DROGA OD BUDOWANIA PYTANIA KLINICZNIE ISTOTNEGO DO
KRYTYCZNEJ OCENY DOWODU Z BADAC
.
Scenariusz: Podczas dyżuru stan pana Kowalskiego pogorszył się. Pacjenta
zaintubowano i rozpoczęto leczenie respiratorem, wdrożono inne terapie według
aktualnych potrzeb pacjenta; wszystko zgodnie z wytycznymi dla praktyki
klinicznej.
Podczas opieki wyższe ułożenie wezgłowia łóżka okazało się utrudniać i wydłużać
czynności pielęgnacyjne. Koleżanka zaproponowała, by pacjent leżał płasko, z
poduszką podłożoną pod głową. Masz dylemat, bo uważasz że wysokie ułożenie
(ok. 45 stopni) zapobiega skutecznie odrespiratorowemu zapaleniu płuc (VAP) 
ciężkiemu powikłaniu, które może prowadzić do zgonu. Jaką podjąć decyzję?
1. Zbuduj pytanie klinicznie istotne.
-
INTERWENCJA,
PORÓWNANIE
- PACJENT EKSPOZYCJA, PUNKTY
DLA
PROBLEM CZYNNIK KOC
COWE
-
INTERWENCJI
PROGNOSTYCZNY
-
Zacznij od
pacjenta. Jak
Jakie rezultaty
możesz określić
mam nadzieję
grupę pacjentów Jaką
Co mogę uznać za uzyskać? lub,
podobną do alternatywę
główną interwencję? Na co dana
WSKAZÓWKI twojego pacjenta? mogę
Co stanowi problem? interwencja czy
Zachowaj porównać z
ekspozycja
równowagę interwencją?
może mieć
pomiędzy
wpływ?
dokładnością a
zwięzłością opisu.
& prowadzi do
 Czy u dorosłych & w mniejszej ilości
pacjentów u & uniesienie porównaniu do zachorowań na
PRZYKA
AD których rozpoczęto wezgłowia łóżka o ok. płaskiego odrespiratorowe
mechaniczną 45 stopni& ułożenia zapalenie płuc i
wentylację& głowy& mniejszej
śmiertelności?
2. Opracuj strategię przeszukiwania baz danych.
Dobrym nawykiem jest przeszukiwanie przynajmniej dwu z
ródeł (baz
danych) np. CINAHL i Cochrane Library lub PubMed Clinical Queries i CINAHL.
Idealnie, jeśli odnajdziemy aktualny przegląd systematyczny dla postawionego
pytania PICO. Jeśli nie, musimy znalez
ć właściwe dla pytania PICO badania
pierwsze (primary studies) a następnie poddać je analizie krytycznej.
Dla szybkiego wyszukiwania, którego celem nie jest przegląd
systematyczny literatury związanej z pytaniem PICO, wystarczy jeśli uzyskamy
ok. 20 wyników wyszukiwań i dokonamy Błyskawicznej Oceny Krytycznej
zebranych badań (Rapid Critical Appraisal) pod kątem wiarygodności,
konsekwentnego prowadzenia badania i przydatności rezultatów badań dla
naszego pacjenta.
W tym celu możemy skorzystać z wyszukiwania zaawansowanego PubMed:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced
1. Chcąc przeszukać bazy danych musimy w naszym pytaniu klinicznym
odnalez
ć kluczowe słowa dla każdej części pytania PICO.
2. Warto pomyśleć też o trunkacji (*) i synonimach, gdyż badacze mogli użyć
innych zwrotów dla określenia tego, czego szukamy.
3. Pomocne jest też wyszukiwanie badań przy użyciu kontrolowanego
słownictwa polecanego przez z
ródło, które przeszukujemy (np MeSH dla
PubMed).
4. Jeśli, tak jak w naszym przykładzie, dokonujemy porównania interwencji z
działaniem lub środkiem alternatywnym, wyszukiwanie należy zacząć od
kluczowych wyrazów z tych dwu części pytania, czyli Interwencja i
Porównanie;
5. Zaczynamy od pojedynczych wyrazów (szerokie wyszukiwanie z dużą
liczbą rezultatów) aby stopniowo zawężać wyniki do najistotniejszych
badań dla postawionego pytania; można ułożyć kombinację wyrazów z
części I (interwencja) i części C (porównanie) z częścią O (punkty
końcowe)
6. Aby wyniki wyszukiwania odpowiadały konkretnie postawionemu pytaniu,
stosujemy logikę Boolean (AND, OR, NOT); jeśli przeszukiwane żródło
udostępnia filtry rezultatów wyszukiwania - wykorzystujemy je.
Jeśli na którymś z opisanych wyżej etapów, otrzymamy ok 20 wyników ściśle
odnoszących się do naszego pytania klinicznego, możemy zakończyć
wyszukiwanie i przejść do grupowania odnalezionych badań i błyskawicznej
oceny krytycznej każdego z nich.
Dla naszego przykładowego scenariusza klinicznego:
P = zaintubowany dorosły, mechanicznie wentylowany
(intubated, adult, mechanical ventilation)
I = uniesienie wezgłowia łóżka o 45 stopni
(45 degrees, bed head elevation, head of bed evevation, semi-upright
position, full upright position, semirecumbent position, backrest elevation)
C = ułożenie na płasko
(supine position, recumbent position)
O = odrespiratorowe zapalenie płuc, zwiększone ryzyko zachorowania na
zapalenie płuc, zwiększona śmiertelność
(vap, ventilator-acquired pneumonia, ventilator* associated pneumonia,
risk of pneumonia, mortality, morbidity, pneumonia)
Korzystamy np z wyszukiwania zaawansowanego PubMed
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced).
Zaczynamy od prostego wyszukiwania. Sama interwencja  head of bed
elevation , przeszukuje wszystkie pola:
Po kliknięciu przycisku  Search uzyskujemy 189 rezultatów. Część z nich nie ma
związku z postawionym pytaniem klinicznym.
Zawężamy rezultaty: do interwencji  head of bed elevation dodajemy punkt
końcowy  risk of ventilator acquired pneumonia :
Otrzymujemy 13 rezultatów. Tylko 5 wydaje się nie być bezpośrednio związanych
z naszym pytaniem PICO:
Po powrocie do strony zaawansowanego wyszukiwania PubMed, widzimy że
nasze wyszukiwania zostały zapamiętane.
W naszym przypadku przeszukiwanie tego z
ródła można zakończyć na tym
etapie. Gdybyśmy chcieli szukać dalej, każde następne wyszukiwanie poprzez
dodawanie kombinacji haseł P, I, C i O będzie zapamiętane.
Teraz używając zapamiętanych kombinacji można  budować strategię
wyszukiwań. Używając funkcji  Show index list możemy dodawać do własnych
słów kluczowych, wyrazy z kontrolowanego słownika MeSH.
Opracowanie: Artur Sołtysiak, marzec 2012.
Pomysł tabeli zaczerpnięty z zasobów edukacyjnych CEBM Uniwersytetu w
Oxfordzie (www.cebm.net), przykład kliniczny i objaśnienia własne.