Zaœwiadczenie o zatrudnieniu i zarobkach wnioskodawcy / wspó³wnioskodawcy / porêczyciela*
NR WNIOSKU (wype³nia Bank) NR JEDNOSTKI
DD MM RRRR
NUMER
I. Dane osobowe NAZWISKO I IMIÊ
MIEJSCE ZAMIESZKANIA SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
NUMER PESEL
II. Informacje o zatrudnieniu i zarobkach NAZWA PRACODAWCY
FORMA ORGANIZACYJNO-PRAWNA I NUMER EKD
ADRES - ULICA
MIASTO
KOD POCZTOWY
STANOWISKO
TELEFON
Umowa o pracê zawarta jest od DATA (DZIEÑ-MIESI¥C-ROK) NA CZAS NIEOKREŒLONY
NA CZAS OKREŒLONY DO
DATA (DZIEÑ-MIESI¥C-ROK) Œrednie miesiêczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesiêcy Z£
S£OWNIE Z£OTYCH
Wynagrodzenie powy¿sze jest / nie jest* obci¹¿one z tytu³u wyroków s¹dowych lub innych tytu³ów.
Wynagrodzenie powy¿sze jest obci¹¿one kwot¹
Z£
S£OWNIE Z£OTYCH
z tytu³u
Pracownik nie znajduje siê w okresie wypowiedzenia umowy o pracê, na okresie próbnym, nie jest pracownikiem sezonowym.
Pracodawca nie znajduje siê w stanie likwidacji / upad³oœci.*
Zaœwiadczenie wa¿ne jest 30 dni od daty wystawienia.
Oœwiadczam, ¿e powy¿sze dane s¹ prawdziwe i kompletne.
Wyra¿am zgodê na telefoniczn¹ weryfikacjê danych zamieszczonych w zaœwiadczeniu o wysokoœci zarobków i jednoczeœnie
..A
zobowi¹zujê siê powiadomiæ swego pracodawcê o wyra¿eniu powy¿szej zgody bankowi.
SKB
WZ
B/2500-61-35
MIEJSCOWOή
DATA (DZIEÑ-MIESI¥C-ROK) STEMPEL FIRMOWY PRACODAWCY
CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWA¯NIONEJ
I/LUB STEMPEL IMIENNY
* niepotrzebne skreœliæ Za³¹cznik nr 2