
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

17


1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY 1. ZDROWOTNE I SPO¸ECZNE KOSZTY
UZALE°NIENIA OD NARKOTYKÓW


1e

Badania naukowe wykaza.y, i½ uzale½nienie od opiatów najlepiej
leczy si´ poprzez .aczenie: terapii ambulatoryjnej, farmakoterapii
i monitorowania procesu leczenia pacjenta z naciskiem na

pozostawianie pacjenta w leczeniu w celu zmaksymalizowania
i pe.nego wykorzystania p.ynacych z tego korzyEci (UNODC, 2003).
Leczenie substytucyjne, a w szczególnoEci leczenie podtrzymujace
metadonem, w po.aczeniu z pomoca socjalna, medyczna oraz psychologiczna
daje najwi´ksze prawdopodobiefstwo skutecznoEci
spoEród wszystkich innych dost´pnych form leczenia uzale½
nief od opiatów (Joseph i wspó.., 2000; AATOD Drug Court
Fact Sheet, 2002).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

18


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2a

2a.
Co to jest leczenie substytucyjne?


Uzale½nienie od opiatów trudno kontrolowaç wskutek kompulsywnego
u½ywania narkotyku oraz g.odu psychicznego,
który prowadzi do poszukiwania narkotyku i powtarzajacego
si´ u½ywania, nawet mimo negatywnych konsekwencji
spo.eczno-zdrowotnych. Obecnie istnieje ca.a gama
mo½liwoEci leczenia, z których leczenie substytucyjne stanowi
w wi´kszoEci przypadków najskuteczniejsza metod´.

Leczenie substytucyjne jest stosowana w uzale½nieniu od opiatów
forma opieki medycznej wykorzystujaca do leczenia
podobna lub identyczna substancj´ o w.aEciwoEciach
i dzia.aniu podobnym do w.aEciwoEci i dzia.ania narkotyku,
który spowodowa. uzale½nienie. Taka substancj´ okreEla si´
mianem agonisty. Narkotyk zast´powany jest agonista w celu
osiagni´cia bardziej kontrolowanej formy uzale½nienia.
Podawanie agonisty zapobiega wyst´powaniu objawów
zespo.u abstynencyjnego cz´sto doEwiadczanych przez osoby
uzale½nione od substancji psychoaktywnych oraz redukuje
skutki zdrowotne i spo.eczne zwiazane z uzale½nieniem.
Agonista, podawany w odpowiednich dawkach, redukuje
równie½ g.ód psychiczny opiatów. Przyk.adem opiatowego
agonisty jest metadon.

Innym lekiem stosowanym w leczeniu uzale½nienia od opiatów
jest buprenorfina. Buprenorfina jest lekiem syntetycznym

o cz´Eciowym dzia.aniu agonistycznym i antagonistycznym.
Antagonista jest substancja nieuzale½niajaca, mimo ½e blokuje
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

19


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2a

te same miejsca receptorowe w mózgu, przez które dzia.a narkotyk.
Kiedy ktoE za½ywa antagonist´, skutki dzia.ania heroiny zostaja
zablokowane (poniewa½ nie mo½e ona dzia.aç na mózg w trady


cyjny sposób) i nie wyst´puje efekt zmiany nastroju. Antagonista
w czystej postaci, np. naltrekson jest stosowany w celu
zmniejszenia ryzyka wystapienia nawrotu choroby w przypadku
osób, które nie chca otrzymywaç opiatowej substytucji, oraz tych,
co opuszczaja programy i oErodki reintegracyjne. Innym antagonista
opiatowym jest nalokson (Narcan), który stosuje si´ w przypadku
zatruç opiatami oraz przy wybudzaniu ze Epiaczki.

Zaleta leczenia substytucyjnego jest szansa na unikni´cie przez
pacjenta zachowaf ryzykownych oraz ustabilizowanie ½ycia
w aspekcie zdrowotnym i spo.ecznym. Leczenie substytucyjne jest
na ogó. kierowane do narkomanów, którzy nie moga poradziç
sobie z na.ogiem poprzez ca.kowite odstawienie narkotyku.
Wskazane jest, aby leki stosowane w substytucji mia.y d.u½szy czas
dzia.ania i okres pó.trwania od narkotyków, które zast´puja,
poniewa½ opóeniaja wystapienie objawów zespo.u abstynencyjnego
i moga byç rzadziej stosowane. Pozwala to pacjentowi
skupiç si´ na aktywnoEci ½yciowej bez potrzeby zdobywania
i u½ywania narkotyków. Ponadto zast´powanie nielegalnych
narkotyków lekami pomaga w walce z przest´pczoEcia oraz
wspiera proces zmiany stylu ½ycia.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

20


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2b

2b.
Jakie sa cele leczenia substytucyjnego?


Cele leczenia substytucyjnego sa nast´pujace:

-pomoc pacjentowi
w zachowaniu zdrowia, przy odpowiednim
wsparciu, do czasu rozpocz´cia ½ycia wolnego od nielegalnych
narkotyków
-redukcja u½ywania nielegalnych narkotyków
-rozwiazywanie problemów zwiazanych z u½ywaniem narkotyków
-redukcja niebezpieczefstw zwiazanych z narkomania, w szczególnoEci
ryzyka zgonu wskutek przedawkowania, zaka½enia wirusem
HIV, wirusowego zapalenia watroby typu B i C oraz innych
zaka½ef krwi powodowanych wstrzykiwaniem i korzystaniem
z tych samych strzykawek i igie.

-skrócenie "ciagów“ brania narkotyków
-redukcja prawdopodobiefstwa wystapienia
nawrotu przyjmowania
narkotyków
-redukcja potrzeby uciekania si´ do zachowaf przest´pczych dla
zdobycia Erodków na narkotyki
-stabilizowanie pacjenta, .agodzenie objawów zespo.u abstynencyjnego
-u.atwienie korzystania z innych form pomocy medycznej
-poprawa ca.oEciowego funkcjonowania
w aspekcie osobistym,
spo.ecznym i rodzinnym.
U wi´kszoEci pacjentów wymienione cele osiagane sa niemal od pierwszego
dnia leczenia. Leczenie substytucyjne mo½na porównaç do
dzia.ania innych leków stosowanych w leczeniu przewlek.ych chorób,
takich jak nadciEnienie czy cukrzyca. Choroby te, tak jak uzale½nienie od
opiatów, sa przewlek.e, wymagaja codziennego leczenia oraz charakteryzuja
si´ wysokim ryzykiem wystapienia objawów niepo½adanych
w przypadku przerwania leczenia.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

21


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2c

2c.
Jaki jest zasi´g leczenia substytucyjnego w Europie?


W Europie leczenie substytucyjne ma d.uga i bogata histori´.
Podyktowane jest to niejednolitym podejEciem do przepisywania
leków spowodowanym ró½nicami w opinii medycznej
i rozwiazaniach legislacyjnych.

W planie dzia.ania Unii Europejskiej w zakresie zwalczania
narkotyków na lata 2000-2004 jednym z pi´ciu celów strategicznych
jest "znaczne zwi´kszenie liczby wyleczonych
narkomanów“.
Obecnie wi´kszoEç krajów europejskich ma swoje odr´bne
programy leczenia substytucyjnego. Odsetek osób uzale½
nionych od opiatów i korzystajacych z tej formy leczenia
ró½ni si´ w zale½noEci od kraju i regionu. Po cz´Eci jest to
spowodowane rozmiarem i historia tego problemu w danym
kraju, a po cz´Eci uzale½nione jest to od woli politycznej
prowadzenia leczenia na du½a skal´.

Dla przyk.adu we W.oszech jedynie 27-29% heroinistów korzysta
z leczenia substytucyjnego. W Hiszpanii odsetek ten waha si´
pomi´dzy 41 a 86, w Niemczech pomi´dzy 33 a 63, a w Holandii
pomi´dzy 40 a 47 (EMCDDA, 2002).

Wi´kszoEç krajów dokona.a znacznych post´pów w Ewiadczeniu
us.ug z zakresu leczenia substytucyjnego. Dotyczy to zw.aszcza
Hiszpanii, Francji i niektórych pafstw Europy centralnej i wschodniej.
Bodecem do rozwoju okaza.a si´ epidemia HIV/AIDS wEród
narkomanów oraz dodatkowa wiedza na temat nadzwyczajnej

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

22


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2c

skutecznoEci leczenia substytucyjnego w profilaktyce HIV oraz
samego uzale½nienia od opiatów. Podczas gdy wiele krajów nie
doEwiadczy.o powa½nych problemów w okresie rozwoju leczenia,

by.y kraje, które wyra½a.y pewne zastrze½enia. Odnosi.y si´ one
zw.aszcza do braku wystarczajacych umiej´tnoEci i wiedzy lekarzy
zaanga½owanych w przepisywanie substytutów, zw.aszcza lekarzy
pierwszego kontaktu i farmaceutów. Ponadto zachodzi.a obawa
utraty kontroli nad przepisywaniem i ryzykiem przedostania si´
metadonu na czarny rynek (Farrell i wspó.., 1999).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

23


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2d.
Co to jest leczenie metadonowe?


2d

W Unii Europejskiej metadon jest stosowany w ponad 90% programów
substytucji opiatowej. Wyjatkiem jest Francja, gdzie
Erodkiem dominujacym jest buprenorfina. Szacuje si´, ½e z metadonu
w Europie korzysta oko.o 300 000 osób, 180 000 w Stanach
Zjednoczonych i 20 000 w Australii. Na Ewiecie wiele krajów stosuje
ró½ne formy leczenia substytucyjnego, jednak w g.ównej
mierze leczenie metadonowe do tej pory realizowane jest
w Europie, Stanach Zjednoczonych i Australii. Powy½sze dane
Ewiadcza, i½ z leczenia substytucyjnego korzysta na Ewiecie
ponad pó. miliona ludzi (Farrell i wspó.., 1999; Parrino, 1999).

Metadon jest syntetycznym opioidowym agonista z okresem
po.owicznego rozpadu 24-36 godzin. Metadon produkowany jest
w ró½nych formach. Najcz´Eciej stosowana forma jest p.yn o st´½eniu
1mg metadonu w 1 ml roztworu.
Do g.ównych efektów dzia.ania metadonu nale½y .agodzenie
psychicznego g.odu narkotyku, t.umienie objawów zespo.u abstynencyjnego,
blokowanie euforycznych skutków dzia.ania heroiny. Z uwagi
na przewlek.y charakter uzale½nienia od opiatów wi´kszoEç pacjentów
wymaga wysokich dawek metadonu i leczenia przez czas nieokreElony.
D.ugoterminowe leczenie metadonowe okaza.o si´ bardziej skuteczne
od leczenia krótkoterminowego czy detoksykacji. Niskie dawki
metadonu moga byç nie tak skuteczne i nie powodowaç efektu
blokady. Substytucja metadonem zosta.a uznana za leczenie
bezpieczne oraz niepowodujace nadmiernego uspokojenia. Stanowi
równie½ bezpieczna i skuteczna form´ leczenia kobiet w cia½y
uzale½nionych od heroiny.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

24


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2e

2e.
Czy metadon to jedyny Erodek stosowany w leczeniu
uzale½nienia od opiatów?


Wi´kszoEç programów leczenia substytucyjnego oparta jest
na metadonie, jednak istnieje jeszcze klika innych leków,
które sa równie skuteczne w leczeniu uzale½nienia od opiatów.
Chocia½ liczba pacjentów, którzy ele toleruja leczenie
metadonem, jest niewielka, nale½y zapewniaç im inne leki
zast´pcze.

Buprenorfina
O skutecznoEci buprenorfiny jako leku stosowanego w leczeniu
substytucyjnym Ewiadczy coraz wi´cej dowodów (Subutex®
czy Suboxone®). Buprenorfina jest lekiem syntetycznym

o cz´Eciowym dzia.aniu agonistycznym i antagonistycznym. Jego
skutecznoEç wydaje si´ porównywalna z metadonem. Mimo i½ nie
ma dowodów na to, ½e buprenorfina jest skuteczniejsza od metadonu,
niektórzy pacjenci korzystaja z tego leku. Opioidowe
dzia.anie tego leku jest ograniczone, co zmniejsza prawdopodobiefstwo
zatrucia buprenorfina. Niektóre kraje
rozpowszechni.y buprenorfin´ w wi´kszym stopniu ni½ metadon,
co po cz´Eci mo½na t.umaczyç prze.amywaniem oporu wobec
leczenia substytucyjnego. We Francji na przyk.ad buprenorfin´ stosuje
si´ w wi´kszoEci placówek leczenia substytucyjnego. W roku
2000 we Francji jedynie 5000 osób korzysta.o z metadonu,
podczas gdy buprenorfin´ otrzymywa.o 80 000 osób. W Austrii
buprenorfin´ podawano 35% pacjentów korzystajacych z leczenia
substytucyjnego w porównaniu z 5% w Portugalii i 15%
w Niemczech. Buprenorfina zosta.a wprowadzona do lecznictwa
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

25


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2e

ambulatoryjnego w Australii w roku 2000, a w Stanach
Zjednoczonych w paedzierniku 2002.

Niektórzy eksperci zalecaja stosowanie buprenorfiny dla m.odych
wiekiem narkomanów, natomiast metadon w przypadku starszych
w ramach leczenia d.ugoterminowego. Buprenorfina równie½
wydaje si´ lepszym lekiem dla kobiet w cia½y, poniewa½ wywo.uje
mniej problemów u noworodków w porównaniu z noworodkami
urodzonymi przez matki, które otrzymywa.y metadon. Z drugiej
strony, podawanie metadonu .atwiej kontrolowaç i w wi´kszoEci
krajów jest on tafszy od buprenorfiny (EMCDDA, 2002).

Diamorfina
Kilka krajów rozpocz´.o próby leczenia heroina (diacetylomorfina)
jako Erodkiem stosowanym w leczeniu substytucyjnym w przypadku
ci´½ko uzale½nionych pacjentów oraz osób, które ele toleruja
metadon. W Szwajcarii i Holandii zakofczono próby i opublikowano
wyniki. W efekcie obydwu badaf okaza.o si´, ½e w przypadku
starszych, g.´boko uzale½nionych heroinistów metadon
plus heroina by.y skuteczniejsze od samego metadonu. Podobne
badania sa obecnie prowadzone w Niemczech, a w bliskiej
przysz.oEci maja byç rozpocz´te w Andaluzji w Hiszpanii.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

26


2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM 2. O LECZENIU SUBSTYTUCYJNYM
2f

2f.
Dlaczego leczenie substytucyjne powinno byç stosowane
przez d.ugi okres?


D.ugotrwa.e branie heroiny powoduje zmiany procesów
chemicznych w mózgu. Biologia mózgu ulega zmianie
i w wielu przypadkach mo½e ju½ nigdy wi´cej nie powróciç
do stanu sprzed na.ogu. Uzale½nienie od opiatów jest rozpatrywane
jako stan przewlekle nawracajacy, a zatem leczenie
powinno mieç równie½ sta.y charakter, tak jak w przypadku
innych chorób przewlek.ych, takich jak cukrzyca
czy nadciEnienie.

Leczenie substytucyjne na ogó. nie eliminuje fizycznego
uzale½nienia, pozwala jednak na zdrowe ½ycie dzi´ki stosowaniu
legalnych i stabilizujacych substancji w miejsce nielegalnych
i niebezpiecznych, takich jak heroina. Mimo i½ niektóre osoby
przestaja odczuwaç potrzeb´ korzystania z leków stosowanych
w substytucji, wi´kszoEç jednak potrzebuje d.ugiego czasu
leczenia. Nale½y pami´taç, ½e stabilizacja stanowi niezb´dny
warunek zmiany oraz ½e przymusowa redukcja dawek leku bez
zgody pacjenta nie przynosi spodziewanych efektów.
Tak jak psychiatrzy nie moga pozbawiaç pacjentów w depresji
Erodków antydepresyjnych a kardiolodzy i interniEci nie pozbawiaja
pacjentów leków na serce lub innych lekarstw stabilizujacych ich
stan oraz pozwalajacych na prowadzenie normalnego ½ycia, tak
pacjenci korzystajacy z leczenia substytucyjnego nie powinni byç
zmuszani do odstawiania leków, które poprawiaja jakoEç ich ½ycia.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

27


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


Leczenie substytucyjne jest zarówno skuteczne dla pacjentów, jak
i korzystne dla ca.ego spo.eczefstwa w odniesieniu do poszczególnych
obywateli, s.u½by zdrowia i wydatków publicznych. Badania
naukowe dowodza, i½ leczenie substytucyjne zmniejsza
wyst´powanie takich zjawisk, jak przest´pczoEç, choroby zakaene,
EmiertelnoEç zwiazanych z u½ywaniem narkotyków oraz poprawia
fizyczna, spo.eczna i psychologiczna kondycj´ pacjentów.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

28


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3a

3a.
Jaka jest skutecznoEç leczenia w odniesieniu
do pacjenta?


Podczas gdy wi´kszoEç danych o efektywnoEci leczenia substytucyjnego
otrzymywana jest na podstawie terapii metadonowej,
pojawia si´ coraz wi´cej dowodów skutecznoEci
innych leków, w szczególnoEci buprenorfiny. Leczenie substytucyjne
poprawia fizyczna kondycj´ pacjenta pomagajac mu:

-zachowaç ½ycie
- osiagnaç abstynencj´ od nielegalnych narkotyków, albo
ograniczyç lub te½ ustabilizowaç wzór ich u½ywania
- odejEç od zanieczyszczonych nielegalnych narkotyków
na
rzecz czystych chemicznie Erodków farmaceutycznych

-zmieniç sposób przyjmowania narkotyku z iniekcji na mniej
szkodliwy, taki jak przyjmowanie doustne bade podj´zykowe
-utrzymaç kontakt z odpowiednimi s.u½bami.
Ponadto leczenie substytucyjne poprawia spo.eczna kondycj´
pacjentów poprzez:
-stabilizowanie u½ywania narkotyków w procesie normo


wania ½ycia

-redukowanie potrzeby uciekania si´ do dzia.alnoEci przest´pczej
w celu zdobycia Erodków na narkotyki
-nak.anianie
pacjentów do podejmowania decyzji w zakresie
wybranego modelu ½ycia i ½yciowych celów.
SkutecznoEç leczenia zale½y nie tylko od podawanych leków
zast´pczych, ale równie½ od kontekstu aspektów towarzyszacych
leczeniu. Na przyk.ad do skutecznoEci leczenia moga w istotny

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

29


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3a

sposób przyczyniaç si´ interwencje psychospo.eczne. Leczenie substytucyjne
pozwala pacjentom na rozwiazywanie innych problemów
½yciowych, takich jak sprawy mieszkaniowe, praca czy

budowanie wi´zi spo.ecznych.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

30


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3b

3b.
Jaka jest skutecznoEç leczenia w odniesieniu
do spo.eczefstwa?


Koszty u½ywania narkotyków powstaja na skutek:
-Emierci z powodu przedawkowania i chorób zwiazanych
z u½ywaniem narkotyków

-leczenia przedawkowania i innych skutków zdrowotnych u½ywania
narkotyków
-przenoszenia chorób, w szczególnoEci HIV i wirusowego zapalenia
watroby, g.ównie w drodze iniekcji
- obni½enie jakoEci ½ycia w rodzinach osób uzale½nionych od opiatów

-kosztów zwiazanych z funkcjonowaniem organów Ecigania oraz
wymiaru sprawiedliwoEci
-dzia.alnoEci przest´pczej
-utraty produktywnoEci oraz wypadków przy pracy.
Mimo i½ powy½sze koszty trudno wyliczyç z uwagi na niewystarczajace
dane, leczenie substytucyjne, w szczególnoEci leczenie
metadonem, okaza.o si´ pomocne w:

-poprawie zdrowia publicznego, zw.aszcza redukcji liczby wypadków
spowodowanych u½ywaniem narkotyków, zmniejszeniu
przyj´ç do szpitala i EmiertelnoEci oraz zahamowaniu epidemii
HIV, wirusowego zapalenia watroby, a tak½e innych chorób wirusowych
przenoszonych droga krwi
-redukcji poziomu przest´pczoEci zwiazanej z importem, produkcja
i poda½a nielegalnych narkotyków oraz walce z dzia.aniami
przest´pczymi majacymi na celu zdobycie Erodków na ich zakup
-redukcji kosztów opieki spo.ecznej generowanych przez narkomanów
i osoby b´dace na ich utrzymaniu.
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

31


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3c

3c.
Jaka jest op.acalnoEç leczenia substytucyjnego?


Przedmiotem szczególnej wagi dla twórców strategii w zakresie
s.u½by zdrowia i wymiaru sprawiedliwoEci jest fakt,
i½ leczenie substytucyjne okaza.o si´ równie½ niezwykle
op.acalne. Amerykafski Departament S.u½b ds. Walki
z Narkomania (DASA) oraz Narodowy Instytut Narkomanii
oszacowa.y roczny koszt utrzymania narkomana
uzale½nionego od opiatów w Nowym Jorku w 1991 roku
(w przeliczeniu na dolary i euro):

Nieleczony na ulicy 43 000 USD - 40 000 EUR
W wi´zieniu 43 000 USD - 40 000 EUR
W stacjonarnym programie
“wolnym" od narkotyków 11 000 USD - 10 000 EUR
W programie leczenia
substytucyjnego 2 400 USD - 2 250 EUR

eród.o: International Forum, 1994.

W 2001 roku DASA przeprowadzi. jeszcze jedno badanie we
wspó.pracy z Uniwersytetem Waszyngtofskim na temat op.acalnoEci
i skutecznoEci leczenia substytucyjnego, czego efektem sa
poni½sze dane.


Redukcja:
przest´pczoEci przeciwko mieniu: 64%
ogólnej liczby aresztowaf 54%
aresztowaf zwiazanych z przest´pczoEcia narkotykowa 63%


SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

32


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3c

wizyt w Izbie Przyj´ç Pomocy Doraenej 65%
przyj´ç do szpitali 59%
korzystania z g.ównych form opieki zdrowotnej 56%

hospitalizacji psychiatrycznych 55%

eród.o: DASA, 2001

Wskaeniki tych zmian sa jeszcze wy½sze wEród osób, które by.y
leczone d.u½ej ni½ rok. Dane dotyczace aresztowaf sa z du½ym
prawdopodobiefstwem nawet jeszcze ni½sze wEród pacjentów
leczonych przez d.ugi okres.

W odniesieniu do leczenia substytucyjnego w Europie, Brytyjski
Narodowy Projekt Badawczy nad Efektami Leczenia (NTORS)
poda., i½ ka½dy 1 funt (1,5 euro) wydany na leczenie przynosi
zwrot 3 funtów (4,5 euro) w oszcz´dnoEciach zwiazanych z kosztami
ponoszonymi przez ofiar´ przest´pstwa. Zwi´kszony wydatek
1,6 miliona funtów (2,4 miliona euro) w zakresie interwencji
zwiazanych z leczeniem przyniós. oszcz´dnoEci 4,2 miliona funtów
(6,3 miliona euro) w odniesieniu do kosztów przest´pstw oraz
1 milion funtów (1,5 miliona euro) w wydatkach na wymiar sprawiedliwoEci.
Faktyczne oszcz´dnoEci w kosztach dla ca.ego
spo.eczefstwa moga byç jeszcze wi´ksze ni½ te zaprezentowane
powy½ej (Gossop i wspó.., 1998).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

33


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3d

3d.
Czy inwestowanie w leczenie substytucyjne jest
marnotrawieniem Erodków publicznych?


Nie, nie jest. Inwestowanie w leczenie substytucyjne
uzale½nienia od opiatów oparte na badaniach naukowych
zmniejsza zdrowotne i spo.eczne skutki w odniesieniu do pacjenta
i spo.eczefstwa. Nak.ady poniesione na leczenie
zwracaja si´ wielokrotnie w postaci oszcz´dnoEci w zakresie
wymiaru sprawiedliwoEci i zdrowia publicznego.

Celem leczenia substytucyjnego - zarówno w odniesieniu do pacjenta,
jak i polityki spo.ecznej - jest redukcja szkód. Poniewa½ na.óg
jest stanem trudnym do pokonania, nale½y redukowaç szkod´ tak
w przypadku pacjenta, jak i ca.ego spo.eczefstwa. Odpowiednie
leczenie substytucyjne, .atwo dost´pne dla ka½dego kto go
potrzebuje, przynosi wysokie oszcz´dnoEci w wydatkach na s.u½b´
zdrowia, opiek´ spo.eczna i wymiar sprawiedliwoEci.

W aspekcie planowania strategii nale½y rozwa½aç problem
uzale½nienia od opiatów w sposób skoordynowany, tak by móc
oceniç korzyEci nie tylko dla jednego sektora, np. s.u½by zdrowia,
ale i innych, np. wymiaru sprawiedliwoEci.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

34


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3e

3e.
Dlaczego niektórzy wcia½ krytykuja leczenie
substytucyjne?


Pi´tno uzale½nienia od narkotyków jest nadal na tyle silne
w wielu Erodowiskach, i½ cierpiacy z tego powodu do kofca
½ycia musza radziç sobie ze wstydem, wina i odrzuceniem.
Chocia½ wszyscy zdajemy sobie spraw´ z biologicznej natury
tego stanu, osoby znajdujace si´ w nim odnosza si´ do tego
z ustawiczna niech´cia oraz odrzucaja jego istnienie i wp.yw
na w.asne funkcjonowanie. To silne pi´tno zniech´ca narkomanów
do przyznania si´, ½e sa chorzy i do podj´cia leczenia.
Ponadto sprawia to, i½ niektóre osoby nie szkola si´
w kierunku leczenia uzale½nief i profilaktyki, jak równie½ ma
wp.yw na niskie wynagrodzenie osób, które tym problemem
ju½ si´ zajmuja.

Wszystko wskazuje na to, i½ w celu poprawy wiedzy na temat
skutecznoEci leczenia substytucyjnego nie robi si´ wystarczajaco
du½o. Nale½y zatem zrozumieç psychospo.eczne
uwarunkowania tego oporu. Kreek (Kreek i wspó.., 1996)
zaobserwowa.a g.ówne tego przyczyny. Nasze spo.eczefstwo
zdominowane jest przez etos pracy, wspó.zawodnictwo
i niezale½noEç. Uzale½nienie od narkotyków wydaje si´ dyktowane
cechami, które sa diametralnie ró½ne: pogof za przyjemnoEcia,
biernoEç i zale½noEç. Uzale½nienie od narkotyków
jest wi´c postrzegane bardziej jako wada ni½ choroba,
co prowadzi do odmowy Ewiadczenia pomocy.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

35


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3e

Ta panujaca opinia na temat natury uzale½nienia opiera si´ jednak
na kilku nieporozumieniach. Pierwsze polega na tym, ½e heroiniEci
odczuwaja nieustajaca przyjemnoEç w na.ogu. Na ogó. konsumpc


ja heroiny powoduje przyjemnoEç zanim u½ytkownik uzale½ni si´
od narkotyku. Nast´pnie towarzyszace problemy w znaczny
sposób przewa½aja przyjemnoEç, ale u½ytkownik zmuszony jest do
dalszego u½ywania heroiny ze wzgl´du na cierpienie zwiazane
z objawami abstynencyjnymi.

Drugim nieporozumieniem, które stoi za odmowa Ewiadczenia
leczenia substytucyjnego, jest przeEwiadczenie, i½ takie leczenie
jest dostarczaniem narkomanowi przyjemnoEci oraz ½e sprowadza
si´ ono do "zast´powania jednego narkotyku drugim“. W rzeczywistoEci
pacjenci przechodzacy kuracj´ podtrzymujaca zachowuja
normalny stan EwiadomoEci bez oznak euforii czy ęhajuł oraz nie
cierpia z powodu zespo.u abstynencyjnego.

Nast´pnym nieporozumieniem jest to, ½e pacjenci nie odstawiaja
ca.kowicie narkotyków, a zatem w sytuacji pacjenta nie zachodzi
rzeczywista zmiana. Osoby z takim podejEciem nie rozumieja celu
leczenia substytucyjnego. Zaleta leczenia substytucyjnego jest jego
stosowanie w fazie g.´bokiego uzale½nienia od opiatów - w czasie
gdy odstawienie narkotyku jest poza mo½liwoEciami narkomana.
Leki zast´pcze moga umo½liwiç narkomanowi przerwanie bade
redukcj´ u½ywania nielegalnych opiatów. Moga one równie½
okazaç si´ pomocne w redukcji lub wyeliminowaniu iniekcyjnego
przyjmowania narkotyku.

Opracowanie odpowiednich form leczenia b´dzie wymagaç nie
tylko lepszej dystrybucji wiedzy na temat skutecznoEci leczenia

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

36


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3e

substytucyjnego, ale równie½ odmitologizowania uprzedzef obecnych
we wszystkich sferach spo.eczefstwa.
W wi´kszoEci krajów ka½dy narkoman ma prawo do skorzystania

z profesjonalnego leczenia i opieki zgodnie z przyj´tymi standardami
jakoEci. Narkomani sa obywatelami, którzy maja te same
prawa i obowiazki bez wzgl´du na to, czy otrzymuja profesjonalne
leczenie.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

37


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3f

3f.
Jakie sa ujemne strony leczenia substytucyjnego?


Leczenie substytucyjne niesie ze soba kilka aspektów negatywnych.
Najwa½niejszym z nich jest fakt, i½ w wi´kszoEci przypadków
pacjent musi przebywaç na leczeniu przez d.ugi
okres. Ten d.ugofalowy aspekt rodzi negatywne konsekwencje
zarówno w sferze wydatków publicznych, jak i dla samego
pacjenta.

Chocia½ leczenie substytucyjne jest tania forma leczenia,
w perspektywie d.ugoletniej terapii jego cena roEnie.

Innym aspektem jest fakt, i½ osoba korzystajaca z leczenia staje si´
d.ugoletnim pacjentem uzale½nionym nie tylko od leków, ale
równie½ i od osoby, która je przepisuje. W niektórych przypadkach
takie uzale½nienie mo½e prowadziç do postawy biernoEci.
Ponadto uzale½nienie od leków oraz towarzyszace temu
napi´tnowanie b´da powodowaç trudnoEci w momencie, gdy
pacjent b´dzie chcia. zmieniç miejsce zamieszkania lub wybraç si´
w podró½ i wziaç ze soba lek.

Niektórzy ludzie doEwiadczaja skutków ubocznych leczenia.
W przypadku metadonu do najcz´stszych skutków ubocznych
nale½a: nadmierne pocenie si´, zaparcia, zaburzenia snu, libido
i koncentracji. Te niepo½adane objawy moga utrzymywaç si´ przez
d.u½szy czas leczenia, lecz w wi´kszoEci przypadków nie powoduja
konsekwencji natury medycznej. Ogó.em skutki uboczne dotycza
mniej ni½ 20% pacjentów.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

38


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3f

Wreszcie, mimo i½ metadon przepisywany jest kobietom w cia½y
z uwagi na jego korzystny wp.yw na stan zdrowia kobiety, cia½´,
rozwój p.odu i poród, nowo narodzone dziecko b´dzie musia.o

przerwaç przyjmowanie leku zaraz po urodzeniu.

Nale½y odnotowaç, i½ d.ugoterminowa potrzeba opieki, uzale½nienie
od lekarzy przepisujacych lek, biernoEç i rezygnacja stanowia
powa½ne problemy, które moga wystapiç oraz których nale½y si´
spodziewaç w leczeniu osób przewlekle chorych (choroby serca,
nerek, watroby, nowotwory itd.). Podsumowujac, leczeniu substytucyjnemu
towarzysza aspekty negatywne, tak jak w przypadku
innych schorzef chronicznych, jednak korzyEci z niego wynikajace
sa znacznie wy½sze.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

39


3. SKUTECZNOÂa LECZENIA 3. SKUTECZNOÂa LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


3g

3g.
Jakie wyzwania stoja przed leczeniem
substytucyjnym?


Po tym jak udowodniono skutecznoEç leczenia substytucyjnego,
na rozwiazanie czekaja nast´pujace kwestie:

-zmaksymalizowanie op.acalnoEci leczenia przy jednoczesnym
utrzymaniu i zwi´kszeniu jego jakoEci
-zwi´kszenie dost´pnoEci i zakresu us.ug leczniczych
-zapewnienie jak najwi´kszego udzia.u lekarzy pierwszego
kontaktu z danego rejonu i specjalistów z dziedziny leczenia
uzale½nief w celu nadzorowania pomocy medycznej
-dofinansowanie
leczenia uzale½nief od opiatów i koordynowanie
go z us.ugami innych organizacji z zakresu
opieki spo.ecznej i medycznej.
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

40


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


Leczenie substytucyjne prowadzone jest na wiele sposobów,
zarówno ze wzgl´du na miejsce (ambulatoria, placówki specjalistyczne,
apteki i wi´zienia) oraz przy zastosowaniu ró½nych
dawek i okresów leczenia, z uwzgl´dnieniem leczenia podtrzymujacego
i detoksykacji. Ponadto leczeniu substytucyjnemu cz´sto
towarzyszy wybór interwencji psychospo.ecznych.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

41


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4a

4a.
Czy samo leczenie substytucyjne wystarcza?


Uzale½nienie od opiatów cz´sto nie tylko negatywnie wp.ywa
na zdrowie pacjenta, ale równie½ powoduje os.abienie jego
kondycji psychospo.ecznej. Nale½y pami´taç, i½ leczenie substytucyjne
powinno zajmowaç si´ równie½ tym drugim aspektem.
Zaleta leczenia substytucyjnego jest to, ½e podczas gdy
pacjenci przyjmuja metadon, mo½na zajaç si´ innymi problemami.


Badania naukowe dowiod.y, i½ skutecznoEç leczenia substytucyjnego
jest wy½sza, kiedy jest ono cz´Ecia leczenia kompleksowego.
Przepisywanie leku nie powinno byç zatem postrzegane
jako jedyna interwencja. Wa½ne jest, aby rozpoznawaç i rozwiazywaç
inne problemy natury medycznej, spo.ecznej, psychicznej czy
prawnej.

To niekoniecznie oznacza, ½e pacjenci powinni rozwiazywaç wszystkie
swoje problemy w tej samej placówce. Kiedy leczeniem zajmuje
si´ lekarz pierwszego kontaktu lub ma.a placówka
z niewielka liczba personelu, pacjenci moga byç kierowani do
odpowiednich s.u½b w danym rejonie w celu uzyskania
dodatkowego wsparcia.

Wielu pacjentów korzysta z leczenia przez wiele lat i - chocia½ dla
cz.onków personelu mo½e si´ to okazaç trudne do zaakceptowania

-ci pacjenci nie wymagaja dodatkowej opieki przy ka½dorazowym
przyjmowaniu leku. Sytuacja jest podobna w przypadku
pacjentów z innymi przewlek.ymi chorobami, takimi jak
SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

42


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4a

nadciEnienie czy cukrzyca. Nie korzystaja oni przecie½ z porady psychologa
czy psychoterapeuty za ka½dym razem, kiedy
przychodza po nowa recept´.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

43


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4b

4b.
Gdzie powinno si´ odbywaç leczenie substytucyjne?


W Europie istnieje ogromne zró½nicowanie co do tego, kto mo½e
stosowaç leczenie substytucyjne osób uzale½nionych od opiatów.
W krajach takich jak Dania, Finlandia, Grecja, Hiszpania,
Portugalia, Szwecja i W.ochy leczenie substytucyjne jest organizowane
centralnie w programach specjalistycznych przy
niewielkim zaanga½owaniu podstawowej opieki medycznej
i lekarzy pierwszego kontaktu. Natomiast w Austrii, Belgii,
Francji, Holandii, Luksemburgu, Niemczech i Wielkiej Brytanii
leczenie substytucyjne jest mniej scentralizowane i moga je zaordynowaç
zarówno lekarze pierwszego kontaktu, jak i wyspecjalizowane
oErodki. Zale½y to od tego, czy leczenie na.ogu uznawane
jest za leczenie specjalistyczne bade jako zadanie podstawowej
opieki medycznej (Farrell i wspó.., 1999).

OErodki specjalistyczne moga Ewiadczyç us.ugi w zakresie opieki medycznej
i psychospo.ecznej. Wi´kszoEç z nich zatrudnia personel z wielu
dziedzin, w tym lekarzy, piel´gniarki, psychologów, specjalistów od
profilaktyki uzale½nief oraz konsultantów. Personel ten specjalizuje si´
w leczeniu uzale½nief od opiatów, a tak½e przeszed. specjalistyczne
szkolenie i/albo ma odpowiednia wiedz´ z tego zakresu.

W wi´kszoEci krajów lekarze pierwszego kontaktu, którzy lecza ludzi
uzale½nionych od opiatów, przeszli odpowiednie przeszkolenie.
Lekarze ci nie maja interdyscyplinarnego personelu, poniewa½ pracuja
samodzielnie lub we wspó.pracy z innymi lekarzami pierwszego kontaktu.
Jednak lekarze pierwszego kontaktu moga kontaktowaç si´
z innymi specjalistami, do których moga kierowaç swoich pacjentów
w przypadku problemów psychospo.ecznych. W zakresie przepisywa-

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

44


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4b

nia leków lekarze pierwszego kontaktu powinni blisko wspó.pracowaç
z farmaceutami. Âwiadczenie us.ug z zakresu leczenia substytucyjnego
w lecznictwie ambulatoryjnym sprowadza uzale½nienie od opiatów do

poziomu ka½dego innego uleczalnego schorzenia, a pacjenci nie sa
odseparowani od innych.

Wi´kszoEç specjalistów stosujacych leczenie substytucyjne nalega na
codzienne wizyty swoich pacjentów w pierwszej fazie leczenia,
a w szczególnoEci w fazie wprowadzania leczenia, kiedy dawka leku
jest stabilizowana. Niektórzy lekarze wola, aby ich pacjenci byli
kontrolowani przez pierwsze dni lub tygodnie przyjmowania leku.
Kiedy stan pacjenta stabilizuje si´, przychodzi czas na decyzj´, czy ma
on dalej pojawiaç si´ ka½dego dnia by przyjaç dawk´, czy te½ mo½e
pewna parti´ leku zabraç do domu lub otrzymaç na nia recepty.
Wielu lekarzy przepisujacych leki substytucyjne blisko wspó.pracuje
z lokalnymi aptekami, w których pacjenci realizuja swoje recepty.
Aptekarze odgrywaja wa½na rol´ w udzielaniu odpowiednich informacji
swoim klientom. Cia½y równie½ na nich odpowiedzialnoEç
za analiz´ recept w poszukiwaniu potencjalnych b.´dów bade interakcji
z innymi lekami.
DoEwiadczenie pokazuje, ½e do skutecznego realizowania leczenia
potrzebne sa te dwa miejsca. Pozwalaja one pacjentowi na poruszanie
si´ mi´dzy programami o ró½nych stopniach trudnoEci i ró½nych
lokalizacjach. Ponadto to co mo½e byç skuteczne w Erodowisku
miejskim, wcale nie musi przynosiç oczekiwanych rezultatów w ma.ym
mieEcie bade na wsi.

W przypadku ograniczonych bud½etów przepisywanie leków bez
dodatkowych form leczenia lub opieki mo½e nadal byç skutecznym
sposobem docierania do jak najszerszego grona odbiorców, co jest
wa½nym narz´dziem w walce z na.ogiem.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

45


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4c

4c.
Czy leczenie substytucyjne nale½y organizowaç
w wi´zieniach?


Tak, wi´eniowie powinni mieç ten sam dost´p do opieki
zdrowotnej co zwykli obywatele. Badania pokaza.y, i½ w efekcie
leczenia metadonowego wyeliminuje si´ wspólne korzystanie
z tych samych strzykawek zarówno w placówkach
wi´ziennych, jak i pozawi´ziennych (Dolan i wspó.., 1996).

W roku 1998 podczas Konferencji nt. Wi´ziennictwa i Narkotyków
w Oldenburgu zaprezentowano zalecenia dotyczace us.ug
w zakresie leczenia uzale½nief od narkotyków w Erodowisku
wi´ziennym. WEród nich by.o mi´dzy innymi zalecenie udost´pniania
wi´eniom us.ug z zakresu leczenia uzale½nief, w tym leczenia
substytucyjnego (zarówno detoksykacji, jak i leczenia substytucyjnego).
Inne zalecenie dotyczy.o szkolenia personelu wi´ziennego
w zakresie narkotyków i zwiazanych z nimi problemów
(zdrowotnych).

We francuskiej prasie fachowej ukaza. si´ niedawno artyku. oceniajacy
prawdopodobiefstwo ponownego skazania na kar´ pozbawienia
wolnoEci osób, które przesz.y (bade te½ nie) w wi´zieniu
leczenie podtrzymujace z u½yciem agonisty. PodkreElano w nim
wag´ wi´ziennego leczenia substytucyjnego na tych samych
warunkach co poza wi´zieniem. Ponadto podano, i½ wi´eniowie,
którzy skorzystali z leczenia podtrzymujacego podczas kary
wi´zienia, mieli o po.ow´ mniejsze perspektywy (19% wobec 39%)
ponownego trafienia do zak.adu karnego w porównaniu z tymi
wi´eniami, którzy przeszli jedynie detoksykacj´ (Levasseur i wspó..
Ann. Med. Interne 2002. Wyd. 153, nr 3, str. 1514-1519).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

46


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4c

Pacjenci korzystajacy z leczenia podtrzymujacego poza wi´zieniem
powinni mieç mo½liwoEç kontynuowania substytucji w momencie
rozpocz´cia odbywania kary. Ta mo½liwoEç jest istotna, poniewa½

przerwanie leczenia podtrzymujacego mo½e prowadziç do wzrostu
wyst´powania zachowaf ryzykownych (Swiss Methadone
report, 1996).

Osoby korzystajace z leczenia substytucyjnego w Erodowisku
wi´ziennym musza mieç mo½liwoEç kontynuowania leczenia po
zwolnieniu. W przypadkach abstynencji od opiatów po zwolnieniu
z wi´zienia zachodzi wysokie ryzyko przedawkowania i Emierci.
Decyzje dotyczace kontynuowania leczenia powinny byç podejmowane
w porozumieniu z programem leczenia, w którym
wi´zief weemie udzia. po opuszczeniu wi´zienia (European
Recommendations, 1998).

Jednym z krajów, w którym metadon dost´pny jest we wszystkich
wi´zieniach, jest Hiszpania.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

47


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4d

4d.
Czy istnieje optymalna metoda Ewiadczenia leczenia?


Tak, badania naukowe pokazuja, i½ leczenie substytucyjne
jest najskuteczniejsze przy odpowiednich dawkach i w d.ugofalowym
wymiarze czasu.

Leczenie substytucyjne jest przepisywane na wiele sposobów: od
krótko-do d.ugoterminowych programów oraz od leczenia
podtrzymujacego do detoksykacji.

Leczenie substytucyjne oparte na detoksykacji ma na celu redukcj´
wysokich dawek do niskich lub zera w okreElonym, na ogó.
krótkim wymiarze czasowym. Leczenie podtrzymujace natomiast
potwierdza przewlek.a natur´ na.ogu oraz ma na celu ustabilizowanie
½ycia pacjenta przy sta.ej dawce w d.ugim okresie.
Ostatecznym celem leczenia podtrzymujacego mo½e ewentualnie
byç detoksykacja, ale stosowana jedynie wtedy, kiedy pacjent jest
na to gotowy.

Plan leczenia zale½y od celów leczenia, które ustala si´ na podstawie
dost´pnych mo½liwoEci, potrzeb i ½yczef pacjenta oraz profesjonalnej
opinii lekarza. Najogólniej rzecz ujmujac, im g.´bsze
uzale½nienie -tym wy½sze dawki, z nastawieniem bardziej na leczenie
podtrzymujace ni½ detoksykacj´.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

48


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4e

4e.
Jakie jest optymalne dawkowanie?


W leczeniu substytucyjnym przepisuje si´ leki tak jak
w ka½dym innym leczeniu. Odpowiednia dawk´ ustala si´ na
podstawie relacji lekarz-pacjent, przy uwzgl´dnieniu medycznej
oceny indywidualnych (metabolicznych) potrzeb pacjenta
oraz innych uwarunkowaf i prowadzonych terapii.

Leczenie substytucyjne zosta.o poddane gruntownej ewaluacji
i okaza.o si´ skuteczne w osiaganiu takich celów, jak redukcja konsumpcji
nielegalnych narkotyków, zachowaf ryzykownych
i przest´pczoEci. W celu uzyskania pozytywnych wyników wymagane
jest podawanie wystarczajacych dawek tak metadonu, jak
i buprenorfiny (EMCDDA, 2002).
Optymalna dawka metadonu dla osoby uzale½nionej od opiatów
jest 60-120 mg (w przypadku buprenorfiny 8-12 mg).


Dawki poni½ej 60 mg sa na ogó. nieskuteczne, poniewa½ nie sa
wystarczajaco wysokie do wywo.ywania efektu blokady
w komórkach mózgowych. Postawy i opinie na temat dawkowania
metadonu, które nie maja oparcia w dowodach naukowych,
podwa½aja potencjalna efektywnoEç leczenia.
Podsumowujac, badania naukowe sugeruja, i½ im g.´bsze
uzale½nienie - tym wy½sze powinny byç dawki, a leczenie powinno
trwaç d.u½ej (Farrell i wspó.., 1999).
Jednak ka½dy pacjent stanowi niepowtarzalne kliniczne wyzwanie,
jak te½ nie istnieje sposób przepisania jednej dawki metadonu,
która powodowa.aby konkretny poziom leku we krwi i by.a
"z.otym standardem“ w odniesieniu do wszystkich pacjentów.


SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

49


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4e

Objawy kliniczne oraz zg.aszane przez pacjenta objawy zespo.u
abstynencyjnego, a tak½e kontynuowanie u½ywania nielegalnych
opioidów sa wymownymi wskazaniami nieodpowiedniego

dawkowania leku. W ustalaniu "wystarczajacej“ dawki w leczeniu
podtrzymujacym metadonem zdaje si´ nie istnieç maksymalna
dawka dzienna (Leavitt i wspó.., 2000).

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

50


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4f

4f.
Czy analiza moczu jest u½ytecznym narz´dziem
terapeutycznym?


Analiza moczu jest istotnym elementem wst´pnej oceny
medycznej pacjenta (dla potwierdzenia, ½e pacjent rzeczywiEcie
bierze opiaty).

Jednak cz´sto jest ona u½ywana jako forma kontroli nad pacjentami
w celu sprawdzania, czy przyjmowaniu leku nie towarzyszy
kontynuowanie u½ywania nielegalnych narkotyków. Wielu profesjonalistów
kwestionuje skutecznoEç tego Erodka w drodze do
udanego leczenia. Uwa½a si´, ½e podobne informacje mo½na
zdobyç od samego pacjenta, co zaoszcz´dzi.oby wiele czasu
i pieni´dzy. To, rzecz jasna, wymaga dobrej relacji pacjent-lekarz,
opartej na szacunku i obopólnym zaufaniu. Pojawiaja si´ jednak
równie½ g.osy, i½ pozytywny wynik testu moczowego nie powinien
byç nigdy powodem przerywania leczenia, poniewa½ Ewiadczy on
o objawach schorzenia, z powodu którego pacjent jest leczony, np.
uzale½nienia od narkotyków.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

51


4. ORGANIZACJA LECZENIA 4. ORGANIZACJA LECZENIA
SUBSTYTUCYJNEGO


4gW celu podniesienia jakoEci leczenia substytucyjnego
w twoim rejonie nale½y pomyEleç o odpowiednim szkoleniu.
Mo½na do tego zaanga½owaç miejscowych trenerów, którzy
moga skorzystaç ze stworzonego w tym celu podr´cznika
szkoleniowego Euromethwork:

4g.
Jak podnieEç jakoEç leczenia substytucyjnego?


AD Verster i E. Buning (2003). Podr´cznik szkoleniowy:
Kluczowe aspekty leczenia substytucyjnego w leczeniu
uzale½nienia od opiatów. (Training manual: Key aspects
of substitution treatment for opiate dependence).

W przypadku braku odpowiednich trenerów na miejscu, pod
poni½szym adresem mo½na uzyskaç od nas rad´ w zakresie us.ug
mi´dzynarodowych ekspertów: www.euromethwork.org

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

52


GLOSARIUSZ GLOSARIUSZ
Abstynencja: powstrzymywanie si´ od u½ywania alkoholu i innych
narkotyków.

Agonista: termin farmakologiczny oznaczajacy u½ywanie leku, który
charakteryzuje si´ podobnym dzia.aniem do narkotyku powodujacego
uzale½nienie.

Antagonista: termin farmakologiczny oznaczajacy lek u½ywany w celu
blokowania dzia.ania narkotyku.

Detoksykacja: forma leczenia majaca na celu spowodowanie, aby
w pewnym okresie, (zwykle krótkim) pacjent zmniejszy. dawki narkotyku
lub zredukowa. je do poziomu zerowego.

G.ód: fizyczna i psychologiczna potrzeba u½ycia narkotyku powodujacego
uzale½nienie.

Leczenie substytucyjne: leczenie medyczne uzale½nienia od opiatów
lekiem o podobnym dzia.aniu do narkotyku uzale½nienia (agonisty
w j´zyku farmakologicznym), co zapobiega wyst´powaniu g.odu oraz
objawów zespo.u abstynencyjnego.

Na.óg: zaburzenie o charakterze chronicznym, post´pujacym
i nawracajacym przejawiajace si´ kompulsywnym u½ywaniem jednej
lub wi´cej substancji, co wywo.uje indywidualna fizyczna, psychologiczna
lub spo.eczna szkod´, pomimo której wyst´puje dalsze
u½ywanie substancji.

Narkotyk (nadu½ywana substancja psychoaktywna): ka½da substancja
wp.ywajaca na nastrój, poziom postrzegania lub funkcjonowanie

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

53


GLOSARIUSZ GLOSARIUSZ
mózgu. Sa to leki na recept´, alkohol, rozpuszczalniki oraz narkotyki
nielegalne.

Nawrót: powrót do u½ywania substancji po okresie abstynencji.

Okres pó.trwania leku: czas, jaki potrzebuje organizm na wydalenie
bade zmetabolizowanie po.owy aktywnych substancji. Metadon
charakteryzuje si´ okresem pó.trwania 24-36 godzin, co pozwala
na jedna dawk´ dziennie, natomiast w przypadku heroiny okres
pó.trwania wynosi 6 godzin.

Leczenie podtrzymujace: forma leczenia uznajaca chroniczny charakter
na.ogu, majaca na celu osiagni´cie stabilizacji ½ycia pacjenta przy
podawaniu sta.ej dawki leku w d.ugim okresie.

Substancja psychoaktywna: substancja chemiczna dzia.ajaca na
oErodkowy uk.ad nerwowy wywo.ujac zmian´ nastroju i/lub zachowania.


Tolerancja: potrzeba zwi´kszania dawek substancji w celu osiagni´cia
tych samych efektów.

Uzale½nienie: psychologiczna i/lub fizyczna potrzeba narkotyku. JeEli
nie nastapi u½ycie, taka osoba zaczyna odczuwaç objawy zespo.u
abstynencyjnego.

Zespó. abstynencyjny: ogó. fizycznych i psychicznych efektów
wyst´pujacych po znacznym zmniejszeniu bade zaprzestaniu u½ywania
opiatów. W okresie abstynencji wyst´puje g.ód, który ust´puje po
ponownym u½yciu narkotyku lub leku substytucyjnego, np. metadonu.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

54


eRÓD¸A eRÓD¸A
Literatura

-Drugs in focus. Key role of substitution treatment. EMCDDA
briefing 1, 2002.
-World Health Organization (WHO) Management of Substence
Dependence.
What do people think they know about substence dependence?
Myths and facts for policy makers responsible for substance
dependence prevention, treatment and support programmes.
-European
Methadone Guidelines. Annette Verster & Ernst
Buning, 2000.

-UNODC, Investing in Drug Abuse Treatment: A Discussion Paper
for Policy Makers, United Nations, New York, 2003
(http://www.unodc.org/odccp/treatment_toolkit.html)

Strony internetowe

www.Euromethwork.org
www.Emcdda.org
www.ihra.net
www.Opiateaddictionrx.info
www.Drugscope.org.uk
http://www1.dshs.wa.gov/DASA/index.htm
www.AC-company.org

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

55


LISTA ZAANGA°OWANYCH LISTA ZAANGA°OWANYCH
EKSPERTÓW


Bill Nelles, The Methadone Alliance, London, UK
Patrick OÅ‚Hare, The International Harm Reduction Association,
Rome, Italy
Edo Polidori, Servizio per le Tossicodipendenze, Faenza, Italy
Marc Resinger, EUROPAD, Brussels, Belgium
Gerrit van Santen, Municipal Health Service, Amsterdam,
the Netherlands
Marta Torrens, Institute of Psychiatry, Barcelona, Spain

Podzi´kowania

ChcielibyEmy, aby nasze podzi´kowania przyj´li: Michael Farrell
z Wielkiej Brytanii, Andrej Kastelica ze S.owenii, Luis Patricio
z Portugalii, Andrew Preston z Wielkiej Brytanii, Icro Maremmani
z W.och, Robert Newman z USA i Emilis Subata z Litwy za ich
uwagi i sugestie dotyczace kofcowej wersji niniejszej broszury.

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW

56


Niniejszy projekt zosta. op.acony ze Erodków Komisji Europejskiej,
Dyrektorat G ds. Zdrowia Publicznego, projekt: SPC.2002267.

Ani Komisja Europejska, ani ½adna inna osoba dzia.ajaca w jej
imieniu nie ponosi odpowiedzialnoEci za wykorzystanie pod jakakolwiek
postacia informacji zawartych w niniejszym dokumencie.

W celu uzyskania dalszych informacji:
EuroMethwork/Q4Q
Vijzelstraat 77 1017 HG Amsterdam Holandia
Tel. + 31 (0)20 - 330 34 49 Fax +31 (0)20 - 330 34 50
[e-mail] www.euromethwork.org

SKUTECZNOÂa LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO UZALE°NIENIA OD OPIATÓW