IMMUNOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
lek. wet. Julia Miller, prof. dr hab. Tadeusz Stefaniak, dr hab. n. wet. Anna Chełmońska-Soyta,
dr n. wet. Paulina Jawor, prof. dr hab. Wojciech Nowacki, dr n. wet. Janina A
ukaszewska*
Katedra Immunologii, Patofi zjologii i Prewencji Weterynaryjnej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
*Przychodnia weterynaryjna we Wrocławiu
Nadwrażliwość
III typu
Wybrane choroby autoimmunologiczne psów
SELECTED AUTOIMMUNOLOGICAL DISEASES AMONG DOGS
TYPE III HYPERSENSITIVITY
Choroby autoimmunologiczne wciąż na- szość kompleksów jest usuwana lub ule-
Streszczenie
leżą do stosunkowo rzadko diagnozowa- ga rozpuszczeniu zanim dojdzie do uszko-
nych schorzeń u pacjentów lecznic wete- dzenia tkanek. Kluczowe znaczenie dla
Choroby, u podstawy których leżą me-
rynaryjnych, można jednak podejrzewać, usuwania kompleksów immunologicz-
chanizmy nadwrażliwości typu III, należą
że część z nich pozostaje nierozpoznana nych ma ich wielkość. Duże komplek-
do schorzeń, w których zdefi niowanie
ze względu na brak stosowania kosztow- sy (powstające zazwyczaj przy nadmia-
jednej, pierwotnej przyczyny jest często
nych procedur diagnostycznych oraz zło- rze przeciwciał) ulegają fagocytozie, małe
niemożliwe, a ze względu na nierzadko
żoną patogenezę. zaś (powstające przy nadmiarze antyge-
ogólnoustrojowy obraz kliniczny nastrę-
Sprawne funkcjonowanie układu od- nu) swobodnie przemieszczają się przez
czają sporych trudności diagnostycz-
pornościowego utrzymywane jest dzięki szczeliny między komórkami śródbłonka.
nych. Celem artykułu jest przybliżenie
skomplikowanej sieci mechanizmów re- Natomiast kompleksy średniej wielkości
patomechanizmu powstawania tego ro-
gulacyjnych zarówno na poziomie central- mają największą tendencję do odkładania
dzaju zaburzeń u psów oraz omówienie
nych, jak i obwodowych narządów limfa- się w endotelium małych naczyń krwio-
diagnostyki i leczenia wybranych jedno-
tycznych. Zaburzenia, które mogą pojawiać nośnych o dużej gęstości, np. w obrębie
stek chorobowych zwiÄ…zanych z tym ty-
się na każdym piętrze regulacyjnym, mogą nerkowych kłębuszków naczyniowych lub
pem reakcji immunologicznej.
doprowadzić do rozwoju chorób objętych w płucach (wykres. 1, s. 40). W artykule
ogólnym terminem schorzeń o podłożu przedstawiono najczęściej opisywane cho-
SÅ‚owa kluczowe
immunologicznym. Zalicza się do nich za- roby psów, w patomechanizmie których
autoagresja, nadwrażliwość III typu, to-
równo alergie, jak i choroby z autoagresji, podstawową rolę odgrywa odkładanie się
czeń rumieniowaty układowy, kłębusz-
niedobory immunologiczne czy gammapa- kompleksów immunologicznych w ścia-
kowe zapalenie nerek, kompleksy im-
tie. Najczęściej podstawową przyczyną cho- nach naczyń krwionośnych.
munologiczne
roby nie jest patologiczny typ odpowiedzi
UKA
ADOWY TOCZEC

odpornościowej organizmu, ale jej dysre-
RUMIENIOWATY
gulacja, prowadzÄ…ca do nietypowej lokali-
Abstract
zacji reakcji immunologicznej, przedłużo- (SLE  SYSTEMIC LUPUS
nego czasu jej trwania czy też odpowiedzi ERYTHEMATOSUS)
Diseases caused by type III hypersen-
na antygeny w normalnych warunkach nie- W chorobie tej dochodzi do wytwarzania
sitivity are often polietiological and the
rozpoznawane jako obce. Jedna z klasyfi- przeciwciał przeciwko DNA jądrowemu
definition of one primary cause is often
kacji tego rodzaju zaburzeń (tab. 1) opiera własnych komórek, (antinuclear antibody
impossible. What s more common is
się na typie nadwrażliwości, odgrywającej  ANA), co samo w sobie nie powoduje
that systemic clinical manifestation
główną rolę w ich powstawaniu. choroby, lecz prowadzi do tworzenia i od-
with no pathognomonic changes ma-
Patogeneza chorób wynikających z reak- kładania się w tkankach kompleksów im-
kes the diagnosis diffi cult. The aim of
cji nadwrażliwości typu III obejmuje two- munologicznych złożonych z autoprzeciw-
this article is to explain the pathome-
rzenie się kompleksów immunologicz- ciał i fragmentów kwasów nukleinowych
chanism of such disorders and discuss
nych, które odkładają się w szczelinach (5). Istotną rolę w patogenezie SLE od-
the diagnostic procedures and therapy
śródbłonka, doprowadzając na drodze ak- grywają także mechanizmy nadwrażliwo-
of selected diseases related to type III
tywacji dopełniacza i fagocytów do lokalnej ści typu II, kiedy przeciwciała skierowane
hypersensitivity.
reakcji zapalnej z uszkodzeniem naczyń. przeciwko antygenom własnym powodują
Zapalenie naczyń prowadzi do powstawa- bezpośrednie uszkodzenie komórek (ery-
Key words
nia zakrzepów, ostrych stanów zapalnych trocytów, trombocytów, leukocytów) (6).
autoimmunity, type III hypersensitivity, tkanek, obszarów wynaczynień i miejsco- Wśród czynników mających wpływ
systemic lupus erythematosus, glome- wej martwicy. na wystÄ…pienie tej polietiologicznej choro-
rulonephritis, immuno-complexes
Tworzenie kompleksów antygenów by wymienia się uwarunkowania genetycz-
z przeciwciałami jest fizjologicznym eta- ne (7), środowiskowe, infekcje i leki.
pem odpowiedzi immunologicznej na in- Predyspozycje rasowe do wystÄ…pienia
fekcje czy też podanie obcego białka (np. SLE przedstawiono w tabeli 2. Choru-
w wypadku choroby posurowiczej). Więk- ją głównie psy w średnim wieku; według
MARZEC " 3/2010
36
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE IMMUNOLOGIA
niektórych badaczy częściej psy niż suki Na skutek jednoczesnego wystąpienia znaczony do tego badania należy pobrać
(9), jednak większość autorów wskazuje cytopenii autoimmunologicznych może z obszaru skóry nieobjętego zmianami pa-
na brak predylekcji płciowych (8, 9, 10). dojść do leukopenii, zaburzenia krzepliwo- tologicznymi, w celu wykazania uogólnio-
Szerokie spektrum możliwych objawów ści krwi (trombocytopenia o podłożu im- nego odkładania się kompleksów antygen
wraz z brakiem objawów patognomicznych munologicznym) czy anemii z zażółceniem  przeciwciało w odróżnieniu od tocznia
jest przyczyną sporych problemów z oceną błon śluzowych (anemia hemolityczna tła krążkowego, kiedy to depozycję komplek-
kliniczną tej choroby. Najczęstszym symp- immunologicznego). Sporadycznie stwier- sów obserwuje się tylko w skórze zmienio-
tomem jest nieerozyjne zapalenie wielosta- dza się zapalenie: tęczówki, opon mózgo- nej chorobowo (12).
wowe, dotyczące w większości przypad- wych, mięśnia sercowego, nieco częściej Pomocne jest także oznaczenie poziomu
ków dystalnych stawów kończyn. Objawia uogólnioną limfadenopatię czy spleno- krążących kompleksów immunologicz-
się ono uogólnioną sztywnością chodu, megalię (tab. 3). nych (CIC  circulating antibody complex)
trudnościami we wstawaniu i wędrują- Diagnostyka SLE obejmuje badanie kli- oraz cytologiczna i mikrobiologiczna oce-
cą kulawizną. Objawy te mogą nasilać się niczne, radiologiczne (obraz nieerozyjne- na płynu stawowego (jałowe zapalenie sta-
w przypadku jednoczesnego wystÄ…pienia go, niedeformujÄ…cego zapalenia wielosta- wu z naciekiem neutrofili) (tab. 6).
zapalenia wielomięśniowego. W zaawan- nowego, wykluczenie zmian erozyjnych W przeprowadzanych badaniach immu-
sowanych stadiach choroby procesem charakterystycznych dla reumatoidalne- nologicznych kluczowe znaczenie ma ich
zapalnym mogą zostać objęte także sta- go zapalenia stawów czy zmian degenera- wykonanie przed wdrożeniem terapii leka-
wy skroniowo-żuchwowe, z następowym cyjnych), badanie hematologiczne, badanie mi immunosupresyjnymi. Należy pamiętać
osłabieniem mięśni i charakterystycznym moczu oraz testy immunologiczne, stano- także o tym, że żaden z ww. testów nie jest
wyglądem  starszego psa (11). W więk- wiące podstawę do postawienia diagnozy. testem w pełni swoistym dla SLE i dopiero
szości przypadków występuje przewlekła W rutynowo przeprowadzanym badaniu pełny wywiad, ocena kliniczna i korespon-
lub nawracająca gorączka. morfologicznym krwi często stwierdza- dujące z nią wyniki testów laboratoryjnych
U ponad połowy pacjentów dochodzi na jest erytropenia, trombocytopenia oraz (w tym immunologicznych) pozwalają
do kłębuszkowego zapalenia nerek na sku- neutropenia. W przypadku kłębuszkowe- na postawienie właściwej diagnozy.
tek odkładania się kompleksów immuno- go zapalenia nerek dochodzi także do hi- Obecność niskich mian przeciwciał
logicznych i w konsekwencji do proteinu- poproteinemii. DiagnozÄ™ tÄ™ potwierdza wy- przeciwjÄ…drowych stwierdza siÄ™ u 15%
rii i hipoalbuminemii z objawami poliurii kazanie białkomoczu, nierzadko w moczu psów zdrowych, a podwyższone ich stę-
i polidypsji. obecna jest także bilirubina (efekt hemoli- żenie  w niektórych chorobach zakaz
-
Równie często stwierdza się zmiany zy). Badanie biochemiczne jest mniej przy- nych czy innych schorzeniach tła immu-
skórne (rumień, wyłysienia, łuszczenie datne diagnostycznie ze względu na dużą nologicznego (ok. 20% przypadków) (6).
się naskórka, łojotok, pęcherze), doty- zmienność parametrów (hipoalbumine- Dodatni test w kierunku depozycji kom-
czące najczęściej okolicy twarzowej (oczu, mia, hiperglobulinemia, hiperbilirubine- pleksów antygen  przeciwciało w skó-
warg, uszu i nosa). Mogą one przyjmować mia, azotemia, podwyższona aktywność rze może świadczyć o innej chorobie au-
formę typową dla skórnego (krążkowego) enzymów wątrobowych). toimmunologicznej, takiej jak pęcherzyca
tocznia rumieniowatego w postaci stanu Najistotniejszym testem immunologicz- czy pemfigoid.
zapalnego i depigmentacji lusterka noso- nym jest test immunofluorescencji pośred- Obecnie przyjmuje się, że do potwierdze-
wego, najczęściej nasilających się po eks- niej, stwierdzający obecność przeciwciał nia SLE konieczne jest wystąpienie przy-
pozycji na promieniowanie słoneczne. przeciwjądrowych (ANA) w surowicy. Po- najmniej dwóch objawów klinicznych oraz
W takim przypadku kluczowe dla różni- nadto u pacjentów z objawami anemii he- wysoki poziom przeciwciał przeciwjądro-
cowania formy skórnej od układowej jest molitycznej należy wykonać test Coombsa wych w surowicy (za wynik dodatni uzna-
stwierdzenie obecności przeciwciał prze- (z krwi pełnej pobranej na antykoagulant), je się miano surowicy wyższe niż 1:40, przy
ciwjądrowych (ANA) oraz innych obja- wykazujący immunologiczne podłoże he- czym bardziej sugestywny jest wynik powy-
wów wskazujących na reakcje autoagresji. molizy. W przebiegu SLE obserwuje się żej 1:256 (8)), których obecność stwierdza
W przebiegu SLE (w odróżnieniu od for- także depozycję kompleksów immuno- się w 80-97% (wg niektórych kryteriów na-
my skórnej) owrzodzenia i uszkodzenia logicznych w bioptatach skóry, co można wet do 100%) przypadków SLE (6, 9). Tym
mogą także dotyczyć także błon śluzo- wykazać testami immunofluorescencyj- samym dodatni wynik testu w kierunku
wych jamy ustnej. nymi (lupus band). Wycinek skóry prze- ANA zaliczany jest do jednego z głównych
Ryc. 1. Zmiany skórne w przebiegu Ryc. 2. Obraz zmian po 2,5 tyg. monoterapii pred- Ryc. 3. Obraz zmian po 6 tygodniach monoterapii
tocznia skórnego nizonem prednizonem
MARZEC " 3/2010
37
www.weterynaria.elamed.pl
fot. P. Jawor
IMMUNOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
kryteriów diagnostycznych. Istnieje kilka ki limfatycznej oraz bakteryjne zapalenie do postępowania terapeutycznego należy
systemów klasyfikacji kryteriów istotnych wsierdzia, kiedy to rozpoznanie jest klu- włączyć azatioprynę w jednokrotnej dawce
dla postawienia diagnozy SLE (jeden z nich czowe dla ustalenia terapii ze względu dziennej 2 mg/kg per os przez 14 dni. Przez
przedstawia tab. 4). na poważne ryzyko pogorszenia stanu kolejne 28 dni taką samą dawkę należy sto-
Należy jednak pamiętać, że kryteria te za- zdrowia pacjentów ze schorzeniami infek- sować co drugi dzień. Dawkowanie doce-
adaptowane zostały z medycyny człowieka cyjnymi po zastosowaniu leków immuno- lowe wynosi 1 mg/kg co drugi dzień (8).
i u wielu psów oprócz występowania prze- supresyjnych, stosowanych w przebiegu W leczeniu tocznia układowego można
ciwciał przeciwjądrowych stwierdza się tyl- chorób z autoagresji. również zastosować cyklofosfamid, po-
ko jeden z objawów mogących wskazywać Standardowe postępowanie w przypad- dawany doustnie w dawce 50 mg/m2 po-
na SLE. Przykładem jest przewlekłe, nie- kach SLE obejmuje zastosowanie terapii wierzchni ciała co drugi dzień. Możliwe
erozyjne, niedeformujące zapalenie stawów prednizolonem, w dwukrotnej dziennej działania uboczne takiej terapii w postaci
u owczarków niemieckich (2) czy retrieve- dawce po 1-2 mg/kg per os przez ok. 14 dni krwotocznego zapalenia pęcherza moczo-
rów (opisywane np. u tolling retrieverów lub dłużej (do uzyskania klinicznej popra- wego warunkują konieczność regularnego
z Nowej Szkocji (13)), z dodatnim wyni- wy). Następnie dawkę należy obniżać stop- monitoringu pacjentów. Jednoczesne sto-
kiem ANA, charakteryzowane najczęściej niowo (przez ok. 6 miesięcy) do dawki do- sowanie prednizonu może zmniejszać ry-
jako  układowe zaburzenie reumatycz- celowej 0,25-0,5 mg/kg co drugi dzień. zyko wystąpienia ww. powikłania (10).
ne (13). Brak dodatkowych objawów kwa- W niektórych przypadkach objawy cho- Istnieją doniesienia o pozytywnych efek-
lifikujących do definitywnej diagnozy SLE roby nie wracają nawet po całkowitym od- tach działania chlorambucilu u psów z SLE
nie zmienia faktu, że zarówno patogeneza, stawieniu leków. W wypadku pogorszenia (8), jednak zalecane dawkowanie jest bar-
jak i podejście terapeutyczne są analogiczne się stanu pacjenta dawkę należy zwięk- dzo zmienne (od 0,25-0,5 mg/kg per os raz
jak w przypadku tocznia układowego. szyć do ostatnio efektywnej, a następnie dziennie do 2-4 mg/kg per os co drugi
Ze względu na różnorodność możli- (po 2-4 tygodniach) rozpocząć jej powtór- dzień). W przypadku braku efektów stan-
wych objawów diagnostyka różnicowa ne obniżanie. dardowej terapii można rozważyć podawa-
może nastręczać sporych trudności. Na- W wypadku braku poprawy po ok. nie lewamizolu (3-7 mg/kg per os co 48 h,
leży uwzględnić przede wszystkim er- 10 dniach stosowania prednizolonu lub maks. 150 mg/psa), najlepiej w połącze-
lichiozÄ™, choroby nowotworowe tkan- w wypadku silnych reakcji ubocznych niu z prednizolonem (1-2 mg/kg co 24 h).
Najważniejsze składowe swoistej
Nadwrażliwość Przykładowe patologie
reakcji odpornościowej
przeciwciała IgE
typ I atopowe zapalenie skóry
komórki tuczne
(anafilaktyczny) reakcja anafilaktyczna
limfocyty Th2
przeciwciała IgG
typ II autoimmunologiczna anemia hemolityczna
przeciwciała IgM
(cytotoksyczny) autoimmunologiczna trombocytopenia
układ dopełniacza
kłębuszkowe zapalenie nerek
toczeń rumieniowaty układowy
typ III przeciwciała IgG
choroba posurowicza
(kompleksów immunologicznych) układ dopełniacza
zapalenie naczyń tła immunologicznego
reumatoidalne zapalenie stawów
typ IV kontaktowe zapalenie skóry
limfocyty T
(komórkowy/opóz
niony) reumatoidalne zapalenie stawów
typ V przeciwciała IgG
miasthenia gravis
(stymulujący) przeciwciała IgM
Tabela 1. Typy nadwrażliwości w chorobach o podłożu immunologicznym (1, 2, 3)
Predyspozycje rasowe Czynniki środowiskowe Infekcje Leki
chlopromazyna!
prokainamid!
leki przeciwdrgawkowe?
sulfasalazyna?
owczarek niemiecki
D-penicylamina?
owczarek szetlandzki
estrogeny??
owczarek szkocki collie erlichioza
ekspozycja na promieniowa- gryzeofulwina??
chart afgański leiszmanioza
nie UV sole złota??
beagle borelioza
penicylina??
pudel
streptomycyna??
owczarek staroangielski
tetracykliny??
blokery kanałów Ca???
ciprofloksacyna???
interferon???
Tabela 2. Czynniki odgrywajÄ…ce rolÄ™ w etiologii SLE (2, 8)
!  leki o udowodnionym udziale w powstawaniu SLE; ?  leki najprawdopodobniej biorące udział w powstawaniu SLE; ??  leki prawdopodobnie biorące udział
w powstawaniu SLE; ???  leki  podejrzane o udział w powstawaniu SLE
MARZEC " 3/2010
38
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE IMMUNOLOGIA
Dawkę prednizolonu trzeba stopniowo kłych infekcji lub podania leków, takich jak ku pozytywnej reakcji na podanie predni-
(przez 1-2 miesiące) obniżać aż do całko- sulfonamidy, erytromycyna, linkomycyna, zolonu można zastosować deksametazon
witego wyłączenia leku. Terapię lewami- ibuprofen, aspiryna, fenylbutazon czy bar- (0,07  0,16 mg/kg per os, raz dziennie). Ist-
zolem należy kontynuować przez kolejne biturany (5). Znacznie rzadziej dochodzi nieją również doniesienia o pozytywnych
4 miesiÄ…ce. do idiopatycznego, autoimmunologiczne- efektach stosowania pentoksyfiliny w daw-
Szacunkowy miesięczny koszt terapii go vasculitis z tworzeniem się owrzodzeń ce 10 mg/kg co 8-12 h (2).
psów z zastosowaniem leków niesterydo- na brzegach uszu, nosie, końcówce ogo-
wych przedstawiono w tabeli 5. na, opuszkach kończyn, a także na pod- KA

BUSZKOWE
ZAPALENIE NEREK
W sytuacjach, gdy jednym z głównych niebieniu i języku. Zmiany spowodowane
objawów SLE jest trombocytopenia lub są odkładaniem się kompleksów immuno- (GN  GLOMERULONEPHRITIS)
anemia tła immunologicznego, należy roz- logicznych w naczyniach skórnych. Osta- Należy do najczęstszych zaburzeń zwią-
ważyć przeprowadzenie splenektomii. teczne rozpoznanie stawia się na podstawie zanych z nadwrażliwością typu III. Naczy-
W zaawansowanych przypadkach sta- oceny histopatologicznej bioptatów skó- nia włosowate kłębuszków nerkowych
bilizacja stanu pacjenta wymaga zastoso- ry oraz badania immunohistochemiczne- są szczególnie predysponowane do od-
wania terapii intensywnej (infuzja płynów go, wykazującego depozycję kompleksów kładania się kompleksów immunologicz-
koloidalnych w przypadkach hipopro- immunologicznych w ścianach naczyń nych ze względu na lokalne wysokie ci-
teinemii, transfuzja krwi etc.) oraz opa- krwionośnych. Kluczowe dla wartości śnienie krwi i zachodzący w nich proces
nowania wtórnych infekcji bakteryjnych diagnostycznej badania immunohistoche- ultrafiltracji. U niektórych ras psów (be-
przed przystąpieniem do leczenia immu- micznego jest pobranie bioptatów w ostrej agle, bulterriery, cocker spaniele angiel-
nosupresyjnego. fazie zmian (2). Dodatkowo wykazać moż- skie) zaobserwowano także predyspozy-
na podwyższony poziom krążących kom- cje do wytwarzania przeciwciał przeciwko
ZAPALENIE NACZYC

pleksów immunologicznych oraz hiper- błonie podstawnej kłębuszka nerkowego
TA
A IMMUNOLOGICZNEGO
gammaglobulinemię (tab. 6). (nadwrażliwość typu II) (5).
(VASCULITIS) Ze względu na analogiczną etiologię W praktyce kłębuszkowe zapalenie ne-
Zapalenie naczyń tła immunologiczne- schorzenia postępowanie terapeutyczne rek spotykane jest najczęściej jako objaw
go najczęściej jest następstwem przewle- jest zbliżone do SLE. W przypadku bra- wtórny w chorobach powodujących po-
Objaw kliniczny % psów Objawy główne Objawy poboczne Serologia
gorÄ…czka 100 zapalenie wielostawowe
gorÄ…czka niewiadomego pochodzenia
zmiany skórne
nieerozyjne zapalenie
zaburzenia ze strony CUN, drgawki obecność
90,6
anemia hemolityczna
wielostawowe
owrzodzenia w obrębie jamy ustnej i miano przeciw-
glomerulonephritis
zaburzenia pracy nerek 65,3
limfadenopatia ciał przeciw-
leukopenia
zmiany skórne 60 zapalenie osierdzia jądrowych (ANA)
polymyositis
zapalenie opłucnej
limfadenopatia i/lub
thrombocytopenia
49,3
splenomegalia
Tabela 4. Kryteria diagnostyczne SLE (6)
Definitywna diagnoza SLE wymaga stwierdzenia obecności ANA oraz dwóch objawów głównych lub obecności ANA,
anemia hemolityczna 13,3
jednego objawu głównego i dwóch pobocznych. Prawdopodobna diagnoza SLE wymaga stwierdzenia obecności
trombocytopenia 4
ANA oraz jednego objawu głównego lub dwóch objawów głównych z negatywnym wynikiem ANA
leukopenia 20
zapalenie mięśni 8
Substancja czynna Koszt miesięcznej kuracji Uwagi
zapalenie osierdzia
wyższy koszt dotyczy pierwszych
8
Azatiopryna 20-40 zł
i opłucnej
6 tygodni leczenia
zaburzenia ze strony
Chlorambucil 85-600 zł w zależności od zastosowanej dawki
1,6
CUN
Dawka przeliczona na m2 powierzchni
Cyklofosfamid 20 zł
zapalenie wielonerwowe 1,3
ciała (25 kg = 0,85 m2)
Tabela 3. Najczęstsze objawy kliniczne w prze- Tabela 5. Szacunkowy koszt terapii lekami immunomodulującymi (z wyjątkiem leków sterydowych). Waga pacjen-
biegu SLE (9) ta  25 kg
Jednostka
Morfologia krwi Biochemia surowicy Analiza moczu Immunodiagnostyka Inne
chorobowa
hypoproteinemia poziom CIC
erytropenia hipergammaglobulinemia obecność (miano) ANA cytologia
ze sferocytozÄ… hiperbilirubinemia proteinuria test Coombsa i mikrobiologia
SLE
trombocytopenia azotemia bilirubinuria immunohistochemia płynu
neutropenia podwyższony poziom enzymów bioptatów skóry stawowego
wÄ…trobowych ( lupus band )
hipoalbuminemia
hipercholesterolemia poziom CIC histopatologia
proteinuria
GN erytropenia azotemia immunohistochemia bioptatów
izostenuria
hiperfosfatemia bioptatów nerek nerek
podwyższony poziom fibrynogenu
poziom CIC
hipergamma - histopatologia
VASC - - immunohistochemia
globulinemia bioptatów skóry
bioptatów zmian fazy ostrej
Tabela 6. Diagnostyka laboratoryjna wybranych chorób z nadwrażliwości III typu
MARZEC " 3/2010
39
www.weterynaria.elamed.pl
IMMUNOLOGIA WETERYNARIA W PRAKTYCE
wstawanie dużej ilości kompleksów im- potwierdza ocena immunohistochemiczna
munologicznych, takich jak borelioza, ba- bioptatów nerkowych oraz wykazanie pod-
beszjoza, erlichioza, bakteryjne zapalenie wyższonego poziomu krążących komplek-
wsierdzia, leiszmanioza (14), czy po jed- sów immunologicznych (tab. 6).
no- lub wielokrotnej podaży białka obco- Podstawowym wyzwaniem w lecze-
gatunkowego, np. w postaci surowic (5). niu GN jest rozpoznanie choroby podsta-
Do kłębuszkowego zapalenia nerek docho- wowej, będącej przyczyną powstawania
dzi również w przebiegu procesów nowo- kompleksów immunologicznych, w wie-
tworowych, np. białaczek, a także takich lu przypadkach nie udaje się jednak zi-
chorób, jak przewlekłe zapalenie trzustki, dentyfikować antygenu odpowiedzialne-
ropomacicze, zapalenie prostaty, SLE, ane- go za ich tworzenie.
mia autoimmunohemolityczna czy zapa- Ryc. 4. Pozytywny wynik badania immunofluore- Stosowanie leczenia glikokortyko-
scencyjnego w kierunku ANA
lenie wielostawowe (14). W przypadkach steroidami u psów (o ile nie zidentyfi-
idiopatycznego glomerulonephritis nie uda- kowano autoimmunologicznej choro-
je się określić antygenu budującego kom- przypadkach oligurii lub anurii). by podstawowej, np. SLE) wydaje się
pleksy immunologiczne odkładające się Upośledzenie filtracji kłębuszkowej pro- sprawą dyskusyjną ze względu na brak
w kłębuszkach nerkowych. wadzi do zmian biochemicznych charak- jednoznacznych badań klinicznych po-
Upośledzenie funkcji filtracyjnej nerek terystycznych dla azotemii (podwyższenie twierdzających skuteczność takiej tera-
objawia siÄ™ we wczesnych stadiach prote- poziomu mocznika i kreatyniny we krwi). pii, a nawet doniesienia o jej negatyw-
inurią, a następnie rozwija się zespół ner- Zaawansowane stadia niewydolności ne- nych skutkach (12, 15). Z tego względu
czycowy z proteinurią, hipoalbuminemią rek charakteryzuje ponadto zespół obja- zaleca się stosowanie innych leków im-
(w efekcie której może dojść do powsta- wów mocznicowych, do których należą munosupresyjnych, takich jak azatiopry-
wania obrzęków) oraz hipercholesterole- anoreksja, utrata wagi, postępujące od- na (50 mg/m2 per os co 24 h przez 7 dni,
mią. Często podwyższeniu ulega także po- wodnienie, wymioty, owrzodzenia błony następnie co 48 h) lub cyklosporyna
ziom fibrynogenu we krwi. śluzowej jamy ustnej. W badaniach krwi (15 mg/kg co 24 h) (10, 15).
Dobrym parametrem do oceny stop- stwierdza się anemię i hiperfosfatemię. Dodatkowo u pacjentów zagrożonych
nia zaawansowania zmian patologicznych Wraz z postępowaniem choroby zwięk- wystąpieniem choroby zakrzepowej w prze-
w nerkach jest stosunek białko:kreatynina sza się ryzyko powstania zakrzepów we- biegu kłębuszkowego zapalenia nerek moż-
w moczu (wynik > 0,8 świadczy już o za- wnątrznaczyniowych, spowodowanych na rozważyć zastosowanie aspiryny (0,5-
burzeniu funkcji nerek, a w ciężkich przy- utratą czynników przeciwkrzepliwych -5 mg/kg per os co 12 h) (15, 16). Kwalifi-
padkach GN sięga zazwyczaj 3-3,5). (antytrombiny) w wyniku niewydolnej kację pacjenta do tego typu postępowania
Objawy kliniczne, takie jak spadek filtracji nerkowej, co może być przyczyną profilaktycznego umożliwia oznaczenie
masy ciała i apatia, będące efektem utra- zmian zatorowo-zakrzepowych z płucach, stężenia fibrynogenu we krwi (15). Należy
ty przez organizm białka, są mało swo- a co za tym idzie objawów duszności. pamiętać o konieczności wdrożenia odpo-
iste. Uszkodzenie kłębuszków wiąże Ponadto w wyniku układowego nadci- wiedniego postępowania dietetycznego (ob-
się z wtórnym niszczeniem kanalików śnienia będącego częstym powikłaniem niżenie podaży białka i sodu), co można zre-
nerkowych, a nawet z utratą funkcjo- GN może dojść do nagłej ślepoty w na- alizować poprzez zalecenie odpowiednich
nalności całego nefronu. Początkowo stępstwie krwotoku siatkówkowego lub komercyjnych diet weterynaryjnych.
dochodzi do spadku efektywności ka- odklejenia siatkówki (10). Diagnozę opartą W terapii kłębuszkowego zapalenia ne-
nalikowego zagęszczania moczu (izoste- na wywiadzie, badaniu klinicznym i wyni- rek stosuje się także inhibitory konwer-
nuria), poliurii i polidypsji (w ostrych kach podstawowych testów laboratoryjnych tazy angiotensyny, obniżające ciśnienie
INFEKCJA AUTOAGRESJA BIAA
KO OBCOGATUNKOWE
Ag > Ig Ig > Ag miejscowe klasa
AgðIg
+ +
duże IC małe IC warunki krążenia i podklasa lg
małe IC
swobodna odkładanie IC aktywacja
fagocytoza
+
dyfuzja w ścianach naczyń dopełniacza
LOKALNY
PROCES
ZAPALNY
lokalna rozplem
nephritis
agregacja płytek fibroblastów
uveitis
wydzielanie
meningitis
mediatorów
arthritis
stanu zapalnego
degranulacja dermatisis
mikrozakrzepy
neutrofili
destrukcja
tkanek
Wykres 1. Patomechanizm nadwrażliwości III typu (1, 3, 4)
MARZEC " 3/2010
40
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE IMMUNOLOGIA
śródkłębuszkowe (enalapril 0,5 mg/kg per ze strony przewodu pokarmowego konty- 2. Day M.J.: Clinical Immunology of the Dog and Cat.
Manson Publishing 2008.
os co 12-24 h lub benzaperil 0,25-0,5 mg/ nuowano leczenie lekami doustnymi (fa-
3. Delves P, Martin S., Burton D, Roitt I.: Essentials
kg per os co 24 h) (16, 17). motydyna 10 mg/2 x dz., difenhydramina
Immunolog. Blackwell Publishing 2006.
25 mg/2 x dz., prednizon 20 mg/2 x dz.). Te-
4. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W.: Immunologia.
CHOROBA POSUROWICZA rapię doustną przedłużono na kolejne 14 ty-
PWN, Warszawa 2004.
Wystąpienie choroby posurowiczej uwa- godni po zakończeniu hospitalizacji (difen-
5. Pedersen N.C.: A Review of Immunologic Diseases
runkowane jest parenteralnym podaniem hydramina 1 mg/kg co 12 h; famotydyna
of the Dog.  Veterinary Immunology and Immu-
obcogatunkowego białka, np. w postaci 0,4 mg/kg co 12 h; prednizon 0,8 mg/kg
nopathology , 69, 1999, s. 251-342.
surowic odpornościowych lub antytoksyn co 12 h), stopniowo obniżając dawkę pred-
6. Marks S.L., Henry C.J.: CVT Update: Diagnosis
(np. końskiej surowicy przeciwtężcowej nizonu. Badanie kliniczne przeprowadzone
and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus.
czy surowicy przeciwko jadowi węży) (18), po 10 i 21 dniach od zakończenia hospitali-
Kirk s Current Veterinary Therapy. WB Saun-
a jej objawy i wyniki testów laboratoryj- zacji nie wykazało nieprawidłowości.
ders, Philadelphia 1999.
nych są charakterystyczne dla uogólnio- W naszej szerokości geograficznej oraz 7. Teichner M.: Systemic Lupus Erythematosus
nego odkładania się kompleksów immu- przy uwzględnieniu faktu, że surowice in Dogs: Association to the Major Histocompatibility
nologicznych w tkankach i inicjowanych przeciwko jadom węży są produktem trud- Complex Class I Antigen DLA-A7.  Clin. Immu-
no & Immunopath , 1990, 55, s. 255-262.
przez to stanów zapalnych (apatia, gorącz- no dostępnym, ryzyko takiego powikłania
8. Berent A., Cerundolo R.: Systemic Lupus Erythe-
ka, bolesność stawów, obrzęki kończyn, w terapii intoksykacji po ukąszeniach ga-
matosus.  Standards of Care: Emergency and
sztywność mięśni, powiększenie węzłów dów jest niewielkie. Należy jednak pamię-
Critical Medicine , vol. 7, 11, 2005, s. 7-12.
chłonnych, rumieniowe i pokrzywkowe tać o tym, że istnieje możliwość wystąpie-
9. Chabanne L., Fournel C., Monestier M., Mo-
zmiany skórne, świąd, hipoalbuminemia, nia choroby posurowiczej lub podobnej
nier J.C., Rigal D.: Canine Systemic Lupus Ery-
proteinuria). Symptomy pojawiają się naj- reakcji po podaniu innych surowic, także
thematosus  Part I: Clinical and Biologic Aspects.
częściej po ok. 5-10 dniach od podania ob- częściej stosowanej antytoksyny przeciw-
 Comp. Cont. Ed. , 1999, 21, s. 135-141.
cogatunkowego białka (okres ten może być tężcowej (przypadek takiej reakcji zanoto-
10. Nelson R.W., Couto C.G.: Choroby wewnętrzne
krótszy w wypadku powtórnych ekspozy- wano w Zakładzie Prewencji i Immunolo-
małych zwierząt. Elsevier Urban & Partner,
cji na antygen). Ponadto obserwowano ob- gii Weterynaryjnej UP we Wrocławiu) oraz
Wrocław 2008.
jawy podobne do choroby posurowiczej niektórych antybiotyków.
11. Chabanne L., Fournel C., Rigal D., Monier J.C.:
(serum-sickness-like reactions) u ludzi po po- Choroby związane z nadwrażliwością
Canine Systemic Lupus Erythematosus  Part II:
daniu wielu leków, m.in. amoksycyliny, ce- typu III stanowią poważne wyzwanie dia- Diagnosis and Treatment.  Comp. Cont. Ed. ,
1999, 21, s. 402-411.
faleksyny, cefakloru czy sulfonamidów po- gnostyczne ze względu na różnorodność
12. Kearns M.: Systemic Lupus Erythematosus
tencjonowanych trimetoprimem (19). objawów, a także ich zazwyczaj ograniczoną
in a Dog: Diagnosis and Treatment. Senior Se-
Leczenie obejmuje dyskontynuację po- swoistość. Wystąpienie konkretnych symp-
minar Paper 2003.
dawania surowicy/leku, podanie leków tomów zależy nie tylko od przyczyny danego
13. Hansson-Hamlin H., Lilliehook J.: A Possible
immunosupresyjnych (glikokortykoste- zaburzenia, ale także od cech osobniczych
Systemic Rheumatic Disorder in the Nova Scotia
roidów), przeciwhistaminowych oraz czy warunków środowiska (np. nasile-
Duck Tolling Retriever.  Acta Vet. Scand. , 2009,
przeciwbólowych. nie zmian charakterystycznych dla tocznia
51, 1, s. 16.
W opisanym przypadku choroby po- skórnego po ekspozycji na promieniowanie
14. Grant D.C., Forrester D.S.: Glomerulonephritis
surowiczej u psa po podaniu antytoksyny UV). Brak symptomów charakterystycz-
in Dogs and Cats: Glomerular Function, Patophy-
przeciwko jadowi grzechotnika diamen- nych, zwłaszcza w początkowej fazie scho-
siology and Clinical Signs.  Comp. Cont. Ed. ,
towego objawy wystąpiły po trzech dniach rzenia, powoduje często przeoczenie jego
2001, vol. 23, 8, s.739-847.
od rozpoczęcia swoistej immunoterapii su- pierwszych objawów, co często prowadzi
15. Grauer F.G.: Diagnosis and Management of Ca-
rowicą i były poprzedzone objawami reak- do obrazu klinicznego pozornie niezwią- nine Glomerular Disease. 27 WSAVA Congress,
cji wczesnej (anafilaktycznej) w postaci po- zanego z chorobą podstawową, będącego 2002.
krzywki po 25 minutach od podania leku następstwem lub powikłaniem pierwotne- 16. Lees G.E.: Treatment of Renal Proteinuria: How
to Treat Animals with Proteinuric Nephropaties.
(18). Symptomy choroby były charaktery- go procesu patologicznego (np. duszność
International Congress of the Italian Asso-
styczne dla uogólnionego odkładania się czy odklejenie siatkówki w przebiegu kłę-
ciation of Compenion Animal Veterinarians,
kompleksów immunologicznych (apatia, buszkowego zapalenia nerek). Jednocześnie
2006.
gorączka, obrzęki stawów kończyn, a na- związana ze znacznym ryzykiem wystąpie-
17. Grauer G.F.: Effects of Enalapril Versus Placebo
stępnie spadek apetytu i wymioty). Te- nia skutków ubocznych terapia immuno-
as a Treatment for Canine Idiopathic Polyneprhitis.
sty laboratoryjne wykazały hemoglobi- supresyjna za pomocą glikokortykostero-
 J. Vet. Intern. Med. , 2000, 14, s. 526-533.
nurię i bilirubinurię, łagodną leukocytozę idów czy leków cytostatycznych wymaga
18. Berdoulay P., Schaer M., Starr J.: Serum Sick-
ze względną limfopenią, hypoalbuminemię, wdrożenia jak najdokładniejszych procedur
ness in a Dog Associated with Antivenin Therapy
hypocholesterolemiÄ™, hypokalemiÄ™ i spa- diagnostycznych w celu postawienia roz-
for Snake Bite Caused by Crotalus Amadanteus.
dek stężenia fibrynogenu. Początkowo za- poznania będącego wskazaniem do zaor-
 Journal of Veterinary Emergency and Critical
stosowano terapię parenteralną z użyciem dynowania ww. terapii. Cel ten może zostać
Care , 15, 3, 2005, s. 206-212.
następujących leków: sodowego burszty- osiągnięty dzięki lepszemu zrozumieniu za- 19. Platt R.: Serum Sickness-Like Reactions to Amo-
nianu metylprednizolonu (4 mg/kg i.v.), równo patomechanizmów prowadzących xicillin, Cefaclor, Cephalexin and Thrimetoprime
difenhydraminy (1 mg/kg i.m.), famotydy- do rozwoju konkretnych zaburzeń w prze-  Sulfamethoxazole.  The Journal of Infectious
Diseases , 1988, vol. 158, 2.
ny (0,8 mg/kg i.v.) oraz masaże pomagające biegu omawianych schorzeń, jak i wiedzy
w zlikwidowaniu obrzęków kończyn. Dru- na temat dostępnych testów diagnostycz-
giego dnia podano dwukrotnie 25 mg di- nych, pomocnych w ich identyfikacji. qð lek. wet. Julia Miller
fenhydraminy i.v. , 20 mg famotydyny Zakład Immunologii i Prewencji
i.v. co 6 godzin oraz kontynuowano pły- Weterynaryjnej
Piśmiennictwo
noterapię. Dodatkowo wprowadzono me- Wydział Medycyny Weterynaryjnej
1. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.:
tokolopramid (0,4 mg/kg i.v. co 8 h) w re- Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
Essentials of Clinical Immunology. Blackweel
akcji na wymioty. Po ustąpieniu objawów 50-375 Wrocław, ul. Norwida 31
Publishing 2007.
MARZEC " 3/2010
41
www.weterynaria.elamed.pl