niedrożność jelit

Niedrożność jelit (ileus) Definicja: jest to stan w którym dochodzi do zatrzymania przesuwania się treści pokarmowej w jelitach.

Częstość występowania: ok. 10%.

Śmiertelność: ok. 10% (zależy od rodzaju niedrożności).

Podział

Ze względu na przyczynę:

1. Niedrożność mechaniczna (ileus mechanicus) - 85%

1. z zatkania (ileus mechanicus e obturatione) 2. z zadzierzgnięcia (ileus mechanicus e strangulatione) 2. Niedrożność porażenna (ileus paraliticus) - 15%

3. Niedrożność z niedokrwienia jelita - 2-3%

Ze względu na umiejscowienie:

1. wysoka - w jelicie cienkim

2. niska - w jelicie grubym

Ze względu na szybkość narastania objawów: 1. ostra - np. z zadzierzgnięcia

2. przewlekła - np. nowotworowa

3. przewlekła zaostrzająca się

Występowanie w różnych grupach wiekowych Noworodki: 1/1000, zwężenie odźwiernika - częściej (1/400).

Dzieci (do 15 r.ż.) - rzadko (do 3%).

Dorośli (15-40 r.ż.) - najczęściej (90%) są wywołane jatrogennie (zrosty pooperacyjne, naświetlenia, leki), 10% - zrosty będące następstwem procesów zapalnych (np. zapalenie wyrostka robaczkowego).

Dorośli (40-65 r.ż.) - główna przyczyna: zrosty i przepukliny.

Dorośli (> 65 r.ż.) - główna przyczyna: rak jelita grubego, przepukliny.

Niedrożność mechaniczna

3.1

Etiologia

Niedrożność z zadzierzgnięcia:

1. jelito cienkie, grube: zrosty, przepukliny uwięźnięte, wgłobienie jelita, skręt jelita Pierwotną przyczyna objawów jest ostre niedokrwienie ściany jelita, co powoduje szybki rozwój martwicy.

Niedrożność z zatkania:

1. jelito cienkie: guzy, kamień żółciowy, kamień kałowy 2. jelito grube: rak, uchyłki

Inny podział:

1. zaburzenia rozwojowe

2. nabyte zaburzenia mechaniczne - zrosty, taśmy łącznotkankowe (spowodowane wcześniejszymi zapaleniami), przepukliny, wgłobienia

3. nowotwory (częściej po lewej stronie) 4. zapalenia

5. pokarm, kał

6. kamień żółciowy

3.2

Patofizjologia

Tuż przed przeszkodą następuje rozdęcie jelita. Początkowo jest ono wywołane przez gromadzące się gazy (80% -

powietrze połykane, 20% - gazy dyfundujące z krwi, 10% - gazy powstające w wyniku fermentacji), po 1-2 dobach w jelicie zaczynają gromadzić się soki trawienne - bogatobiałkowy i bogatoelektrolitowy płyn (który normalnie uległby wchłonięciu) w ilości do 10 litrów - jest to tzw. utrata płynu do ”3 przestrzeni” → zaburzenia hemodynamiczne, oliguria, wstrząs hipowolemiczny. Głównym traconym elektrolitem jest K+ - najpierw rozwija się hipokaliemia (↓

[K+] w osoczu), później hipokalia (↓ [K+] w płynie wewnątrzkomórkowym). Gromadzące się gazy, płyn i nasilające się fale perystaltyczne (próbujące ”przepchnąć” przeszkodę) powodują wzrost ciśnienia w świetle jelita → ucisk i zamknięcie naczyń:

1. żylnych → przekrwienie bierne → obrzęk, wysięk 2. tętniczych → niedokrwienie → martwica → perforacja Dodatkowo wzrastające ciśnienie powoduje rozciągnięcie i ścieńczenie ściany jelita, co może spowodować pęknięcie jelita

- gł. cienkościennej kątnicy. Kątnica może pęknąć, tylko jeśli istnieje bardzo dobrze rozwinięta zastawka krętniczo-kątnicza.

Postępuje rozplem bakterii (normalnie usuwanych przez perystaltykę), bakterie i ich toksyny penetrują przez ścianę jelita do otrzewnej - grozi to wstrząsem septycznym. W niskich niedrożnościach zagrożenie jest większe (bo występują tam głównie beztlenowce, E. Coli, Klebsiella).

3.3

Objawy kliniczne

3.3.1

Ból

W niedrożności z zatkania: ból trzewny (rozlany) o charakterze cresscendo (narastająca intensywność i nagły koniec), bóle następują falami - zgodnie z pojawiającymi się falami perystaltycznymi próbującymi przesunąć zalegającą treść.

Osłuchowo słychać narastającą perystaltykę → maksymalne natężenia → nagła cisza. Równolegle pojawia się nasilający się grymas bólu - jest to tzw. objaw ”patrzę - słucham”. Częstość występowania bólu: im wyższa niedrożność tym częściej (w jelicie cienkim: co 3-5 minut, w jelicie grubym - 10-30 minut).

W niedrożności z zadzierzgnięcia - ból ciągły, nagły, somatyczny (zlokalizowany), bardzo silny. Występuje bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe.

3.3.2

Wzdęcie brzucha

Im niższa niedrożność, tym większe wzdęcie. W wysokich niedrożnościach (np. zwężenie odźwiernika) może w ogóle nie występować.

3.3.3

Wymioty

Im niższa niedrożność, tym później się pojawiają. Przy niskich niedrożnościach mogą mieć charakter kałowy.

3.3.4

Zatrzymanie gazów i stolca

Im wyższa niedrożność, tym później się pojawia.

3.3.5

Zaburzenia perystaltyki

Martwica → brak perystaltyki.

Stawianie się jelit - przez powłoki widać jak jelito napręża się pod wpływem wzmożonej perystaltyki.

3.4

Różnicowanie niedrożności z zatkania i z zadzierzgnięcia z zatkania

z zadzierzgnięcia

stan ogólny

naprzemiennie dobry i ciężki

ciężki, wstrząs, hipotonia,

(napady bólu)

nagły, silny ból

wymioty

stały objaw

rzadziej (bo brak perystaltyki)

ból

trzewny, o charakterze cresscendo

silny, stały, somatyczny

temperatura

< 37.5oC

wyższa

tętno

< 100/minutę

wyższe

objawy otrzewnowe,

po pewnym czasie

obecne od początku

bolesność uciskowa

stolec

krew w stolcu (tzw. ”malinowe stolce”

u dzieci z wgłobieniem)

leukocytoza

↑

↑↑↑ (> 20.000)

3.5

Badania

1. RTG przeglądowe jamy brzusznej

2. osłuchiwanie jamy brzusznej

3. badanie per rectum

Badania laboratoryjne:

1. morfologia - wykrywa utratę krwi do światła jelita 2. hematokryt - wzrasta przy ucieczce wody do ”3 przestrzeni”

3. leukocyty - leukocytoza > 15.000/mm3 może sugerować martwicę ściany jelita 4. jonogram - wskaźnik utraty K+

5. gazometria - początkowo pojawia się zasadowica hipochloremiczna (bo utrata HCl podczas wymiotów), później -

kwasica metaboliczna

6. oznaczenie grupy krwi - potrzebne do przetoczenia i podczas operacji 3.6

Leczenie

1. uzupełnienie elektrolitów, płynów - wskaźniki poprawnej wolemii: diureza godzinna, hematokryt, OCŻ, częstość akcji serca, RR

2. ew. uzupełnienie krwi

3. wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej 4. antybiotyki i.v.

Podawane płyny: płyn Ringera lub wieloelektrolitowy. Jeśli występuje bardzo niskie RR - podajemy płyny koloidowe (dekstran, albuminy, osocze).

Operacyjnie leczy się:

1. niedrożność mechaniczną

2. niedrożność porażenną powstałą w wyniku zapalenia otrzewnej Wskazaniem do pilnej operacji są objawy martwicy jelita: 1. stały ból

2. objawy wstrząsu septycznego

3. gorączka, tachykardia

4. objawy zapalenia otrzewnej

5. leukocytoza >15.000/mm3

Niedrożność porażenna

Przyczyny:

1. zapalenie otrzewnej

2. odruchowa atonia w przebiegu cukrzycy, porfirii, alkoholizmu 3. wtórna niedrożność porażenna (jako następstwo niedrożności mechanicznej) 4. atonia pooperacyjna jelit - trwa do 4 dni 5. zaburzenia elektrolitowe

6. leki

4.1

Patomechanizm

Następuje pobudzenie układu współczulnego w ścianie jelit (sploty Auerbacha i Meissnera), podrażnienie nn. trzewnych lub zwoju trzewnego.

Niedrożność z niedokrwienia

Przyczyny:

1. choroby serca (zawał, migotanie przedsionków) 2. miażdżyca tętnic

3. zator t. krezkowej górnej

4. zakrzepica żż. krezkowych