Jaką rolę w krążeniu pełni
Jaką rolę w krążeniu pełni
prawa połowa serca?
prawa połowa serca?
Critical Care 2006; 10 supp.3
Critical Care 2006; 10 supp.3
Opracowała:
Lek. Katarzyna Åšmiechowicz
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
KAiIT
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
im. Wojskowej Akademii Medycznej
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Sytuacje kliniczne prowadzące do wzrostu obciążenia
Sytuacje kliniczne prowadzące do wzrostu obciążenia
następczego (afterload):
następczego (afterload):
- Zator tętnicy płucnej.
- Zator tętnicy płucnej.
- Wentylacja dodatnimi ciśnieniami.
- Wentylacja dodatnimi ciśnieniami.
- ARDS.
- ARDS.
- Zwiększony płucny opór naczyniowy.
- Zwiększony płucny opór naczyniowy.
ę! afterload prawej komory wydłużenie fazy skurczu
ę! afterload prawej komory wydłużenie fazy skurczu
prawej komory ponad czas trwania skurczu lewej komory.
prawej komory ponad czas trwania skurczu lewej komory.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Początek rozkurczu lewej komory w końcowej fazie skurczu
Początek rozkurczu lewej komory w końcowej fazie skurczu
prawej komory przesuwanie siÄ™ przegrody
prawej komory przesuwanie siÄ™ przegrody
międzykomorowej w lewą stronę.
międzykomorowej w lewą stronę.
Ponowny skurcz lewej komory przesunięcie się przegrody
Ponowny skurcz lewej komory przesunięcie się przegrody
międzykomorowej w prawą stronę.
międzykomorowej w prawą stronę.
Dyskineza przegrody zaburzająca gradient ciśnień między
Dyskineza przegrody zaburzająca gradient ciśnień między
lewą i prawą komorą w póz
nej fazie skurczu/ wczesnej fazie
lewą i prawą komorą w póz
nej fazie skurczu/ wczesnej fazie
rozkurczu rozkurczowa interakcja komór.
rozkurczu rozkurczowa interakcja komór.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Mechanizmem kompensacyjnym dla utrzymania
Mechanizmem kompensacyjnym dla utrzymania
objętości wyrzutowej jest rozciągnięcie prawej
objętości wyrzutowej jest rozciągnięcie prawej
komory.
komory.
Ostre serce płucne- jeśli takie powiększenie serca
Ostre serce płucne- jeśli takie powiększenie serca
jest spowodowane nagłym zwiększeniem obciążenia
jest spowodowane nagłym zwiększeniem obciążenia
następczego.
następczego.
Ostre serce płucne- przyczyny:
Ostre serce płucne- przyczyny:
- Zatorowość płucna.
- Zatorowość płucna.
- ARDS.
- ARDS.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Zatorowość płucna:
Zatorowość płucna:
- Przykład nagłego wzrostu obciążenia następczego prawej
- Przykład nagłego wzrostu obciążenia następczego prawej
komory.
komory.
- Masywna zatorowość ograniczenie przepływu krwi
- Masywna zatorowość ograniczenie przepływu krwi
zmniejszenie rzutu serca i obniżenie ciśnienia systemowego.
zmniejszenie rzutu serca i obniżenie ciśnienia systemowego.
- Dochodzi do odwrócenia przezprzegrodowego gradientu
- Dochodzi do odwrócenia przezprzegrodowego gradientu
ciśnień zmniejszenie się powierzchni rozkurczowej lewej
ciśnień zmniejszenie się powierzchni rozkurczowej lewej
komory.
komory.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
- Nadmierna podaż płynów pogorszenie objętości
- Nadmierna podaż płynów pogorszenie objętości
wyrzutowej lewej komory.
wyrzutowej lewej komory.
- Podaż 500 ml Dextranu 40 tyś. poprawiła rzut serca u tych
- Podaż 500 ml Dextranu 40 tyś. poprawiła rzut serca u tych
pacjentów, u których wyjściowo odnotowano niskie ciśnienie
pacjentów, u których wyjściowo odnotowano niskie ciśnienie
w prawym przedsionku.
w prawym przedsionku.
Wentylacja mechaniczna:
Wentylacja mechaniczna:
- Wpływ IPPV na prawą komorę odmienny niż na lewą:
- Wpływ IPPV na prawą komorę odmienny niż na lewą:
obniżenie preload, zwiększenie płucnego oporu
obniżenie preload, zwiększenie płucnego oporu
naczyniowego i afterload.
naczyniowego i afterload.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
- Gdy dołączony jest PEEP to w/w zmiany są bardziej
- Gdy dołączony jest PEEP to w/w zmiany są bardziej
nasilone.
nasilone.
- Jeśli IPPV musi być stosowane to poleca się unikać:
- Jeśli IPPV musi być stosowane to poleca się unikać:
Ø% Wysokich ciÅ›nieÅ„ plateau i PEEP.
Ø% Wysokich ciÅ›nieÅ„ plateau i PEEP.
Ø% ZwiÄ™kszenia liczby oddechów powstaje puÅ‚apka
Ø% ZwiÄ™kszenia liczby oddechów powstaje puÅ‚apka
powietrzna.
powietrzna.
- Wskazane: minimalne ciśnienie plateau, średnie ciśnienie
- Wskazane: minimalne ciśnienie plateau, średnie ciśnienie
w drogach oddechowych i PEEP w wartościach
w drogach oddechowych i PEEP w wartościach
zapewniających rekrutację pęcherzyków płucnych.
zapewniających rekrutację pęcherzyków płucnych.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
ARDS:
ARDS:
- Zwiększony opór naczyniowy.
- Zwiększony opór naczyniowy.
- Konieczność wentylacji mechanicznej (IPPV).
- Konieczność wentylacji mechanicznej (IPPV).
- Ostre serce płucne w przebiegu ARDS występuje w 25%,
- Ostre serce płucne w przebiegu ARDS występuje w 25%,
gdy stosuje siÄ™ wentylacjÄ™ protekcyjnÄ…, zaÅ› w 65% przy
gdy stosuje siÄ™ wentylacjÄ™ protekcyjnÄ…, zaÅ› w 65% przy
wentylacji dużymi objętościami oddechowymi (> 13ml/ kg).
wentylacji dużymi objętościami oddechowymi (> 13ml/ kg).
Sepsa:
Sepsa:
- RVF występuje u 32% chorych.
- RVF występuje u 32% chorych.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Diagnostyka i monitoring:
Diagnostyka i monitoring:
Funkcja prawego serca może być monitorowana przy
Funkcja prawego serca może być monitorowana przy
wykorzystaniu:
wykorzystaniu:
- Cewnika Swana-Ganza.
- Cewnika Swana-Ganza.
- Echokardiografii przeztorakalnej i przezprzełykowej.
- Echokardiografii przeztorakalnej i przezprzełykowej.
- Ekg i stężenie troponin (podejrzenie zawału prawej
- Ekg i stężenie troponin (podejrzenie zawału prawej
komory).
komory).
- Metody obrazowe (MRI, metody radioizotopowe).
- Metody obrazowe (MRI, metody radioizotopowe).
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Cewnik Swana-Ganza:
Cewnik Swana-Ganza:
- Inwazyjna i najstarsza metoda monitorowania prawego
- Inwazyjna i najstarsza metoda monitorowania prawego
serca.
serca.
- Jedyne ciągłe monitorowanie niezbędne do oceny postępu
- Jedyne ciągłe monitorowanie niezbędne do oceny postępu
terapii.
terapii.
- Zapewnia ocenę: ciśnienia w prawym przedsionku, prawej
- Zapewnia ocenę: ciśnienia w prawym przedsionku, prawej
komorze, ciśnienia tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania
komorze, ciśnienia tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania
tętnicy płucnej, rzutu serca, saturacji mieszanej krwi żylnej
tętnicy płucnej, rzutu serca, saturacji mieszanej krwi żylnej
oraz pomiar frakcji wyrzutowej prawej komory (RVEF-
oraz pomiar frakcji wyrzutowej prawej komory (RVEF-
wskaz
nik kurczliwości) i objętości końcoworozkurczowej
wskaz
nik kurczliwości) i objętości końcoworozkurczowej
prawej komory w odniesieniu do powierzchni ciała (
prawej komory w odniesieniu do powierzchni ciała (
RVEDVI- wskaz
nik preload)
RVEDVI- wskaz
nik preload)
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Echokardiografia
Echokardiografia
- Natychmiastowa ocena stanu serca z możliwością
- Natychmiastowa ocena stanu serca z możliwością
oszacowania przepływów i ciśnień.
oszacowania przepływów i ciśnień.
- Pozwala ocenić dyskinezę przegrody międzykomorowej.
- Pozwala ocenić dyskinezę przegrody międzykomorowej.
- Ocena prawej i lewej części serca.
- Ocena prawej i lewej części serca.
- Pomiary podczas skurczu i rozkurczu serca.
- Pomiary podczas skurczu i rozkurczu serca.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Strategia leczenia niewydolności prawej komory  RVF:
Strategia leczenia niewydolności prawej komory  RVF:
- Obniżenie obciążenia następczego.
- Obniżenie obciążenia następczego.
- Zwiększenie kurczliwości prawej komory.
- Zwiększenie kurczliwości prawej komory.
- Odpowiednia terapia płynowa.
- Odpowiednia terapia płynowa.
- Minimalizowanie wpływu terapii wentylacyjnej na serce.
- Minimalizowanie wpływu terapii wentylacyjnej na serce.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Postępowanie w zawale prawej komory (zaproponowane przez Pfisterera):
Postępowanie w zawale prawej komory (zaproponowane przez Pfisterera):
- Wczesne rozpoznanie.
- Wczesne rozpoznanie.
- Wczesne wdrożenie zabiegu reperfuzyjnego.
- Wczesne wdrożenie zabiegu reperfuzyjnego.
- Utrzymywanie odpowiedniego obciążenia wstępnego.
- Utrzymywanie odpowiedniego obciążenia wstępnego.
- Zredukowanie obciążenie następczego prawej komory (leki inotropowe,
- Zredukowanie obciążenie następczego prawej komory (leki inotropowe,
kontrapulsacja wewnÄ…trzaortalna).
kontrapulsacja wewnÄ…trzaortalna).
- Utrzymanie synchronicznej pracy prawej komory.
- Utrzymanie synchronicznej pracy prawej komory.
- Unikanie wazodilatatorów, nitratów, morfiny, ²-blokerów.
- Unikanie wazodilatatorów, nitratów, morfiny, ²-blokerów.
- Utrzymanie możliwie prawidłowego ciśnienia w lewej komorze.
- Utrzymanie możliwie prawidłowego ciśnienia w lewej komorze.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Terapia płynowa:
Terapia płynowa:
- Płynowe próby prowokacyjne.
- Płynowe próby prowokacyjne.
- Zauważono, że próby takie mogą polepszyć rzut serca, szczególnie
- Zauważono, że próby takie mogą polepszyć rzut serca, szczególnie
u pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem w prawym
u pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem w prawym
przedsionku.
przedsionku.
- W monitorowaniu posługiwać się wartościami średniego ciśnienia w
- W monitorowaniu posługiwać się wartościami średniego ciśnienia w
tętnicy płucnej jako wskaz
nika kontynuacji podaży płynu,
tętnicy płucnej jako wskaz
nika kontynuacji podaży płynu,
zaprzestać podaży gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej
zaprzestać podaży gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej
przekroczy 30 mm Hg.
przekroczy 30 mm Hg.
- Dla szacowania odpowiedzi na prowokację płynową u pacjentów
- Dla szacowania odpowiedzi na prowokację płynową u pacjentów
wentylowanych mechanicznie stosuje się analizę krzywej ciśnienia
wentylowanych mechanicznie stosuje się analizę krzywej ciśnienia
tętniczego.
tętniczego.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
- Jeżeli płynoterapia sprawia, że zwiększa się ciśnienie wypełniania
- Jeżeli płynoterapia sprawia, że zwiększa się ciśnienie wypełniania
ale nie rzut serca  należy zaprzestać podawania.
ale nie rzut serca  należy zaprzestać podawania.
- Monitorowanie efektywności płynoterapii poprzez śledzenie zmian:
- Monitorowanie efektywności płynoterapii poprzez śledzenie zmian:
wskaz
nika sercowego, objętości wyrzutowej, objętości końcowo-
wskaz
nika sercowego, objętości wyrzutowej, objętości końcowo-
rozkurczowej prawej komory i frakcji wyrzutowej prawej komory.
rozkurczowej prawej komory i frakcji wyrzutowej prawej komory.
- W optymalizacji leczenia może być przydatna podaż diuretyków lub
- W optymalizacji leczenia może być przydatna podaż diuretyków lub
hemofiltracja.
hemofiltracja.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Leki:
Leki:
- Leki naczyniorozkurczowe (iNO, prostacyklina, sildenafil).
- Leki naczyniorozkurczowe (iNO, prostacyklina, sildenafil).
- Leki inotropowe (dobutamina, lewosimendan).
- Leki inotropowe (dobutamina, lewosimendan).
- Leki kurczÄ…ce naczynia (noradrenalina).
- Leki kurczÄ…ce naczynia (noradrenalina).
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Wazodilatatory:
Wazodilatatory:
- iNO:
- iNO:
- Może być podawany pacjentom wentylowanym mechanicznie.
- Może być podawany pacjentom wentylowanym mechanicznie.
- Powoduje rozkurcz naczyń poprzez zwiększenie cGMP w mięśniówce
- Powoduje rozkurcz naczyń poprzez zwiększenie cGMP w mięśniówce
gładkiej naczyń.
gładkiej naczyń.
- Jego efekty działania ograniczone tylko do krążenia płucnego (szybka
- Jego efekty działania ograniczone tylko do krążenia płucnego (szybka
inaktywacja).
inaktywacja).
- Rozkurcza naczynia wentylowanych obszarów tak aby utrzymać
- Rozkurcza naczynia wentylowanych obszarów tak aby utrzymać
efektywny stosunek wentylacji/ perfuzji.
efektywny stosunek wentylacji/ perfuzji.
- Obniża opór naczyń tętniczych i ciśnienie tętnicy płucnej w ostrej RVF.
- Obniża opór naczyń tętniczych i ciśnienie tętnicy płucnej w ostrej RVF.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
- Prostaglandyna I 2:
- Prostaglandyna I 2:
- Wazodilatator i lek antyagregacyjny.
- Wazodilatator i lek antyagregacyjny.
- Podawana w postaci inhalacji- działanie na krążenie
- Podawana w postaci inhalacji- działanie na krążenie
płucne - rozkurcz naczyń wentylowanych obszarów
płucne - rozkurcz naczyń wentylowanych obszarów
płuc, brak reakcji odbicia po zakończeniu terapii.
płuc, brak reakcji odbicia po zakończeniu terapii.
- Podana doustnie, dożylnie, podskórnie - działanie
- Podana doustnie, dożylnie, podskórnie - działanie
systemowe.
systemowe.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
- Sildenafil:
- Sildenafil:
- Inhibitor 5-fosfodiesterazy.
- Inhibitor 5-fosfodiesterazy.
- Większy wpływ na krążenie płucne niż systemowe
- Większy wpływ na krążenie płucne niż systemowe
(fosfodiesteraza syntetyzowana w większości w naczyniach
(fosfodiesteraza syntetyzowana w większości w naczyniach
płucnych).
płucnych).
- Stosowany doustnie- udowodniono obniżenie nadciśnienia
- Stosowany doustnie- udowodniono obniżenie nadciśnienia
płucnego indukowanego hipoksją.
płucnego indukowanego hipoksją.
- Używany do odzwyczajania pacjentów od iNO.
- Używany do odzwyczajania pacjentów od iNO.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Leki inotropowe:
Leki inotropowe:
- Dobutamina  poprawia kurczliwość miokardium i zwiększa
- Dobutamina  poprawia kurczliwość miokardium i zwiększa
rzut serca.
rzut serca.
- Lewosimendan  lek uwrażliwiający mięsień sercowy na jony
- Lewosimendan  lek uwrażliwiający mięsień sercowy na jony
wapnia; powoduje podwyższenie rzutu serca bez
wapnia; powoduje podwyższenie rzutu serca bez
zwiększenia stężenia wapnia i wzrostu zapotrzebowania
zwiększenia stężenia wapnia i wzrostu zapotrzebowania
serca na tlen; zmniejsza ciśnienie zaklinowania, ciśnienie w
serca na tlen; zmniejsza ciśnienie zaklinowania, ciśnienie w
tętnicy płucnej, średnie ciśnienie w prawym przedsionku, nie
tętnicy płucnej, średnie ciśnienie w prawym przedsionku, nie
jest selektywny (hipotensja).
jest selektywny (hipotensja).
- Lewosimendan vs Dobutanina- podobny wpływ na rzut
- Lewosimendan vs Dobutanina- podobny wpływ na rzut
serca, ale znacznie bardziej obniża ciśnienie zaklinowania.
serca, ale znacznie bardziej obniża ciśnienie zaklinowania.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Leki kurczÄ…ce naczynia systemowe:
Leki kurczÄ…ce naczynia systemowe:
- Mogą powodować podwyższenie płucnego oporu
- Mogą powodować podwyższenie płucnego oporu
naczyniowego.
naczyniowego.
- Noradrenalina- powoduje podwyższenie średniego
- Noradrenalina- powoduje podwyższenie średniego
ciśnienia tętniczego krwi przez co polepsza przepływ
ciśnienia tętniczego krwi przez co polepsza przepływ
wieńcowy i kurczliwość prawej i lewej komory; w badaniach
wieńcowy i kurczliwość prawej i lewej komory; w badaniach
na zwierzętach - przywraca średnie ciśnienie tętnicze i
na zwierzętach - przywraca średnie ciśnienie tętnicze i
polepsza rzut serca.
polepsza rzut serca.
Patofizjologia niewydolności
Patofizjologia niewydolności
prawokomorowej
prawokomorowej
Wnioski:
Wnioski:
- RVF- problem niedodiagnozowany w OIT.
- RVF- problem niedodiagnozowany w OIT.
- Rozpoznanie może być postawione przy zastosowaniu cewnika
- Rozpoznanie może być postawione przy zastosowaniu cewnika
Swana-Ganza lub echokardiografii.
Swana-Ganza lub echokardiografii.
- Leczenie obejmuje: usuniecie przyczyny (zawał), zmniejszenie
- Leczenie obejmuje: usuniecie przyczyny (zawał), zmniejszenie
afterload, utrzymanie dobrej kurczliwości.
afterload, utrzymanie dobrej kurczliwości.
- PÅ‚ynoterapia w przypadku hipowolemii - pod kontrolÄ… rzutu serca.
- PÅ‚ynoterapia w przypadku hipowolemii - pod kontrolÄ… rzutu serca.
- Stosowanie leków rozkurczowych i inotropowych.
- Stosowanie leków rozkurczowych i inotropowych.
- Monitorowanie terapii poprzez ciągły pomiar za pomocą cewnika
- Monitorowanie terapii poprzez ciągły pomiar za pomocą cewnika
Swana-Ganza.
Swana-Ganza.
- Nowe parametry, które mogą być użyteczne - RVEF i RVEDVI.
- Nowe parametry, które mogą być użyteczne - RVEF i RVEDVI.