-
Wzór nr 1
KSI
ŻKA ZJAZDÓW OSÓB KIEROWNICTWA
I DOZORU WYŻSZEGO RUCHU ZAKA
ADU GÓRNICZEGO
Data Zmiana Oddział Stanowisko Nazwisko i imię, Godzina Podpis Godzina Podpis
numer ewidencyjny zjazdu wyjazdu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Wzór nr 2
KSI
ŻKA ZJAZDÓW OSÓB SPOZA
ZAKA
ADU GÓRNICZEGO
Data Nazwisko i imię, Instytucja Osoba Oddział Godzina Podpis Godzina Podpis Uwagi
numer ewidencyjny towarzysząca zjazdu wyjazdu
Wzór nr 3
KSI
ŻKA KONTROLI ZJAZDÓW I WYJAZDÓW ZAA
OGI Z WYROBISK PODZIEMNYCH
Potwierdzenie wyjazdu pracowników z danej Nazwisko osoby dozoru, Nazwisko i podpis Data i godzina oraz
Data, zmiany lub numery znaczków pracowników której przekazano osoby dozoru podpis osoby
Oddział zmiana dłużej pozostałych na dole oraz przypuszczalny pracowników pozostałych dokonującej zapisu kontrolującej wyjazd na Uwagi
czas przebywania w określonym miejscu pracy na dole danej zmianie
1 2 3 4 5 6 7
Wzór nr 4
Data: ...................................
KSI
ŻKA KONTROLI DNIÓWEK NA DOLE I W MARKOWNI
Zmiana I Zmiana II
Oddział Nazwisko Stan ludzi na Stan ludzi Nazwisko Podpis dozoru po Oddział Nazwisko Stan ludzi na Stan ludzi Nazwisko Podpis dozoru po
sprawdzającego dole w markowni sprawdzającego wyjez
dzie sprawdzającego dole w markowni sprawdzającego wyjez
dzie
dozoru w markowni dozoru w markowni
Wzór nr 4a
Zmiana III Zmiana IV
Oddział Nazwisko Stan ludzi na Stan ludzi Nazwisko Podpis dozoru po Oddział Nazwisko Stan ludzi na Stan ludzi Nazwisko Podpis dozoru po
sprawdzającego dole w markowni sprawdzającego wyjez
dzie sprawdzającego dole w markowni sprawdzającego wyjez
dzie
dozoru w markowni dozoru w markowni
Wzór nr 5
RAPORT WIERTNICZY Nr
Zakład ................................ z dnia ..................... 20 ...............r.
Typ aparatu ....................................... Data rozpoczęcia .............................................
Wiercenie w ZG .................................................. Otwór .............................................. Nr .............................. Wiercenie ............................... Data ukończenia ......................
A. Wiercenie Od Do Rurowanie
Przewiercone
;enie
pokłady
Głębokość z poprzedniego dnia ................... m ....................... metrów Od Do Ć Razem
% wydobycia
Zmiana Narzędzie urabiające Postęp głębokości głębokości rur w mm mb
rdzenia
l ............./ ............mm
II ............./ ............mm
III ............./ ............mm
IV ............./ ............mm
Razem postęp ..................... m
Ogólna głębokość ..................... m
B. Stosunki wodne i mechaniczne właściwości skał
1. Głębokośc nawiercenia Głębokość do zwierciadła 4. Obniżenie zwierciadła wody 7. Korki na głębokości od ...................... m
wody ..................... m wody ............ m ........................ m do ...................... m
2. Pompowano wodę 5. Płuczka ginie przy głębokości 8. Zaciska otwór na głębokości od
Liczba godzin .....................
z głębokości ..................... m ............. m w ilości ................ I ................. m do ................... m
6. Nawiercono kurzawkę od .................... m 9. Sypie na głębokości od .................... m
3. Wydajność ..................... I/min
do ................ m do ................ m
C. Zwięzły opis robót (godziny)
6 7 14 15 22 23
7 8 15 16 23 24
8 9 16 17 24 1
9 10 17 18 1 2
10 11 18 19 2 3
11 12 19 20 3 4
12 13 20 21 4 5
13 14 21 22 5 6
Uwagi:
................................................
(podpis wiertacza przodkowego)
Wzór nr 6
strona 1
Zakład górniczy .............................................................
Pokład .............................................................
Poziom .............................................................
Oddział .............................................................
Wyrobisko .............................................................
KSI
ŻKA WIERTNICZA DLA OTWORÓW
WYPRZEDZAJ
CYCH
Nr
Data rozpoczęcia ................................
Data zakończenia ................................
strona 2 strona 3
Opis zagrożenia: ............................................
Osoby odpowiedzialne za ustalenie otworów wyprzedzających:
1) kierownik ruchu zakładu górniczego ..............................................
2) hydrogeolog (geolog górniczy) ..............................................
Opis wiercenia otworów wyprzedzających i szkic: Osoby odpowiedzialne za wykonanie otworów
wyprzedzających:
sztygar oddziałowy ...................................................................
sztygarzy zmianowi: 1) .............................................................
2) .............................................................
3) .............................................................
4) .............................................................
5) .............................................................
6) .............................................................
Strona 4 (i kolejno strony parzyste) Strona 5 (i kolejno strony nieparzyste)
Numer Wyniki wiercenia Nazwisko i podpis
Głębokość
Nazwisko Uwagi i podpisy osób kontrolujących
Data i zmiana przedwiertu (obserwacja przepływu kierownika oddziału
przodowego (kierownictwo ruchu i wyższy dozór)
odwiercona całkowita
według szkicu wody i gazu, itp.) lub sztygara zmianowego
1 2 3 4 5 6 7 8
Wzór nr 6a (uchylony)
Wzór nr 7
Wzór nr 8
Wzór nr 9
ODDZIAA
OWA
KSI
ŻKA RAPORTOWA
I KONTROLI ROBÓT GÓRNICZYCH PRZEZ OSOBY DOZORU
WYŻSZEGO I KIEROWNICTWA
Zakład górniczy ........................................
KSI
ŻKA RAPORTOWA
ODDZIAA
U .............................................
Pokład(y) .....................................................
Poziom(y) ....................................................
Rejon(y) .......................................................
OBEJMUJE OKRES OD ............................... DO ..............................
SZTYGAR ODDZIAA
U
............................................ ............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
Wzór nr 9a
Wzór nr 9b
4. Zagrożenia:
a) przekroczenie dopuszczalnych stężeń gazów (% i miejsce) i usterki w metanometrii stacjonarnej
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
b) usterki urządzeń zraszających i odpylających oraz usterki zapór przeciwwybuchowych (nr zapory
i rodzaj uszkodzenia)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
c) usterki w tamach wentylacyjnych, bezpieczeństwa, izolacyjnych i pożarowych (określenie tamy
i rodzaj uszkodzenia) ........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
d) braki w sprzęcie przeciwpożarowym (brak wody w rurociągach przeciwpożarowych, braki lub
uszkodzenia gaśnic, hydrantów itp.) ................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
e) usterki w wentylacji ślepych wyrobisk ............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
f) inne....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
5. Usterki urządzeń energomaszynowych (m.in. liny i kołowroty) ...........................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
6. BHP (powstałe wypadki, pouczenia itp.) ...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
7. Uwagi dozoru wyższego ........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................... ...........................................................
(podpis dozoru wyższego) (podpis sztygara zmianowego)
Wzór nr 9c
OBJAZD ODDZIAA
U W DNIU .............................................. ZMIANA .................................
Stanowisko służbowe i nazwisko Nazwisko i podpis
Stwierdzenie
osoby kontrolującej, Termin osoby
wykonania
trasa objazdu, wykonania odpowiedzialnej
polecenia
stwierdzenia i polecenia za wykonanie
UWAGI I POLECENIA DLA NAST
PNYCH ZMIAN
w dniu ........................................ 20.................. r.
Podpis
Stwierdzenie
Lp. Polecenia
wykonania polecenia
wydającego przyjmującego
polecenie polecenie
Wzór nr 10
ZAKA
AD GÓRNICZY ...................................................................................
Książka raportowa
Oddziału .........................................
OBEJMUJE OKRES OD ...............................DO .........................
SZTYGAR ODDZIAA
OWY
............................................ ............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
Wzór nr 10a
MIESI
CZNY PLAN PRACY ODDZIAA
U
miesiąc ................................................................
Obłożenie robót (stanowiska stałe)
O b s a d a
Lp. Wyszczególnienie robót Razem
zm. A zm. B zm. C zm. D
ABSENCJA:
urlopy
chorzy
nieobecni
r a z e m
Wzór nr 10b
RAPORT DZIENNY ODDZIAA
U
DATA ............................ SZTYGAR ODDZIAA
OWY ..................................................
Stan
Obłożenie oddziału na zmianach
ewidencyjny
A B C D ABCD
Stan
w pracy
Urlopy
Chorzy
Nieobecności
Dniówki
nadliczbowe
Razem
Wypadki, zagrożenia, przerwy w ruchu
Uwagi osób kierownictwa i dozoru wyższego
Wzór nr 10c
Z M I A N A . . . ( A , B , C , D ) D o z ó r n a z m i a n i e
.................................
.................................
.................................
Nazwisko przodowego oraz liczba
Lp. osób jemu podlegających
W Y K O N A N E P R A C E
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skontrolowano:
.....................................................
(podpisy osób dozoru)
Wzór nr 10d
OBJAZD ODDZIAA
U W DNIU .............................................. ZMIANA .................................
Stanowisko służbowe i nazwisko Nazwisko i podpis
Stwierdzenie
osoby kontrolującej, Termin osoby
wykonania
trasa objazdu, wykonania odpowiedzialnej
polecenia
stwierdzenia i polecenia za wykonanie
UWAGI I POLECENIA DLA NAST
PNYCH ZMIAN
w dniu ........................................ 20.................. r.
Podpis
Stwierdzenie
Lp. Polecenia
wykonania polecenia
wydającego przyjmującego
polecenie polecenie
Wzór nr 11
Wzór nr 12
str. 1
�
str. 2
�
Wzór nr 13
miesiąc ................................................... rok .....................................
Wzór nr 14
KSI
ŻKA KONTROLI TAM BEZPIECZEC
STWA
Lp. Data Zmiana Nazwa Oznaczenie Uwagi Nazwisko Podpis Wydane polecenia Nazwisko i imię Podpis osoby
wyrobiska tamy i i imię osoby osoby osoby odpowie-
spostrzeżenia kontrolującej kontro- odpowiedzialnej dzialnej za
lującej za wykonanie wykonanie
Wzór nr 15
Wzór nr 16
Dziennik ruchu dyspozytorni metanometrycznej
Data Dzień Zmiana Kontrola Rodzaj kontroli Uwagi i spostrzeżenia Nazwisko i imię Podpis Uwagi i podpis
tygodnia (zmianowa  1, dyspozytora dyspozytora dozoru
Godz. Stan
dobowa  2,
techniczny
tygodniowa  3)
dyspozytorni
Wzór nr 17
Książka przekroczeń dopuszczalnych wartości (CH4, CO, prędkości przepływu powietrza)
Data Godzina Liczba Miejsce przekroczenia Wartość Kogo powiadomiono Wyłączenie napięcia Podpis
od  do minut zmierzona dyspozytora
[np. % CH4]
Pomiar kontrolny Załączenie napięcia Uwagi i wyjaśnienia Podpis
dyspozytora
Godz. Wartość Kto stwierdził Odczyt z rejestratora Godz. Kto wydał polecenie Kto załączył
zmierzona
[np. % CH4]
* Niepotrzebne skreślić.
Wzór nr 18
Książka konfiguracji central telemetrycznych
(książkę należy prowadzić dla każdej centrali oddzielnie)
Nr Typ Lokalizacja Data Sposób Próg Nr i typ Lokalizacja Rodzaj Nr pola Podłączenie Nr telefonu Data Podpis Uwagi
linii czujnika, czujnika zabu- i rodzaj alarmowy kanału urządzenia i lokalizacja w urządzenia lub dozoru
likwi
zakres dowy zapisu wyłączają- wyłącznika rozdzielni wyłączają- sygnaliza- dacji
pomiarowy mocy tora
cego cego
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* Gdy dotyczy.
Wzór nr 19
Oznaczenie Ilość
Badanie
miejsca za- Szero- Szero- Liczba pyłu
Przekrój
1 2 3 4 5 6
Nr pory, data kość wy- kość wy- Długość półek (wody)
Rodzaj wyro-
kolej- zabudowa- robiska robiska pojedyn- (pojem- wymaga-
zapory biska
ny nia lub w w czej półki ników) na na Data Data Data Data Data Data
w m2 Wynik Wynik Wynik Wynik Wynik Wynik
zmiany wyłomie świetle zaporze przepi- i podpis i podpis i podpis i podpis i podpis i podpis
zapory sami
Wzór nr 20
Wzór nr 21
Wzór nr 22
KSI
ŻKA KONTROLI TAM WODNYCH
Założono dnia ...............................
Zakończono dnia ..........................
Stron ................................
ARKUSZ KONTROLI TAMY WODNEJ
Tama wodna ....................................................... Rodzaj tamy ...................................................
(nazwa i numer)
Opis tamy
......................................................................................................................................................
Lokalizacja tamy
......................................................................................................................................................
Data kontroli Wyniki kontroli Nazwisko i imię, funkcja Uwagi kierownika działu robót
kontrolującego, data i podpis górniczych i hydrogeologa lub
geologa górniczego
(Nazwisko i imię, funkcja, data
i podpis)
1 2 3 4
Wzór nr 23
KSI
ŻKA KONTROLI SYGNALIZACJI ALARMOWEJ
ORAZ STANU DRÓG UCIECZKOWYCH
PRZY PROWADZENIU ROBÓT GÓRNICZYCH
W WARUNKACH TRZECIEGO STOPNIA ZAGROŻENIA WODNEGO
Założono dnia .................................
Zakończono dnia ............................
Stron ..............................
Opis (szkic) drogi ucieczkowej oraz obwodu alarmowego
Data kontroli Wyniki kontroli Podpis przeprowadzającego kontrolę Uwagi
(próbnego alarmu) (nazwisko i imię, funkcja, data i podpis)
l 2 3 4
Wzór nr 24
KSI
ŻKA T
PNI
Ć
Lp. ..................
1. Data ........................... 2. Godzina ............................... 3. Energia ..................................
4. Współrzędne wstrząsu: X = ...................... Y = ........................ Z = .....................
5. Pokład: ....................... 6. Miąższość pokładu / grubość warstwy eksploatacyjnej: .........
7. Głębokość zalegania pokładu: .............. 8. Stopień zagrożenia tąpaniami: .........................
9. Wypadki: śmiertelne ............
ciężkie ............
lekkie ............
10. Miejsce wystąpienia skutków tąpnięcia: ...............................................................................
11. Rodzaj wyrobiska: .................................................................................................................
12. Obudowa wyrobiska: ............................................................................................................
............................................................................................................
wzmocnienie: ............................................................................................................
13. Wymiary wyrobiska  wysokość: ................................. szerokość: .................................
14. Długość wyrobisk korytarzowych objętych zawałem: .........................................................
15. Długość uszkodzonych wyrobisk korytarzowych: ................................................................
16. Całkowita długość wyrobisk objętych skutkami tąpnięcia: ..................................................
17. Opis skutków tąpnięcia: ........................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Strona nr ...................
Wzór nr 25
KSI
ŻKA WSTRZ
SÓW GÓROTWORU
Nazwa wyrobiska
Nr Data Godz. Min Sek. X Y Z Energia R Uwagi
 pokład
......-...-...
......-...-...
......-...-...
......-...-...
......-...-...
......-...-...
......-...-...
......-...-...
......-...-...
Kolumna R  oznaczenie rodzaju wstrząsu:
T  tąpnięcie
WS  wstrząs samoistny
O  odprężenie
ST  strzelanie torpedujące
SU  strzelanie urabiające
SW  strzelanie wstrząsowe
(inne według oznaczeń kopalni)
Wzór nr 26 (uchylony)
Wzór nr 27 (uchylony)
Wzór nr 28 (uchylony)
Wzór nr 29 (uchylony)
Wzór nr 30 (uchylony)
Wzór nr 31
Odwołanie ostrzeżenia
Wzór nr 32
KSIAŻKA
OKRESOWYCH KONTROLI GÓRNICZEGO
WYCI
GU SZYBOWEGO
Zakład górniczy ..................................................................
Szyb ..................................................................
Przedział ..................................................................
Badania:
od ................... do .........................
Liczba stron ........................
SPIS TREŚCI
str.
A  Szyb i jego urządzenia ............................................................................................................................................... 1
B  Urządzenia przyszybowe ........................................................................................................................................... 25
C  Wieża szybowa i jej urządzenia ................................................................................................................................. 45
D  Koła linowe ............................................................................................................................................................... 67
E  Naczynia wyciągowe ................................................................................................................................................. 73
F  A
apadła ..................................................................................................................................................................... 113
G  Zawieszenia naczyń wyciągowych ............................................................................................................................ 153
H  Zawieszenia lin wyrównawczych ............................................................................................................................... 173
I  Zawieszenia lin prowadniczych i odbojowych ........................................................................................................... 193
J  Liny nośne ................................................................................................................................................................. 213
K  Liny wyrównawcze ....................................................................................................................................................... 253
L  Liny prowadnicze i odbojowe ..................................................................................................................................... 283
A
 Maszyna wyciągowa .................................................................................................................................................. 303
M  Urządzenia sygnalizacyjne lub sterowniczo-sygnałowe ............................................................................................ 318
N  Urządzenia wyciągowe .............................................................................................................................................. 324
INSTRUKCJA DO PROWADZENIA KSI
ŻKI OKRESOWYCH KONTROLI GÓRNICZEGO WYCI
GU SZYBOWEGO
1. Rewizje i badania należy przeprowadzać zgodnie z instrukcją kontroli i oceny stanu technicznego urządzeń wyciągowych oraz
tabelami zawierającymi terminy badań urządzeń wyciągowych.
2. W niniejszej księdze odpowiedzialna osoba dozoru ruchu powinna odnotowywać daty zabudowania danego elementu.
3. W kolumnie  rodzaj należy wpisać charakter rewizji lub badania, np. tygodniowe, kwartalne, półroczne, roczne, 3-letnie.
4. Okresowe kontrole, przeprowadzane przy ewentualnym współudziale rzeczoznawcy, powinny być odnotowane w niniejszej
księdze przez odpowiedzialną osobę dozoru ruchu.
Badania specjalistyczne, przeprowadzane przez rzeczoznawców na zlecenie zakładów górniczych, jak np. okresowe badania
lin, naczyń, maszyn wyciągowych, powinny być przez nich odnotowywane w  Książce wyciągu szybowego
z równoczesnym stwierdzeniem stanu technicznego badanego elementu i podaniem ewentualnych warunków dalszej jego
eksploatacji.
5. W przypadku stwierdzenia w trakcie kontroli nieprawidłowości i braku możliwości ich usunięcia w czasie przeznaczonym na
badania, osoba przeprowadzająca badanie wpisuje odpowiednie polecenie.
Uwagi o usunięciu stwierdzonych nieprawidłowości należy odnotować w  Książce napraw szybu i urządzenia wyciągowego .
6. Zapisy dokonywane w niniejszej książce powinny być kontrolowane:
a) co najmniej raz w miesiącu przez zastępcę kierownika działu energomechanicznego,
b) co najmniej raz na trzy miesiące przez kierownika działu energomechanicznego.
Adnotacje o sprawdzeniu książki należy rejestrować w kolumnie  Uwagi .
Strony 1 24
1. SZYB l JEGO URZ
DZENIA
...........................................................................................................................................
Podpis Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
badanie polecenie
Strony 25 44
B. URZ
DZENIA PRZYSZYBOWE
...........................................................................................................................................
Podpis Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
badanie polecenie
Strony 45 66
C. WIEŻA SZYBOWA l JEJ URZ
DZENIA
...........................................................................................................................................
Podpis Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
badanie polecenie
Strony 67 72
D. KOA
A LINOWE
...........................................................................................................................................
3
2 4
a 1 5 b
Data Stan ogólny Podpis Uwagi
strona strona
8 6
7
1 2 3 4 5 6 7 8
a b a b a b a b a b a b a b a b
Strony 73 112
E. NACZYNIA WYCI
GOWE
...........................................................................................................................................
Podpis Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
badanie polecenie
Strony 113 152
F. A
APADA
A
...........................................................................................................................................
Podpis Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
badanie polecenie
Strony 153 172
G. ZAWIESZENIA NACZYC
WYCI
GOWYCH
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 173 192
H. ZAWIESZENIA LIN WYRÓWNAWCZYCH
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 193 212
I. ZAWIESZENIA LIN PROWADNICZYCH I ODBOJOWYCH
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wvkonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 213 252
J. LINY NOŚNE
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 253 282
K. LINY WYRÓWNAWCZE
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 283 302
L. LINY PROWADNICZE I ODBOJOWE
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 303 317
A
. MASZYNA WYCI
GOWA
...........................................................................................................................................
Oznaczenie Podpis Podpis
Data Rodzaj zakładu Wynik wykonującego Polecenie wydającego Uwagi
górniczego badanie polecenie
Strony 318 323
M. URZ
DZENIA SYGNALIZACYJNE LUB STEROWNICZO-SYGNAA
OWE
......................................................................................................................................
Podpis
Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonujące- Polecenie Uwagi
wydającego
go badanie
polecenie
Strony 324 336
N. URZ
DZENIA WYCI
GOWE
......................................................................................................................................
Podpis
Podpis
Data Rodzaj Wynik wykonujące- Polecenie Uwagi
wydającego
go badanie
polecenie
Wzór nr 33
KSIAŻKA CODZIENNYCH
PRZEGL
DÓW GÓRNICZEGO
WYCI
GU SZYBOWEGO
Zakład górniczy ..................................................................
Szyb ..................................................................
Przedział ..................................................................
Wyniki kontroli:
od .......................................... do ..........................................
Liczba stron ........................
INSTRUKCJA PROWADZENIA KSI
ŻKI CODZIENNYCH PRZEGL
DÓW GÓRNICZEGO WYCI
GU
SZYBOWEGO
1. W przypadku gdy poszczególne zespoły urządzenia kontrolowane były przez różne osoby, każda
osoba wpisuje wynik kontroli odpowiednio do jej zakresu i potwierdza podpisem.
2. W razie stwierdzenia w czasie kontroli nieprawidłowości i braku możliwości ich usunięcia, decyzję
o sposobie i terminie likwidacji usterki podejmuje osoba dozoru odpowiedzialna w danej chwili za
ruch urządzeń wyciągowych, dokonując wpisu odpowiedniego polecenia w rubryce  Uwagi .
Fakt usunięcia nieprawidłowości należy odnotować w  Książce napraw szybu i urządzenia
wyciągowego". Osoba odpowiedzialna za wykonanie polecenia potwierdza jego realizację
podpisem i datą.
3. Zapisy dokonywane w niniejszej książce powinny być kontrolowane:
a) co najmniej raz w miesiącu przez zastępcę kierownika działu energomechanicznego,
b) co najmniej raz na trzy miesiące przez kierownika działu energomechanicznego.
Adnotacje o sprawdzeniu książki należy rejestrować w kolumnie  Uwagi".
Wzór nr 33a
Strona lewa
Naczynia Zawieszenia Odwodnienie
A
apadła Lina nośna
wyciągowe naczyń i lin rząpia
Data Zmiana Podpis Podpis
Stan Stan
Strona prawa
Urządzenia
Urządzenia
Szyb i jego Wieża i jej Maszyna sygnalizacyjne
przyszy-
urządzenia urządzenia wyciągowa lub sterowniczo-
Podpis Podpis Podpis Uwagi
bowe
-sygnałowe
Stan Stan Stan
Wzór nr 34
ARKUSZ ROZKA
ADU P
KNI
Ć DRUTÓW l USZKODZEC

LINY NOŚNEJ SZYBU ......................
ZAKA
ADU GÓRNICZEGO .......................
Wzór nr 35
WYKRES NARASTANIA LICZBY P
KNI
Ć DRUTÓW LINY NOŚNEJ
Liczba pęknięć
350 drutów
340
Szyb:
Nr kopalniany liny:
100
90 Data nałożenia:
80
70
60
50
40
30
UWAGA: Wykres należy wykonywać na papierze
20 milimetrowym
10
Data
0
Wzór nr 36
strona 1
PASZPORT WÓZKA HAMULCOWEGO Nr ...................
Nr fabryczny: .............................. Rok budowy: .................... Typ: ....................
Producent: ................................................................................................................
Właściciel wózka: ....................................................................................................
Adres: .......................................................................................................................
Charakterystyka techniczna:
 Prędkość jazdy: .......................................................................... ms-1
 Prędkość wyzwalania hamulca: .......................................................................... ms-1
 Statyczna siła hamowania (minimalnie): ............................................................................ kN
 Profil toru jezdnego: ..................................................................................
 Rodzaj kolejki: ..................................................................................
 Siła uciągu napędu (maksymalnie): ............................................................................ kN
Paszport wystawiono dnia: .............................................
............................................................................. .............................................................................
(pieczęć firmowa wystawiającego) (podpis osoby uprawnionej)
strona 2
Data wystawienia pierwszego paszportu: ...................................................................
Pieczęć i podpis osoby
Data badania Wynik badania Data następnego badania
uprawnionej do badań
Wzór nr 37
strona 1
...........................................
(pieczęć firmowa)
KARTA PRÓB WÓZKA HAMULCOWEGO Nr ................................
Nr fabryczny: ......................................... Rok produkcji: .........................................
Producent: ......................................... Typ: .........................................
Właściciel wózka: ..................................................................
Wyniki badań:
1. Próba szczelności:
 ciśnienie początkowe: ......................... Mpa
 ciśnienie po 48 h: ......................... Mpa
2. Próba wyzwalacza, ogranicznika prędkości:
 wymagane obroty wyzwalacza: ..................................................................... s-1
Pomierzone obroty:
 wyzwalacz I:
 obroty w lewo: .............................. s-1  obroty w prawo: .............................. s-1
 wyzwalacz II:
 obroty w lewo: .............................. s-1  obroty w prawo: .............................. s-1
3. Czas wyzwalania wózka: (czas dopuszczalny: 0,3 s)
czas wyzwalania:
 szczęka I: ................................. s  szczęka II: .................................... s
 szczęka III: ................................. s  szczęka IV: .................................... s
4. Siła docisku szczęk:
 wymagana siła docisku szczęk: .......................................................................... kN
 pomierzona siła docisku:
 szczęka I: .................................... kN  szczęka II: ....................................... kN
 szczęka III: .................................... kN  szczęka IV: ....................................... kN
5. Statyczna siła hamowania:
 wymagana siła hamowania: ............................................................. kN
 zmierzona siła hamowania:  wózek pchany: ........................ kN
 wózek ciągniony: ........................ kN
strona 2
6. Próby ruchowe
6.1. Wózek nieobciążony
LBdopuszczalna ............. m
 całkowita droga biegu wózka
LHdopuszczalna ............. m
 droga hamowania
Próba I: LB =..................... m LH ...................... m
Próba II: LB =..................... m LH ...................... m (po odwróceniu wózka)
6.2. Wózek obciążony zestawem o masie .............................. kg
LHcdopuszczalna ............. m
 droga hamowania (ślad)
LHc ........................ m
 uzyskana droga hamowania
Numer protokołu z odbioru stanowiska prób wózków hamulcowych przez rzeczoznawcę:
...........................................................................................................................................
Numer protokołu z ostatniej rocznej kontroli stanowiska prób wózków hamulcowych przez rzeczoznawcę:
............................................................................................................................................
..........................................................., dnia .....................................
(miejscowość)
............................................................
(pieczęć i podpis badającego)
Wzór nr 38
KSI
ŻKA INSTRUKTAŻY STANOWISKOWYCH
Lp. Data Nazwisko i imię Temat i miejsce Nazwisko i imię Czy dla danego Czy szkolony Podpis Uwagi kontrolującego
instruktażu pracownika, przeprowadzenia osoby stanowiska otrzymał przeszkolonego książkę
nr znaczka lub instruktażu i ogólna przeprowadzającej istnieje instrukcję pracownika
identyfikatora charakterystyka instruktaż instrukcja (tak (tak lub nie)
instruktażu lub nie)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 �
�
�
�
�
�
+
Q u Q m
Fo =
� on � R m
- ł
H 1
n
+
Q u Q m
Fo =
� on � R m
- ł
H 5
n
+
Q u Q m
Fo =
� on � R m
- ( + )
ł
H 1 H 3
n
+
Q u Q m
Fo =
�ł �ł
� on � R m q w
�ł �ł
- + ł
H 2 H 4
�ł �ł
n q n
�ł łł
F � R m � � on
=
n
+ +
Q u Q m q n * H 1
F � R m � � on
=
n
+ +
Q u Q m q n H 5
F � R m � � on
=
n
+ + ( + )
Q u Q m q n � H 1 H 3
F � R m � � on
=
n
+ + +
Q u Q m q n � H 2 q w � H 4
F � R m � � on
,
=
n
+ + +
Q u Q m q n � H 1 q w � H 3
�
ł
 �
�
C
,
� =
C max
n
C = Ci ,
"�"
i=1
j
kN
S1 = ,
"C1
m
i=1
j
kNm
2
�
M1 = " R i C i ,
rad
i =
1
Qi kN
Ci = (1+ 1+ �2 ),
H m
Hpqp
� =
Qśr
j
"Qi
Q
śr = i=1 , kN ,
j
�
�
" X Q i
1
X s =
" Q i
e"
S � l � d
�
a 1 = k , mm,
2
�
" R C
i
6 � Q n � V
u
a 2 = , mm,
j � C
 e"
Ł
d"
e"
e"
d"
 e"
e"
e"
d"
 �
�
�
 �
 d"
d"
 &!
 &!
 e"
WZÓR
Wypełnić czytelnie.
Poprawki w tekście są
niedozwolone.
..................................
(zakład/oddział)
........................................................
(nazwisko i imię poleceniodawcy)
Polecenie wykonania pracy nr ............... z dnia ............................ r.
1. Wydane kierującemu zespołem, nadzorującemu*) ................................................................................................................
(imię i nazwisko)
wraz z zespołem .......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
(łączna liczba osób w zespole)
polecam w obiekcie, przy urządzeniach ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................... na napięcie ........................... [V]
wykonać następujące prace: .....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
2. Planowany termin rozpoczęcia pracy  data: .........................................., godzina .................................................................
3. Planowany termin zakończenia pracy  data: ........................................., godzina .................................................................
4. Koordynujący (imię i nazwisko, stanowisko): ........................................................................................................................
5. Dopuszczający (imię i nazwisko, stanowisko): .......................................................................................................................
6. Kierownik robót (imię i nazwisko): .........................................................................................................................................
7. Środki i warunki bezpiecznego wykonania pracy: ...................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
8. Numery lub oznaczenia załączników: ......................................................................................................................................
9. Planowane przerwy: .................................................................................................................................................................
.........................................
(podpis poleceniodawcy)
10. Zmiany w poleceniu: ...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................... ...................................................................................... ..................................................
(data) (podpis kierującego zespołem, nadzorującego*) (podpis poleceniodawcy)
Potwierdzam przyjęcie polecenia ..................................................................................................................................................
(data, imię i nazwisko, podpis kierującego zespołem, nadzorującego*)
str. 1
11. Potwierdzenie znajomości zagrożeń i warunków w miejscu pracy
Lp. Nazwisko i imię Zakład Podpis Lp. Nazwisko i imię Zakład Podpis
1 5
2 6
3 7
4 8
12. Dopuszczenie do pracy przerwy w pracy
Numer Data Likwidacja Przerwy w pracy wymagające powtórnego dopuszczenia do pracy
Dopuszczenie do pracy
kolejny miejsca
na przygotowanie do pracy dopuszczono, miejsce pracy pracę przerwano i miejsce pracy o przerwie w pracy
miejsca pracy
miejsca pracy uzyskano przyjęto pozostawiono zgodnie z warunkami z likwidacją miejsca pracy
pracy (data
zgodę od koordynującego wymienionymi w pkt 7 i przygotowaniu
i godzina)
urządzenia do ruchu
poinformowano
godz. podpis godz. podpis podpis godz. podpis kierującego podpis godz. dopuszczającego,
dopuszczającego dopuszczającego kierującego zespołem, dopuszczającego, koordynującego*)
(imię i nazwisko)
zespołem, nadzorującego*) koordynującego*)
nadzorującego*)
13. Pracę zakończono, narzędzia i materiały usunięto, ludzi z miejsc(a) pracy wyprowadzono, powiadomiono dopuszczającego, koordynującego*)
w dniu ........................., o godzinie .................... . ....................................................................................................
(podpis kierującego zespołem, nadzorującego*))
14. Zlikwidowano miejsce(a) pracy, urządzenia przygotowano do ruchu, powiadomiono koordynującego, osobę dozoru prowadzącą zmianę*)
w dniu ........................., o godzinie ..................... .
15. Urządzenia załączono, nie załączono*) na polecenie koordynującego, osoby dozoru prowadzącej zmianę*)
w dniu ........................., o godzinie ..................... .
..............................................................................
(podpis dopuszczającego)
str. 2
*) Niepotrzebne skreślić.
 "
"
&
V
CO
& &
VCO = 10V �" q"co
&
V �" q"co
&
VCO =
1000
&
&
CO
G = ,
(0,265 N2 -O2)
"
&
&
"
&
"
&
Kryteria zagrożenia pożarowego wg wskaz
ników i " CO obliczonych na podstawie
V
CO
wyników analiz prób powietrza pobranych na stacjach pomiarowych zlokalizowanych
w przepływowych prądach powietrza, opisanych w punktach 6.2.1.1 i 6.2.1.2
& Sposób postępowania
Wskaz
nik ilości tlenku węgla
V
CO
[l/min] i przyrostu tlenku węgla "CO
[%]
& Wzmożona obserwacja w kontrolowanym rejonie,
0 < d" 10
V
CO
zwiększona częstotliwość pobierania prób powietrza
przy
0,0010 < " CO d" 0,0026
& Należy przystąpić do prac profilaktycznych przy
10 < d" 20
V
CO
zachowaniu normalnego ruchu w zagrożonym rejonie,
przy
przy czym plan prac profilaktycznych opracowuje
" CO d" 0,0026
kierownik działu wentylacji, a zatwierdza kierownik
ruchu zakładu górniczego
Akcja przeciwpożarowa
" CO > 0,0026
Kryteria zagrożenia pożarowego wg wskaz
nika G obliczonego na podstawie wyników analiz
prób powietrza pobranych na stacjach pomiarowych zlokalizowanych przy zrobach w
chodniku wentylacyjnym i tamach izolacyjnych opisanych w punktach 6.2.1.3 i 6.2.1.4
Wskaz
nik Grahama G Sposób postępowania
Sytuacja normalna  nie występuje zagrożenie
0 < G d" 0,0025
pożarowe w zrobach
Wzmożona obserwacja atmosfery w zrobach,
0,0025 < G d" 0,0070
zwiększona częstotliwość pobierania prób
powietrza
Należy przystąpić do prac profilaktycznych
0,0070 < G d" 0,0300
przy zachowaniu normalnego ruchu w
zagrożonym rejonie, przy czym plan prac
profilaktycznych opracowuje kierownik
działu wentylacji, a zatwierdza kierownik
ruchu zakładu górniczego
G > 0,0300 Akcja przeciwpożarowa
 "
"
 " " "
x
H2
" H2 = H2 - (ppm)
x
H4
" C2H4 = C2H4 - C2 (ppm)
x
H6
" C3H6 = C3H6 - C3 (ppm),
&
&
V�"q" ,
H2
&
VH =
2
1000
&
&
&
&
V�"q"C H4 ,
& 2
VC H4 =
2
1000
&
&
&
Vq"C H6 ,
& 3
VC H6 =
3
1000
&
" CO
WO1=
" H2
"C2H4 + "C3H6
WO2 =
"H2
CO
WP1=
H2
C2H4 + C3H6
WP2 =
H2
C2H4 + C3H6 ,
WP3=
C2H2
&
V
CO
& & &
STACJA POMIAROWA NR _____
WCZESNEGO WYKRYWANIA POŻARÓW ENDOGENICZNYCH
Data pobierania próby ________________________________
Prędkość powietrza ________________________________ m/s
Ilość powietrza ________________________________ m3/min
Nazwisko próbobiorcy ________________________________
Data i podpis osoby kontrolującej ________________________________
(wymiar tablicy 0,7 x 0,5 m)
ZAKA
AD GÓRNICZY
.........................................
KSI
ŻKA
WCZESNEGO WYKRYWANIA
POŻARÓW ENDOGENICZNYCH
Stacja pomiarowa nr ___________________________
Nr pokładu ______________ Nazwa wyrobiska__________________________________________________
Nr oddziału lub ściany ____________________
Miejsce pobierania próby powietrza____________________________________________________________
Wskaz
niki
Data Godzina Ilość Składniki powietrza kopalnianego pożarowe Spadek Uwagi
pomiaru lub powietrza O2 CO2 CO CH4 CxHy N2 G ciśnienia
"CO &
V
CO
zmiana [%] [%] [%] [%] [%] [%] w tamie
& [%]
[m3/min]
V
[l/min]
" p
[mm H2O]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
&
"
&
"
 d" �
ą
ą
� <
ą
&
&
d" �
� < &
ą ł
ą
ł
ą ą
&
ł
�
ą
&
�
d" � & d" �
ą ą ł
 ą
ą
� � � �
Kąt nachylenia Kąt odprężenia
pokładu
ą�
�1� �2� �3� �4�
10 80 80 75 75
20 77 83 75 75
30 73 87 75 75
40 65 95 80 70
50 74 96 80 70
60 72 98 80 70
70 74 96 80 72
80 70 92 78 75
90 75 80 75 80