Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Zapalenia. Nowotwory.
Działanie czynników chemicznych na ustrój
Wstęp
1. Patologia ogólna zapaleń
2. Zapalenia swoiste
3. Rozrost, przerost, zaburzenia różnicowania komórek
4. Nowotwory
5. Patologia obrażeń wywołanych czynnikami chemicznymi
SÅ‚ownik
Literatura podstawowa
Literatura dodatkowa
Wstęp
Choroby z grupy zapaleń, najczęściej wirusowych i bakteryjnych były przez tysiąclecia
głównymi ogranicznikami życia człowieka. Dopiero rozwój medycyny w zeszłym wieku
pozwolił na zepchnięcie zapaleń na dalszy plan w przyczynach zgonów. Gdy medycyna
odniosła jeden sukces, natychmiast pojawiły się nowe bariery długości życia ludzkiego; stało
się ono na tyle długie, że zmiany w naczyniach krwionośnych wysunęły się na pierwszy plan
w przyczynach chorób i zgonów. Także występujące w większości u osób starszych
nowotwory, szczególnie wobec zwiększonego narażenia na czynniki rakotwórcze stały się
drugą co do liczebności przyczyną zgonów.
Zmiany zapalne odgrywają nadal wielką rolę w patologii człowieka i dlatego poznanie ich
patomechanizmów i charakterystycznych obrazów morfologicznych jest nieodzowne.
W module tym przedstawione są także podstawowe wiadomości z dziedziny biologii
nowotworów wraz z klasyfikacjami i nazewnictwem. Diagnostyka onkologiczna jest to bardzo
specjalistyczna dziedzina patomorfologii, jednak posiadanie podstawowych informacji
o nowotworach i chorobie nowotworowej jest również niezbędne personelowi
pielęgniarskiemu.
1
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
W rozdziale tym przedstawione są także pokrótce czynniki zakaz
ne (zapleniotwórcze)
mogące być wykorzystane do zamachów terrorystycznych, a także morfologiczne wykładniki
oddziaływania niektórych substancji trujących na organizm człowieka.
1. Patologia ogólna zapaleń
Zapalenia jako procesy chorobowe znane i opisywane są od starożytności. Niektóre
z wiadomości o zapaleniach, w tym ich nazwa, aktualne są do dnia dzisiejszego. Sama
nazwa pochodzi od cech spotykanych w większości zapaleń, tj. od zaczerwienienia
i podniesienia temperatury.
Zapaleniem nazywamy reakcję obronną ustroju, mającą na celu ograniczenie skutków
działania różnych patogenów oddziaływujących na ustrój.
Zasadnicze przyczyny procesów zapalnych to:
1. Czynniki biologiczne (najczęstsze):
 drobnoustroje (bakterie, wirusy, grzyby),
 obecność endogennej tkanki martwej,
 antygeny.
2. Czynniki fizyczne:
 podwyższona lub obniżona temperatura,
 napromienienie,
 urazy mechaniczne,
 ciało obce wprowadzone do organizmu.
3. Czynniki chemiczne:
 egzogenne (kwasy, zasady, BST, alkohol itd.),
 endogenne.
Podstawowe cechy zapalenia opisał Celsus (ok. 25 r. n.e.):
 rumień (zaczerwienienie),
 guz (obrzęk),
 podwyższona temperatura,
 ból.
2
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Piątą cechę zapalenia dodał Galen (130 200 r. n.e.):
 zaburzenie funkcji.
Oczywiście nie we wszystkich zapaleniach występują wszystkie powyższe cechy, jak i różne
jest ich nasilenie, jednak sÄ… one najbardziej uniwersalnym sposobem opisu procesu
zapalnego i przez tysiące lat od ich sformułowania niewiele straciły na aktualności.
Proces zapalny rozpoczyna się uszkodzeniem żywych, niezmienionych komórek. Pierwsze
morfologiczne wykładniki zapalenia to prawie zawsze zmiany wsteczne pod postacią
zwyrodnień, następnie dochodzi do zaburzeń w krążeniu. Właśnie one w większości
odpowiedzialne są za opisane poniżej cechy zapalenia:
1. Zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie spowodowane są przekrwieniem tętniczym
(czynnym  patrz moduł IV), oddziaływaniem układu nerwowego na naczynia, a także
działaniem biochemicznym mediatorów zapalenia (histamina, serotonina, kininy,
dopełniacz, plazmina, leukotrieny, prostaglandyny itd.).
2. Guz zapalny (obrzęk) spowodowany jest zwiększeniem przepuszczalności ścian
naczyń krwionośnych pod wpływem oddziaływania wyżej wymienionych mediatorów.
(patrz również moduł IV).
3. Ból może być zarówno wynikiem działania toksyn bakteryjnych czy produktów rozpadu
tkanek, jak i mediatorów zapalenia na receptory w tkankach.
Bardzo istotną rolę w przebiegu procesu zapalnego ma reakcja komórkowa, tj. czynności
komórek układu odpornościowego i nie tylko, mające na celu ograniczenie obszaru
narażonego na działanie czynnika zapaleniotwórczego, a także jego likwidację.
Najistotniejszymi grupami komórek, które biorą udział w procesie zapalnym, są:
1. Krwinki białe:
 granulocyty obojętnochłonne,
 granulocyty kwasochłonne,
 limfocyty.
2. Makrofagi.
3. Komórki tuczne.
4. Śródbłonek naczyniowy.
5. PÅ‚ytki krwi.
3
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Zapalenia dzielimy na wiele sposobów; poniżej przytoczono najistotniejsze z podziałów:
1. Ze względu na przebieg:
 ostre (najczęściej uszkadzające lub wysiękowe),
 podostre,
 przewlekłe (najczęściej wytwórcze).
2. Ze względu na dominujący typ zmian patologicznych:
 uszkadzajÄ…ce (dominacja zmian wstecznych),
 wysiękowe (dominacja zaburzeń w krążeniu),
 wytwórcze (z przewagą zmian rozplemowych),
 swoiste (obraz morfologiczny pozwala na określenie czynnika zapaleniotwórczego).
Przebieg i nasilenie procesu zapalnego zależy od intensywności oddziaływania czynnika
zapaleniotwórczego, od jego rodzaju, stanu biologicznego organizmu, a szczególnie
możliwości układu odpornościowego i możliwości naprawczych. Rozmaitość czynników
zapaleniotwórczych jest w zasadzie nieskończona, natomiast można tu zwrócić uwagę na
stany i schorzenia, w których mamy do czynienia ze zmniejszoną odpornością:
 wyniszczenie,
 alkoholizm,
 cukrzyca,
 uszkodzenia szpiku i narządów limfatycznych,
 napromienienie,
 przewlekłe stosowanie leków antymitotycznych i sterydów kory nadnerczy,
 AIDS,
 u małych dzieci.
W zapaleniach uszkadzajÄ…cych dominujÄ…cymi procesami patologicznymi sÄ… zmiany
wsteczne (opisane w module III):
 zwyrodnienie miąższowe,
 zwyrodnienie wodniczkowe,
 stłuszczenie,
 obumieranie i martwica.
Pozostałe czynniki odpowiedzi na bodziec zapaleniotwórczy (wysięk, rozplem) bądz
to nie
występują w ogóle, bądz
jedynie ze śladowym nasileniem.
4
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Przykłady zapalenia uszkadzającego: posocznica, poliomyelitis (choroba Hainego i Medina),
błonicze zapalenie mięśnia sercowego, wirusowe zapalenie wątroby, zapalenia w wyniku
zadziałania czynników fizycznych i chemicznych.
 Najczystszą morfologicznie postacią zapaleń uszkadzających są ostro przebiegające
zapalenia wirusowe. Wirus wnika do komórki i w miarę jego namnażania dochodzi do
upośledzenia jej czynności i pojawienia się zmian wstecznych (często także ciał wtrętowych,
będących morfologicznym odpowiednikiem obecności wirusów w komórce), a następnie do
martwicy komórki. Jeżeli organizm przeżyje tę fazę choroby, dopiero póz
niej rozwija siÄ™
wokół zapalny odczyn komórkowy, złożony przed wszystkim z limfocytów (brak
granulocytów!), a jeszcze póz
niej dochodzi do reakcji naprawczych.
Cechami charakterystycznymi zapalenia wytwórczego są:
Ż# przewaga rozplemu elementów tkankowych nad innymi składowymi procesu zapalnego;
Ż# występowanie przede wszystkim w tkance śródmiąższowej (zrębie narządów);
Ż# trudność odróżnienia morfologicznego przewlekłej postaci tego zapalenia od zmian
naprawczych (tworzenie ziarniny identycznej jak w procesach naprawczych  patrz
moduł VI, tworzenie ziarniniaków);
Ż# skrajnie rzadkie występowanie ostrej postaci tego zapalenia.
Często jest to końcowa faza innych typów zapalenia, w której powstaje tkanka ziarninowa,
a w konsekwencji blizna.
Przykłady postaci ostrej zapalenia wytwórczego: kłębkowe zapalenie nerek, odczynowy
rozrost węzłów chłonnych, brodawkowate zapalenie wsierdzia.
Przykłady postaci przewlekłej: polipowate zapalenie błon śluzowych, kłykciny kończyste,
marskość wątroby, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Jako charakterystyczny przykład wskazać należy ostatni z wymienionych procesów
chorobowych, a mianowicie przewlekłe odmiedniczkowe (śródmiąższowe) zapalenie nerek.
Wysięk zapalny, poza krwinkami białymi zawiera także fibroblasty, budujące tkankę łączną.
Dochodzi do powolnej przebudowy miąższu nerki  otoczenia przetrwałych kłębków tkanką
łączną, poszerzenia zrębu międzykanalikowego w związku z rozplemem tamże tkanki
łącznej, zastępowania nią tych elementów struktury nerki (kłębuszki), które uległy martwicy
w przebiegu zapalenia.
5
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Należy poświecić osobne miejsce na opis zapaleń wywołanych przez pierwotniaki i wirusy,
a także robaczyc, których miejscem występowania są kraje tropikalne. Choroby te w Polsce
w normalnych warunkach nie występują, jednak ze względu na szybkie tempo
przemieszczania siÄ™ ludzi z jednej strefy klimatycznej do drugiej,  przywleczenie do Polski
którejś z tych chorób zdarza się coraz częściej i coraz częściej ma z nimi do czynienia
personel na wszystkich poziomach opieki medycznej. Najczęściej spotyka się zakażenia
malarią czy choroby pasożytnicze, które przy prawidłowym leczeniu nie stanowią stanów
zagrożenia życia, nie stwarzają także zagrożenia epidemicznego. Jednak pewna grupa
zapaleń wirusowych zaliczanych do ostrych zapaleń uszkadzających, czasem wysiękowych
i krwotocznych, zasługuje na szczególną uwagę.
[Oparto na podstawie opracowań i wykładów dr. n. med. Macieja Konarskiego]
Mianem wirusowej gorączki krwotocznej  VHF określa się ciężką chorobę
ogólnoustrojową, przebiegającą z uszkodzeniem układu naczyniowego, prowadzącym do
zaburzenia homeostazy organizmu i (najczęściej) z towarzyszącymi objawami skazy
krwotocznej. Grupa obejmuje kilkanaście chorób wywoływanych przez RNA-wirusy,
o podobnej patologii i objawach klinicznych. Choroby te przenoszone są na człowieka przez
wektory zakażenia, którymi są najczęściej komary i kleszcze, albo drogą bezpośredniego
kontaktu z materiałem zakaz
nym. W przebiegu zakażeń wirusami gorączek krwotocznych,
za wyjÄ…tkiem  Lassa, Marburg i Ebola oraz krymsko-kongijskiej wirusowej gorÄ…czki
krwotocznej  chory człowiek nie zakaża swego otoczenia.
PoczÄ…tek choroby jest ostry, z wysokÄ… gorÄ…czkÄ… i niecharakterystycznymi objawami
spotykanymi w chorobach wirusowych: uczuciem rozbicia, dreszczami, bólami głowy, mięśni,
objawami gastrycznymi itd. W zaawansowanych przypadkach występują zaburzenia
neurologiczne i objawy niewydolności nerek. Okres gorączkowy trwa ok. 1 tygodnia,
a gorÄ…czka osiÄ…ga wartość 39 41ºC.
W fazie drugiej choroby gorączka nieco zmniejsza się, ale dołączają się objawy skazy
krwotocznej (naczyniowej) z krwawieniami do różnych narządów i układów. Niektóre choroby
z grupy wirusowych gorączek krwotocznych mogą być przyczyną zespołu DIC. W fazie
skazy krwotocznej częstym zjawiskiem jest niewydolność nerek, zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej, rzadziej  ostra niedokrwistość. Objawy choroby w cięższych
przypadkach doprowadzają do wstrząsu, a następnie śmierci chorego. Śmiertelność
notowana w wirusowych gorÄ…czkach krwotocznych jest wysoka.
6
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
VHF przenoszonych drogÄ… kontaktowÄ…, niezwykle istotne jest przestrzeganie podstawowych
rygorów sanitarnych, w tym unikanie kontaktu z chorymi, ich wydalinami i płynami
ustrojowymi, a także ścisła izolacja chorych i ich kontaktów.
Możliwość wykorzystania patogenów niebezpiecznych chorób w charakterze broni
masowego rażenia znana jest od dawna. Na szczęście nie znalazły one jeszcze
praktycznego zastosowania na polach walki, jednak ze względu na bardzo niskie,
w porównaniu z np. bronią jądrową, koszty produkcji, stanowią one obiekt zainteresowania
organizacji terrorystycznych. Jako broń biologiczna mogą być przede wszystkim
wykorzystane właśnie wirusy gorączek krwotocznych, zarazki wąglika, a także, omówiona
przy okazji broni chemicznej toksyna botulinowa. Zastosowanie tych patogenów, lub ich
zmutowanych, odpornych na leczenie postaci, może spowodować epidemie o trudnym do
przewidzenia zasięgu. Możliwe do zastosowania wirusy i wyrażoną procentowo śmiertelność
przedstawia poniższa tabela.
Wywoływana choroba Okres wylęgania
Wirus Śmiertelność
(wyróżniono najniebezpieczniejsze) (w dniach)
Poxvirus Ospa prawdziwa ok. 7 20 40%
Zachodnie końskie zapalenie mózgu i
Alphavirus 5 10 ok. 30%
rdzenia
Flavivirus Kleszczowe zapalenie mózgu 7 14 niewielka
Flavivirus Żółta gorączka 3 6 5 50%
Gorączka krwotoczna z zespołem
Hantavirus 14 21 5 30%
nerkowym
Lassa GorÄ…czka Lassa 7 21 30 50%
Junin, Machupo, Południowoamerykańskie gorączki
7 14 ok. 30%
Guanarito, Sabia krwotoczne
Marburg GorÄ…czka Marburg 5 8 ok. 30%
Ebola GorÄ…czka Ebola 3 7 50 90%
y
ródło: tabela opracowana na podstawie klasyfikacji biologicznych środków masowego rażenia wg CDC z 2000 r.
7
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
2. Zapalenia swoiste
Zapalenia tej grupy w większości zaliczane są do przewlekłych zapaleń wytwórczych, jednak
ze względu na charakterystyczne odrębności przebiegu i morfologii, wydzielono z nich
osobną grupę. Miało to również swoje uzasadnienie kliniczne, gdyż większość z nich
stanowiła i stanowi istotny problem terapeutyczny, powodujący powstawanie podspecjalizacji
medycznych, poświęconych leczeniu danego typu zapalenia. Przykładem jest tu ftyzjatria,
zajmujÄ…ca siÄ™ leczeniem gruz
licy.
Każde z zapaleń swoistych ma swój własny, typowy czynnik zapaleniotwórczy, jednak
charakterystyczne odczyny zapalne, pozwalające patologowi na rozpoznanie z dużą
pewnością zapalenia wywołanego przez konkretny czynnik powstają jedynie w pewnych
warunkach. Jeżeli warunki nie są spełnione, powstaje nieswoisty odczyn, najczęściej
ziarninowy. Również leczenie i inne oddziaływania ogólne i miejscowe na organizm mogą
powodować zatarcie charakterystycznego obrazu morfologicznego ziarniny zapalnej. Dlatego
w przypadkach zapaleń swoistych rozpoznanie patomorfologiczne ma znaczenie sugestii,
a o ostatecznym rozpoznaniu decydujÄ… badania serologiczne, bakteriologiczne itd.
Do zapaleń swoistych zaliczamy m. in.:
Å»# gruz
licÄ™,
Å»# sarkoidozÄ™,
Ż# kiłę,
Å»# trÄ…d.
Gruz
lica
PrÄ…tek gruz
licy, wywołujący chorobę u człowieka dostaje się do organizmu najczęściej drogą
oddechową (zakażenie kropelkowe)  typ prątka ludzki i drogą pokarmową  typ prątka
bydlęcy. Spotykane są także zakażenia skóry (sortowacze skór bydlęcych). Ten typ
wprowadzenia prątka został wykorzystany do wprowadzenia do organizmu szczepionki
(BCG).
W zależności od drogi zakażenia dochodzi do powstania ogniska nieswoistego zapalenia
wysiękowego (przekrwienie, obrzęk, wysięk włóknikowy, surowiczy) w jelicie lub w płucach.
Prątki ulegają fagocytozie, ale ze względu na swoją budowę chemiczną powodują rozpad
fagocytujących je granulocytów. Pod wpływem produktów metabolizmu prątków, a także ich
8
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
rozpadu, dochodzi do przemian fagocytujących je makrofagów w komórki nabłonkowate,
które wraz z komórkami olbrzymimi wielojądrzastymi Langhansa tworzą charakterystyczny
dla gruz
licy gruzełek gruz
liczy.
Ziarnina gruz
licza (gruzełek) składa się z:
Å»# ogniska matrwicy serowatej w centrum;
Ż# pasa komórek nabłonkowatych i olbrzymich (ziarniny gruz
liczej) wokół ogniska martwicy;
Ż# nacieku limfocytarnego wokół ziarniny.
Powstawanie charakterystycznej dla gruz
licy martwicy serowatej związane jest z białkami
zawartymi w prątkach, które hamują aktywność enzymów proteolitycznych, a także dużą
ilością lipidów w tkankach martwiczych.
Stwierdzenie przez patologa trzech cech: martwicy serowatej, obecności komórek
nabłonkowatych i nacieku limfocytarnego, upoważnia go do zasugerowania klinicystom, że
czynnikiem etiologicznym toczącego się procesu zapalnego może być prątek gruz
licy.
Pomyślnym zejściem procesu gruz
liczego jest zniszczenie prątków przez układ
odpornościowy już na etapie nieswoistego zapalenia wysiękowego bądz
, jeśli już dojdzie do
powstania ogniska gruz
liczego, otorbienie i bliznowacenie, a następnie jego zwapnienie.
W przypadku nieporadzenia sobie przez układ odpornościowy, zakażenie gruz
licze szerzy
się poprzez układ chłonny, rzadziej krwionośny, rozwija się gruz
lica odosobniona narzÄ…dowa,
lub uogólniona.
Najczęstszym miejscem rozwoju procesu gruz
liczego są płuca, jednak zmiany gruz
licze
spotykane są także w przewodzie pokarmowym, nerkach, oponach mózgowych i w wielu
innych narządach, a także w skórze.
Na podstawie obrazu morfologicznego i lub radiologicznego można wyróżnić liczne odmiany
gruz
licy, dające istotne informacje o przebiegu choroby i stanie sił obronnych organizmu. Dla
potrzeb niniejszego opracowania proponujemy prosty podział na gruz
licÄ™ o przebiegu ostrym
i przewlekłym.
Gruz
lica ostra, występująca przy prawie całkowitej bierności układu odpornościowego i braku
leczenia, najczęściej przebiega w postaci płatowego, gruz
liczego,  galaretowatego
zapalenia płuc, zwanego galopującymi suchotami. Zapalenie to kończyło się śmiercią
chorego w krótkim czasie. Drugą postacią jest ostra prosówka gruz
licza,
9
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
charakteryzująca się rozsiewem prątków drogą krwionośną i powstawaniem licznych,
wtórnych ognisk gruz
liczych w całym organizmie, których makroskopowy wygląd
przypominał dawnym badaczom ziarna prosa, stąd nazwa.
Przewlekłe postacie gruz
licy dzielone są ze względu na wielkość zmian, przewagę procesu
włóknienia lub serowacenia itd.
Zejściem procesu gruz
liczego są zawsze zmiany w narządach. W płucach np. są to jamy
gruz
licze, pola zwłóknienia lub otorbione ogniska ziarniny gruz
liczej, często przez długi czas
zawierające, mimo leczenia, żywe prątki, nazywane serzakami (rys. 1) i gruz
liczakami (rys.
2).
ziarnina gruz
licza
masy serowate
Rysunek 1. Serzak
pasy włóknienia
ziarnina gruz
licza
Rysunek 2. Gruz
liczak
Sarkoidoza
Zaliczana do ziarniniaków gruz
liczopodobnych nie ma ustalonego dotychczas, z całą
pewnością, czynnika etiologicznego i ma łudząco podobny do przewlekłej gruz
licy obraz
morfologiczny i radiologiczny. Mikroskopowo różnica polega na tym, że w sarkoidozie
w centrum gruzełka występuje nie martwica serowata, lecz włóknienie. Ze względu na inny
przebieg kliniczny, a szczególnie na inne leczenie rozróżnienie tych dwóch jednostek
chorobowych jest bardzo istotne.
10
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Kiła
Choroba weneryczna, obecnie bardzo rzadko występująca, jednak warta omówienia z dwóch
powodów. Po pierwsze, ze względu na charakterystyczny przebieg i morfologię, po drugie
zaś, w związku z rolą, jaką odegrała w dziejach ludzkości. Jeżeli zauważymy, że bardzo
liczne grono postaci historycznych: polityków, działaczy społecznych czy artystów cierpiało
na tę chorobę, nie sposób przecenić roli mózgowej postaci kiły trzeciorzędowej na historię.
Wymienię tu jedynie niektóre postacie podejrzewane bądz
z pewnością cierpiące na tę
chorobę: królowa Marysieńka Sobieska, Karol Marks, Włodzimierz Lenin, Vincent van Gogh
i wielu innych. Wspaniałym studium zmian anatomicznych stwierdzanych w przebiegu kiły
trzeciorzędowej jest ołtarz autorstwa Wita Stwosza w krakowskim Kościele Mariackim.
Artysta zatrudniał do pozowania przygodnie spotkanych na ulicy mieszczan. U większości
postaci na ołtarzu można stwierdzić doskonale oddane dłutem rzez
biarza zmiany kiłowe.
Ze względu na drogę zakażenia kiła dzielona jest na dwie, odrębne morfologicznie postacie:
Ż# kiłę nabytą (zakażenie bezpośrednie),
Ż# kiłę wrodzoną (zakażenie przez łożysko).
Przebieg kliniczny kiły nabytej dzielony jest na trzy okresy, którym również odpowiadają
charakterystyczne zmiany morfologiczne.
Kiła pierwszorzędowa  po ok. 3 tygodniach w miejscu zakażenia (najczęściej na organach
płciowych) rozwija się tzw. objaw pierwotny w postaci niebolesnego, twardego owrzodzenia
skóry lub błony śluzowej o błyszczącym dnie. W przypadku nadkażenia bakteriami ropnymi
zmiana jest miękka i sącząca. Zmianie towarzyszy powiększenie okolicznych węzłów
chłonnych. Objaw pierwotny ulega samoistnemu wygojeniu po upływie kilku tygodni.
Kiła drugorzędowa  związana jest z krętkowicą, czyli bakteriemią kiłową; dostaniem się
krętków do krwioobiegu. Zaczyna się po ok. 10 tygodniach od zakażenia i trwać może nawet
do kilku lat. Klinicznie dominują niecharakterystyczne objawy, takie jak złe samopoczucie,
bóle głowy i powiększenie węzłów chłonnych. Charakterystyczne są zmiany skórne w postaci
wysypki plamistej bÄ…dz
grudkowej, sączących plamek na błonach śluzowych oraz pojawienia
się lepieży płaskich (twardych, rogowaciejących grudek) w okolicach ciała, gdzie skóra jest
wilgotna: srom, odbyt itd. Rzadko dochodzi do kiłowego zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych.
Kiła trzeciorzędowa  ma dwie postacie: kilaki i nacieczenie kilakowe.
Kilakiem nazywa się ograniczone zapalenie wytwórcze o średnicy od kilku milimetrów do
11
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
kilku centymetrów mogące występować w skórze, narządach miąższowych czy w kościach.
Znajdująca się w środku ogniska martwica powoduje wciąganie i zapadanie się tkanek (np.
zniszczenie przez kilkak przegrody nosa: nos siodełkowaty). Właśnie kilaki skóry i tkanki
podskórnej widoczne są na rzez
bach Wita Stwosza. Mikroskopowo w kilaku, wokół ogniska
martwicy, widoczny jest rozplem tkanki łącznej i naciek zapalny złożony z limfocytów,
makrofagów i czasem komórek olbrzymich. Naciek ten układa się wokół naczyń
krwionośnych.
Nacieczenie kilakowe może dotyczyć różnych narządów układu sercowo-naczyniowego,
układu nerwowego, skóry itd. Największe znaczenie mają tutaj:
1. Kiłowe zapalenie błony środkowej aorty, prowadzące do powstawania tętniaków i wad
zastawkowych serca.
2. Kiła układu nerwowego, występująca w trzech postaciach:
 oponowo-naczyniowej, powodującej uszkodzenie naczyń krwionośnych z zaburzeniami
ukrwienia mózgu (objawy jak przy innych postaciach niedokrwienia) oraz uszkodzenie
nerwów czaszkowych z charakterystycznymi objawami;
 porażenia postępującego, zmiany zlokalizowane w płatach czołowych, polegające na
uszkodzeniu neuronów, zaniku tkanki mózgowej i wodogłowia (objawy  zaburzenia
psychiczne)
 wiądu rdzenia, polegającego na zwyrodnieniu korzonków tylnych rdzenia kręgowego
i demielinizacji jego sznurów tylnych (objawy  zaburzenia czucia głębokiego).
Natomiast do zakażenia wewnątrzmacicznego (kiła wrodzona) dochodzi po 18 tygodniu
ciąży i pierwsze zmiany obserwowane są w łożysku pod postacią martwicy, ogniskowych
nacieków zapalnych i włóknienia.
Jeżeli na skutek zakażenia doszło do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, na sekcji
stwierdza się oddzielenie trzonów kości od nasad, zmacerowanie płodu, stwardnienie
(marskość kiłową) wątroby, a także widoczny w mikroskopie niedorozwój nabłonka
pęcherzyków płucnych (tzw. białe zapalenie płuc). Jeżeli dojdzie do porodu żywego
noworodka, wykazuje on zmiany kostne analogiczne do opisanych powyżej, często
występuje nos siodełkowaty i pęcherze na dłoniach i stopach. Zakażenie wrodzone może
także ujawnić się po 2 roku życia w postaci tzw. triady Hutchinsona złożonej z zapalenia
rogówki, niedorozwoju zębów i uszkodzenia ucha wewnętrznego, manifestującego się
głuchotą. Występują także kilaki, jednak nieco mniejsze niż w kile nabytej.
12
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
TrÄ…d
Wywoływany jest przez prątek podobny do prątka gruz
licy. Choroba ta jeszcze 3 wieki temu
występowała w zasadzie pod każdą szerokością geograficzną, obecnie zachorowania
ograniczone są do stref tropikalnych. Już w średniowieczu doceniono znaczenie izolacji
w ograniczaniu rozprzestrzeniania się trądu, tworząc leprozoria, co, w świetle obecnego
zasięgu występowania choroby, okazało się skuteczne. Trąd występuje w dwóch postaciach:
ciężkiej  guzowatej i łagodnej  gruzełkowatej.
W postaci guzowatej ziarnina swoista złożona z obładowanych prątkami histiocytów,
limfocytów i komórek plazmatycznych tworzy w skórze, błonach śluzowych i węzłach
chłonnych zniekształcające guzy. W przypadkach nieleczonych choroba kończy się śmiercią
przed upływem 10 lat od zakażenia.
Postać gruzełkowata wzięła swoją nazwę od wyczuwalnych przez skórę drobnych guzków
złożonych z ziarniny swoistej, układających się wzdłuż nerwów. Efektem zajęcia nerwów są
przykurcze, porażenia, zaniki mięśni, zmiany troficzne, a przede wszystkim zaburzenia
czucia powierzchownego. Przebieg nieleczonej choroby jest długi, nawet ponad 20-letni,
zdarzają się także samowyleczenia, jednak z pozostawieniem ubytków czucia.
13
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
3. Rozrost, przerost, zaburzenia różnicowania komórek
Śmierć starych i tworzenie się nowych komórek jest zjawiskiem naturalnym i fizjologicznym,
gwarantującym normalne funkcjonowanie organizmów żywych. Stała wymiana populacji
krwinek we krwi krążącej, wymiana nabłonków w drogach oddechowych i przewodzie
pokarmowym, a także naskórka  gwarantują ochronę ustroju przed czynnikami
zewnętrznymi. Macierzyste dla poszczególnych układów komórki międzymitotyczne ulegają
stałym podziałom, tworząc nowe pokolenia komórek potomnych. Istnieją również komórki
gotowe rozpocząć podziały w przypadku zaistnienia takiej konieczności. Są to: fibroblasty,
komórki śródbłonka naczyń, biorące udział w procesie gojenia uszkodzeń ciała, opisanym
w następnym module.
Zdarzają się jednak stany chorobowe lub fizjologiczne, w których proces podziałów
komórkowych może ulec przyspieszeniu, zwolnieniu, lub też innym, głębszym zakłóceniom.
Przykładem takiej sytuacji jest rozrost. Rozrostem (rys. 3) nazywamy powiększenie objętości
tkanki czy narządu spowodowane wzrostem ilości komórek, z których dany narząd się
składa. Do wzrostu liczby komórek dochodzi właśnie na skutek przyspieszenia podziałów
komórek macierzystych bądz
też wskutek podjęcia dzielenia się przez dojrzałe komórki danej
tkanki. Przykładem fizjologicznego rozrostu jest zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich
ściany przewodu pokarmowego w przypadkach przewlekłych utrudnień w pasażu treści
pokarmowej, spotykanych np. w rozległych zrostach w jamie brzusznej czy zwężeniach
światła przewodu pokarmowego z różnych przyczyn. Rozrost patologiczny występuje np.
w gruczole krokowym u mężczyzn i błonie śluzowej trzonu macicy w przypadkach zaburzeń
hormonalnych.
Rysunek 3. Rozrost
Zjawiskiem, które towarzyszy rozrostowi fizjologicznemu jest przerost. Przerostem (rys. 4)
nazywamy powiększenie rozmiarów tkanki czy narządu spowodowane powiększeniem
objętości tworzących go komórek, bez zmiany ich liczby. Przerost, jako zjawisko izolowane,
14
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
spotyka się tylko w tkankach tak wysoko wyspecjalizowanych, że na stałe utraciły zdolność
do podziałów komórkowych. Przykładem są tutaj mięśnie poprzecznie prążkowane i mięsień
sercowy.
Rysunek 4. Przerost
Fizjologiczny rozrost i przerost są zwykle odpowiedzią na zwiększone obciążenie
funkcjonalne danego narządu. Przykładami może być przerost śledziony dodatkowej po
usunięciu właściwej (przerost i rozrost zastępczy), przerost mięśnia sercowego w przypadku
nadciśnienia tętniczego (przerost wyrównawczy), przerost macicy w okresie ciąży (przerost
czynnościowy).
W zasadzie po ukończeniu okresu wzrostu, ustrój człowieka zbudowany jest z wysoko
wyspecjalizowanych i zróżnicowanych komórek. Jeżeli pojawiają się w tkance komórki
o niższym stopniu zróżnicowania bądz
inaczej zróżnicowane niż komórki fizjologicznie
występujące w danej tkance, mamy do czynienia z patologią. Zaburzenia te mogą mieć
różną postać i nasilenie.
Metaplazja jest to zastąpienie dojrzałej, ukształtowanej tkanki inna dojrzałą i ukształtowaną
tkanką. Na ogół łączy się ona z rozrostem i w większości wypadków występuje w tkankach
stale się dzielących. Przykładem metaplazji jest zamiana nabłonka cylindrycznego dróg
oddechowych na nabłonek wielowarstwowy płaski pod wpływem drażnienia np. składnikami
dymu papierosowego i wywoływanym przez nie przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Również
w obrębie pęcherza moczowego, pod wpływem np. zalegających złogów może dochodzić do
metaplazji nabłonka moczowego w nabłonek wielowarstwowy płaski. W obrębie nabłonków
gruczołowych metaplazja występuje np. w żołądku, gdzie w przebiegu przewlekłego
zapalenia pojawia się nabłonek jelitowy, bądz
w pęcherzyku żółciowym, gdzie nabłonek
charakterystyczny dla dróg żółciowych zastępowany jest nabłonkiem identycznym jak
w okolicy odz
wiernika lub nabłonkiem jelitowym. Zjawisko metaplazji występuje także
w tkankach łącznych: chrząstki oskrzelowe mogą ulegać metaplazji kostnej.
15
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Zjawisko pseudometaplazji polega na zmianie wyglądu (i tylko wyglądu) komórek pod
wpływem czynników zewnętrznych. Przykładem mogą być tutaj torbielowate przestrzenie
wysłane cylindrycznym nabłonkiem gruczołowym, który pod wpływem ucisku zalegającej
w świetle torbieli wydzieliny ulega spłaszczeniu do obrazu nabłonka kostkowego lub nawet
płaskiego.
Anaplazja jest zjawiskiem patologicznym, charakterystycznym dla rozrostów
nowotworowych. Polega na pojawieniu się komórek o znacznie niższym stopniu
zróżnicowania, niż normalnie występujące w danym narządzie czy tkance. Na ogół komórki
z cechami anaplazji dzielą się znacznie szybciej niż komórki mormotypowe, co sugeruje, że
biologia komórek anaplastycznych ukierunkowana jest na rozrosty, nie zaś na różnicowanie.
Podobnym zjawiskiem jest kataplazja. Komórki kataplastyczne co prawda przypominają
swoim wyglądem dojrzałe komórki tkanki, z której się wywodzą, jednak nie są w stanie
podjąć funkcji właściwych dla danej tkanki czy narządu, ze względu na nie dość wysoki
stopień rozwoju i zróżnicowania, np. aparatu enzymatycznego.
Nasilenie anaplazji i kataplazji stanowi w pewnym o odróżnicowaniu tkanki lub komórki.
Polega ono na utracie zarówno strukturalnych, jak i czynnościowych cech
charakterystycznych dla wysoko dojrzałych (zróżnicowanych) komórek. Zjawisko to na ogół
związane jest ze zmianami genetycznymi w komórce.
Stopień odróżnicowania można zakwalifikować do jednego z czterech poziomów:
1. Brak zróżnicowania  niemożność określenia, z jakiej tkanki (z jakiego listka
zarodkowego) wywodzi się nowotwór.
2. Różnicowanie na poziomie rodzaju tkanki  możliwe jest określenie pochodzenia
z danego typu tkanki (nabłonkowa, łączna).
3. Różnicowanie w obrębie tkanki  możliwe jest określenie, z jakiego wyspecjalizowanego
podtypu (nabłonek płaski, gruczołowy, tkanka łączna włóknista) wywodzi się nowotwór.
4. Różnicowanie w kierunku narządu  możliwe jest określenie wyjściowego narządu
(nerka, wÄ…troba).
Pojęcie dysplazji jest w polskim języku medycznym używane w dwóch znaczeniach,
z których tylko jedno związane jest z rozrostami i nowotworzeniem. Dysplazją określane są
wrodzone zaburzenia struktury np. stawu biodrowego. Jednak w patomorfologii dysplazja
jest to nieprawidłowa budowa tkanek i/lub komórek, cechująca się między innymi
16
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
odróżnicowaniem. Z uwagi na znaczenie dla zagrożenia potencjalnym nowotworzeniem,
określa się trzy stopnie nasilenia dysplazji: lekką, średnią i ciężką. Dysplazji towarzyszy na
ogół różnie nasilona dyskarioza, czyli występowanie zmian w jądrach komórkowych,
polegających na ich nadbarwliwości, powiększeniu w stosunku do wielkości komórki,
występowaniu różnic w wielkości jąder w sąsiadujących komórkach oraz pojawianiu się
większej liczby jąder w jednej komórce.
Cecha charakteryzującą tylko i wyłącznie nowotwory jest zjawisko atypii. Atypię dzielimy na:
 tkankową, charakterystyczną dla nowotworów złośliwych i niezłośliwych, polegającą na
zatarciu prawidłowej budowy histologicznej i struktury czynnościowej narządu;
 komórkową, polegająca na odróżnicowaniu komórek i pojawieniu się nieprawidłowych
podziałów komórkowych  ten typ atypii charakteryzuje nowotwory złośliwe.
Pojęciem często wiązanym li tylko z nowotworami jest guz. Tymczasem mianem tym
oznacza się wszystkie, nie tylko nowotworowe ograniczone powiększenia objętości tkanek.
Powstanie guza może być związane ze zmianami wstecznymi (kamień w świetle
moczowodu), zaburzeniami w krążeniu (obrzęk, tętniak) czy zapalnymi (czyrak). Guz mogą
stanowić także torbiele, złogi i w końcu rozrosty nowotworowe.
W patologii rozrostów duże znaczenia maja tzw. stany przedrakowe (przedzłośliwe,
przednowotworowe). Jest to taka zmiana patologiczna, z której statystycznie częściej, niż
z tkanki niezmienionej, może rozwijać się nowotwór złośliwy. Do tej grupy zalicza się np.
dużą część nowotworów niezłośliwych (patrz temat 4). Stany te dzielimy na dwie grupy:
1. Stany przedzłośliwe względne  na podłożu których nowotwór złośliwy może, ale nie
musi powstać niezależnie od czasu istnienia zmiany.
2. Stany przedzłośliwe bezwzględne  w których w przeciągu odpowiednio długiego czasu
zawsze dochodzi do powstania nowotworu złośliwego.
Do stanów przedrakowych (bez podziału na względne i bezwzględne) możemy zaliczyć róg
skórny (patrz moduł III), owrzodzenia po napromienieniu, niektóre gruczolaki tarczycy,
brodawczaki w sutku, zanik błony śluzowej żołądka, polipowatość jelit, niektóre typy
nadżerek części pochwowej szyjki macicy czy niektóre rozrosty błony śluzowej trzonu
macicy, brodawczaki pęcherza moczowego i wiele innych.
17
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
4. Nowotwory
Według definicji Willisa, nowotwór jest to nieprawidłowa tkanka rozrastająca się nadmiernie
i bez koordynacji z pozostałymi tkankami organizmu, utrzymująca się mimo zaprzestania
działania czynnika, który proliferację wywołał.
W przypadku większości nowotworów nie da się wskazać czynnika inicjującego rozrost.
Jednak istnieją określone dla pewnych typów nowotworów czynniki ryzyka.
Poza uwarunkowaniem genetycznym (dziedziczenie podatności na dany typ guza)
i leczeniem immunosupresyjnym, zaliczamy do nich:
 omówione osobno promieniowanie jonizujące (rak skóry, chłoniaki, guzy układu
rozrodczego, tarczycy);
 promienie ultrafioletowe (rak skóry, błon śluzowych, czerniak);
 zanieczyszczenia atmosferyczne (rak płuc);
 nikotyna (rak płuc, wargi);
 czynniki pokarmowe (rak żołądka i wątroby);
 gorące pokarmy (rak przełyku);
 hormony (guzy sutka, prostaty);
 pasożyty (schizistomiaza generująca raka pęcherza moczowego);
 wirusy;
 pochodne ropy naftowej (raki płuc, skóry i pęcherza moczowego u pracowników rafinerii);
 azbest (guzy płuc i opłucnej).
 czynniki obyczajowe, np. zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy u partnerek
obrzezanych mężczyzn;
 czynniki zawodowe, np. sadza (rak moszny u kominiarzy);
Historycznym już tylko przykładem jest pierwszy opisany nowotwór: mięsak kości, który
występował u pracownic malujących fosforyzujące tarcze zegarków farbą zawierającą
między innymi rad. Miały one zwyczaj zwilżania ustami używanych do malowania pędzelków.
Cechy charakteryzujące nowotwór to:
 powstanie guza czy nacieku na skutek niepohamowanego rozrostu tkanki;
 wywieranie negatywnego wpływu na organizm, w którym się rozwija;
 budowa z komórek zbliżonych morfologicznie do tkanki, z jakiej się wywodzi;
 nieodwracalność procesu rozrostu.
18
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Zróżnicowanie (dojrzałość) nowotworu jest to stopień podobieństwa do dojrzałej tkanki,
z jakiej siÄ™ wywodzi.
Nowotwory  ze względu na zasadnicze kryterium, jakim jest złośliwość  dzielimy na
trzy grupy:
1. Nowotwory niezłośliwe: wykazują atypię tkankową, brak atypii komórkowej, rosną powoli
 rozpychając się w tkankach otaczających, nie przerzutują, usunięte w całości nie
powodują wznowy procesu w miejscu usunięcia, są dobrze odgraniczone od otoczenia,
często otoczone łącznotkankową torebką, rzadko ulegają zmianom wstecznym. Niektóre
typy guzów tej grupy mogą oddziaływać negatywnie na ustrój, produkując substancje
biologicznie czynne (np. hormony).
2. Nowotwory złośliwe: wykazują atypię zarówno tkankową, jak i komórkową, rosną szybko,
naciekając otoczenie i niszcząc okoliczne tkanki, dają odległe przerzuty, nawracają po
chirurgicznym usunięciu, nie posiadają torebki łącznotkankowej, często ulegają zmianom
wstecznym. Spotykane czasem pojęcie nowotwór o granicznej złośliwości nie powinien
być mylony z nowotworem półzłośliwym (patrz niżej); rozpoznanie takie oznacza, że na
podstawie obrazu mikroskopowego nie można z całą pewnością przewidzieć biologii
guza. O przerzutowaniu była mowa w module IV.
3. Nowotwory miejscowo złośliwe (półzłośliwe): wykazujące morfologiczne cechy nowotworu
złośliwego, jednak nieprzerzutujące. Przy omawianiu tej grupy warto zaznaczyć także
istnienie nowotworów określanych jako złośliwe klinicznie, które mimo morfologicznych
cech nowotworu niezłośliwego, dają klinicznie burzliwe, często niebezpieczne dla życia
objawy. Związane jest to z ich lokalizacją (np. wzrost w zamkniętej jamie czaszki) lub
czynnością wydzielniczą.
Innym podziałem nowotworów, jest ich rozróżnienie ze względu na tkankę, z jakiej się
wywodzÄ…:
1. Nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanki nabłonkowej nazywamy rakami. Niezłośliwe
rozrosty tkanki nabłonkowej (czyli nabłonków pokrywnych i gruczołów) nazywamy
gruczolakami, brodawczakami, polipami itd.
2. Nowotwory złośliwe z tkanki łącznej nazywamy mięsakami. Ich niezłośliwymi
odpowiednikami są włókniaki, mięśniaki, kostniaki itd.
3. Nowotwory z tkanki chłonnej nazywamy chłoniakami. W tym przypadku nie spotyka się
rozrostów niezłośliwych.
19
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
4. Nowotwory (w większości niezłośliwe) wywodzące się z tkanki nerwowej nazywa się
nerwiakami.
Złośliwość histologiczną nowotworu, czyli grading, oznaczany literą G. Jest to oceniany
przez patologa zespół cech cytologicznych i histologicznych, na podstawie których można
podejrzewać, jaka będzie dynamika rozwoju procesu chorobowego. Ocena gradingu dotyczy
wyłącznie nowotworów złośliwych. W większości guzów nowotworowych stosuje się ocenę
trzystopniową: G1 to guz wysoko zróżnicowany, G2 średnio zróżnicowany, G3 o niskim
stopniu zróżnicowania, czyli najbardziej złośliwy.
Nieco starszy podział wg Brodersa, określa złośliwość histologiczną nowotworu na
podstawie procentowego udziału komórek niedojrzałych (odróżnicowanych) w ogólnej masie
komórek guza. I tak:
Iº  do 25% komórek niedojrzaÅ‚ych;
IIº  25 50% komórek niedojrzaÅ‚ych;
IIIº  50 75% komórek niedojrzaÅ‚ych;
IVº  75 100% komórek niedojrzaÅ‚ych.
Istnieje bardzo wiele klasyfikacji określających stopień zaawansowania procesu
nowotworowego. Najbardziej rozpowszechnionÄ… i majÄ…cÄ… zastosowanie do prawie
wszystkich typów nowotworów złośliwych jest zalecana przez Światową Organizację Zdrowia
(WHO) klasyfikacja TNM. Polega ona na określeniu trzech elementów  cech procesu:
T (tumor)  określenie wielkości/zaawansowania guza pierwotnego.
Dodane do litery  T kolejnych znaczników (liter lub cyfr) pozwala na ścisłe opisanie guza.
I tak:
Tx  nie można ocenić guza pierwotnego,
T0  nie stwierdzono obecności guza pierwotnego,
Tis  zmiana przedinwazyjna,
T1 do T3 lub T4  określają wielkość guza i zajęcie okolicznych struktur.
Cechy te są zdefiniowane osobno dla nowotworów każdego narządu i tkanki.
N (nodulus)  określenie zajęcia węzłów chłonnych przez przerzuty guza.
Dodane litery i cyfry określają rozległość zajęcia węzłów chłonnych:
20
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Nx  nie można ocenić węzłów chłonnych;
N0  nie stwierdza się przerzutów w badanych węzłach chłonnych;
N1 do N3  określają zajęcie węzłów przez proces nowotworowy z uwzględnieniem ich
odległości od ogniska pierwotnego.
M (metastases)  określenie stwierdzenia bądz
niestwierdzenia przerzutów guza.
Tutaj rozróżniane są tylko trzy możliwości:
Mx  nie można ocenić obecności przerzutów;
M0  brak odległych przerzutów;
M1  odległe przerzuty obecne.
Przykładowy opis jakiegoś guza, sporządzony przez lekarza klinicznego na podstawie badań
klinicznych i obrazowych, wyglądałby tak: cT2N2M1. Znacznik  c znaczy, że ocena jest na
podstawie badania klinicznego. Gdyby ten sam guz opisywany był przez patomorfologa na
podstawie badania nadesłanego specymenu operacyjnego, opis wyglądałby następująco:
pT2N1Mx. Dodana przed głównym opisem mała litera  p informuje o ocenie przez patologa.
Natomiast znacznik literą  s świadczy o ocenie przez chirurga podczas zabiegu
operacyjnego.
Do każdego z punktów rozpoznania (czyli do T, N i M) można także dodać notę mówiącą
o sposobie uzyskania informacji o danym punkcie. Czynnik ten oznaczany jest literÄ…
C i występuje w skali od 1do 5.
C1  informacje uzyskane za pomocą podstawowych badań (badanie fizykalne, zdjęcie
przeglÄ…dowe rtg.);
C2  specjalne techniki diagnostyczne (zdjęcia z kontrastem, tomografia, USG, rezonans
magnetyczny, endoskopia, angiografia, BAC);
C3  ocena w wyniku zabiegu operacyjnego, z uwzględnieniem badania śródoperacyjnego;
C4  ocena na podstawie wyniku badania histopatologicznego specymenu tkankowego;
C5  ocena na podstawie wyniku badania pośmiertnego.
Zastosowanie klasyfikacji TNM nie wyczerpuje oczywiście możliwości oceny zaawansowania
guza, gdyż dla wielu narządów wypracowano bądz
odmienne systemy (np. klasyfikacja FIGO
guzów narządu rodnego kobiet), bądz
to klasyfikacje uzupełniające, biorące pod uwagę
także stopień złośliwości histologicznej guza (np. klasyfikacja Gleasona w prostacie czy
Blooma w rakach sutka).
21
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Ze stopniem zaawansowania klinicznego guza łączy się pojęcie choroby nowotworowej.
Pod tym pojęciem rozumiemy sumę wszystkich zmian w organizmie pacjenta (w tym również
zanurzeń np. psychicznych), do których doszło wskutek rozwoju i uogólnienia procesu
nowotworowego. Najczęściej w skład choroby nowotworowej wchodzi wyniszczenie
organizmu i objawy zależące od toksycznego działania rozpadających się tkanek nowotworu.
W przypadku np. nowotworów hormonalnie czynnych, na powyższe objawy nakładają się
skutki nadprodukcji hormonów. Spotykane czasem pojęcie pierwotnie uogólnionej
choroby nowotworowej oznacza, że rozrost złośliwy od razu występował w postaci
uogólnienia procesu i nie jest możliwe określenie punktu wyjścia. Tego typu chorobę
nowotworową spotykać możemy np. w rozrostach układu chłonnego czy krwiotwórczego.
IstotnÄ… cechÄ… nowotworu, majÄ…cÄ… zasadnicze znaczenie dla leczenia, jest jego
promienioczułość. Zjawiska związane z oddziaływaniem promieniowania na tkanki, a także
wyszczególnienie wrażliwości poszczególnych tkanek na promieniowanie znajdują się
w module VI. Tutaj zostaną one jedynie wymienione. Należy pamiętać, że w przypadku
nowotworów ogólne zasady mówią, że:
 im więcej komórek, a im mniej substancji międzykomórkowej (tkanka łączna, śluz itd.)
w masie guza, tym jest on bardziej promienioczuły;
 im nowotwór niżej zróżnicowany, tym bardziej promienioczuły.
Pozostałe cechy odpowiadają z pewnym przybliżeniem wrażliwości tkanek, z których
nowotwór się wywodzi.
Do nowotworów mało wrażliwych na energię promieniowania zaliczamy guzy wywodzące się
z tkanki łącznej (chrzęstnej, kostnej, mięśniowej), a także barwnikowej (czerniak).
Średnio wrażliwe na promieniowanie są guzy wywodzące się z nabłonka dróg moczowych,
skóry i błon śluzowych.
Nowotworami promienioczułymi są rozrosty układu chłonnego i z komórek płciowych,
22
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
5. Patologia obrażeń wywołanych czynnikami chemicznymi
Oddziaływaniu czynników fizycznych na organizm poświęcony jest ostatni moduł kursu.
Natomiast ten temat poświęcony jest oddziaływaniu czynników chemicznych, a więc patologii
oparzeń skóry i dróg oddechowych, narządowym wykładnikom morfologicznym niektórych
zatruć, a szczególnie wspominanym już wielokrotnie zagrożeniom terroryzmem.
Wykładniki morfologiczne zatruć zależą od środka trującego i miejsca oddziaływania na
organizm, jednak ze względu na ograniczone możliwości reakcji tkanek na różne czynniki,
dominujÄ…cymi obrazami sÄ… zawsze: zwyrodnienie, obumieranie i martwica (zmiany
wsteczne) oraz przekrwienie i przesięki (zaburzenia w krążeniu) Znacznie rzadziej dochodzi
do reakcji zapalnych (środki żrące) czy karcynogenezy (nowotwory). Zmiany
patomorfologiczne zarówno makroskopowe, jak i mikroskopowe są często niewspółmiernie
słabo nasilone w stosunku do dramatycznego przebiegu klinicznego zatruć. Nieliczne tylko
zatrucia posiadają swoje charakterystyczne wykładniki morfologiczne. W temacie tym
świadomie w przykładach pominięto zatrucia lekami.
Do zatruć o obrazie charakterystycznym można zaliczyć zatrucia cyjanowodorem czy
tlenkiem węgla, powodujące podbarwienie powłok skóry, opisane w module I. W module III
wspomniano zatrucie ołowiem charakteryzujące się  rąbkiem ołowiczym na błonie śluzowej
jamy ustnej czy ciałkami wtrętowymi w komórkach wątroby. Podobnie ciałka wtrętowe
w hepatocytach spotykamy w zatruciu alkoholem.
Zatrucie fosforem jest jednym z nielicznych, posiadajÄ…cych charakterystyczny obraz
morfologiczny, na który składa się: rozlana martwica wątroby z masywnym stłuszczeniem
pozostałych przy życiu hepatocytów (ostry, żółty zanik wątroby), żółtaczka, skaza
krwotoczna oraz stłuszczenie włókien mięśnia sercowego, a czasem nawet mięśni
szkieletowych.
Kwasy i zasady powodują martwicę i owrzodzenia skóry i błon śluzowych, z którymi się
zetkną, makroskopowo podobne do oparzeń termicznych.
23
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Zatrucie talem wywołuje zwyrodnienie i martwicę komórek przydatków skóry: wypadanie
włosów, scieńczenie paznokci, uszkodzenia nabłonka przewodu pokarmowego, rozpad
osłonek nerwów obwodowych.
Arsen (arszenik): w przypadkach ostrego zatrucia widoczne sÄ… jedynie objawy przekrwienia
i nieżytu krwotocznego błon śluzowych przewodu pokarmowego, stłuszczenie włókien
mięśnia sercowego i hepatocytów, a także ogniska martwicy wątroby. W zatruciu
przewlekłym stłuszczenie wątroby nasila się, pojawiają się zmiany wsteczne w ścianach
naczyń krwionośnych powodujące obrzęki, a także rozpad osłonek nerwowych.
Beryl (pylica berylowa) jest przyczyną powstawania ziarniniaków w ścianach pęcherzyków
płucnych, które, włókniejąc, prowadzą do zwłóknienia płuc.
U osób przewlekle zatrutych nikotyną obserwujemy charakterystyczne, żółtawe podbarwienie
skóry palców rąk.
Po raz pierwszy nazwa broń chemiczna pojawiła się w czasie I wojny światowej, jednak tak
naprawdę broń ta stosowana była od zarania dziejów, gdyż praktyki zatruwania studni,
serwowania nieświeżego mięsa itd. opisywano podczas każdej starożytnej, średniowiecznej
czy nowożytnej wojny. Obecnie, mimo międzynarodowych umów i zakazów, w lokalnych
konfliktach jest z powodzeniem stosowana i podobnie jak wspomniana wcześniej broń
biologiczna czy omówiona w następnym module broń jądrowa, może znalez
ć się w rękach
terrorystów. Udowodnili to członkowie japońskiej sekty religijnej, rozpylając jeden
z chemicznych środków bojowych w tokijskim metrze, powodując idące w setki i tysiące
ofiary w ludziach.
Niestety nie ma pewności, że w Polsce do takiej sytuacji dojść nie może, więc podstawowe
wiadomości o broni chemicznej i jej działaniu powinien posiadać cały personel służby
zdrowia.
Rozprowadzanie bojowych środków trujących (BST) jest na ogół proste: wlewanie lub
wsypywanie ich do wentylatorów, urządzeń klimatyzacyjnych czy tuneli kolejowych (co
wykorzystali Japończycy), w których pociągi, poruszając się jak tłoki, przepychają ogromne
masy powietrza i pozwalają na równomierne skażenie ogromnych powierzchni.
24
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Bojowe środki trujące dzielimy na:
1. Obezwładniające czasowo (drażniące).
2. NiszczÄ…ce:
 duszÄ…ce,
 parzÄ…ce,
 fosforoorganiczne (paralityczno-drgawkowe),
 toksyna botulinowa.
BST obezwładniające czasowo
Åšrodki tej grupy majÄ… mniejsze znaczenie w patologii, natomiast sÄ… doskonale znane
z codziennego życia. Właśnie do nich zaliczamy środki łzawiące stosowane przez policję do
rozpędzania demonstracji. Podobne substancje znajdują się np. w ręcznych miotaczach
gazu. SÄ… to aktywne zwiÄ…zki chemiczne (chloropikryna, oksym fosgenu) rozpuszczajÄ…ce siÄ™
w wodzie na błonach śluzowych dróg oddechowych i spojówek, a także na wilgotnej skórze
i powodujące podrażnienie zakończeń nerwowych. Do objawów należą: silne pieczenie oraz
wzmożone wydzielanie łez i śluzu. Efekty działania tych środków ustępują zwykle bez
pozostawienia trwałych następstw i całkowicie wystarczające jest leczenie objawowe.
BST niszczÄ…ce
Środki duszące mają obecnie znaczenie li tylko historyczne. Za względu na postać
gazową, a co za tym idzie, wrażliwość na warunki atmosferyczne, są trudne do utrzymania
przez dłuższy czas w miejscu działania, więc ich skuteczność nie jest wielka. Stosowano
tutaj chlor, fosgen czy cyjanowodór. O morfologicznych wykładnikach zatrucia tym ostatnim
więcej w module I, pozostałe uszkadzały nabłonek płucny, powodując obrzęk płuc, a także
blokowały reakcje metaboliczne organizmu.
Toksyna botulinowa została uznana za broń chemiczną ze względu na możliwość jej
syntezy, bez uciekania się do hodowli pałeczki jadu kiełbasianego. Dostępność tego środka
trującego rośnie w ostatnich czasach ze względu na coraz szersze zastosowanie toksyny
botulinowej w różnych dziedzinach. Ostatnio nawet jest stosowana w kosmetologii do
usuwania zmarszczek. Występując w postaci proszku, toksyna może być rozpylana bądz

stanowić środek skażający żywność i wodę. Powoduje porażenia wielonerwowe pod
postacią: suchości w jamie ustnej, wymiotów, zaburzeń widzenia, osłabienia, porażenia strun
głosowych aż do zatrzymania oddechu i zgonu. Nie istnieje antidotum  leczenie wyłącznie
objawowe.
25
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Związki fosforoorganiczne blokują rozkład acetylocholiny w OUN oraz w mięśniach
szkieletowych. Objawami zatrucia sÄ… drgawki, szpilkowate z
renice, utrata przytomności,
wzrost napięcia układu przywspółczulnego, drżenia włókienkowe aż do porażenia ośrodków
krążenia i oddychania. Środki te dostają się do organizmu nie tylko przez drogi oddechowe,
ale nawet przez nieuszkodzoną skórę. Istnieją bardzo niewielkie szanse na udzielenie
pomocy osobom porażonym, gdyż specjalistyczne leki muszą być podane w ciągu kilku,
kilkunastu minut od porażenia. Ta właśnie cecha tej grupy środków bojowych była przyczyną
wielkiej liczby ofiar w tokijskim metrze. Z uwagi na dużą trwałość tych związków, mogą być
one z powodzeniem wykorzystywane do zatruwania żywności, wody czy przesyłania w
formie listów. Najpopularniejszym lekiem skutecznym w zatruciach wszystkimi środkami
paralityczno-dragawkowymi jest mieszanina atropiny i toksogoniny (Toxatr). Wykładniki
morfologiczne działania środków fosforoorganicznych są skąpe i niecharakterystyczne:
ograniczają się do obrzęku mózgu, a przy dłuższych przeżyciach do zwyrodnień komórek
w nerkach i wÄ…trobie.
Na bazie środków tej grupy powstało wiele substancji owadobójczych stosowanych
w rolnictwie i także wywołujących zatrucia o podobnych, choć mniej nasilonych objawach.
Środki parzące. Zaliczamy do nich dwa środki bojowe: iperyt (azotowy i siarkowy) oraz
luizyt. Nazwy pochodzą od nazw miejscowości, w okolicy których zostały po raz pierwszy
zastosowane podczas I wojny światowej. Działanie środków tej grupy jest dwutorowe:
powodują miejscowe uszkodzenie powłok ciała i oddziałują na organizm jako całość.
Porażenie tymi środkami trującymi wymaga szczególnie starannej opieki pielęgniarskiej.
Są one wchłaniane do organizmu zarówno przez drogi oddechowe, jak i przez skórę, a to
dzięki bardzo dobrej rozpuszczalności w lipidach, są też bardzo trwałe. Obecnie stosowane
są w kilku dziedzinach przemysłu chemicznego, więc istnieje potencjalne zagrożenie
dostania się tych środków w niepowołane ręce.
Zasadniczym, biochemicznym oddziaływaniem iperytów jest zdolność do alkilacji kwasów
nukleinowych. Iperyty mają charakterystyczny zapach musztardy. Na poziomie komórki
środki te powodują martwicę, przy mniejszej ekspozycji działają cytostatycznie i uszkadzają
kody genetyczne komórek. Ta ostatnia właściwość iperytów spowodowała, że znalazły one
zastosowanie jako leki cytostatyczne podczas terapii niektórych złośliwych nowotworów, szczególnie
układu limfatycznego. Z tejże właściwości wynika także ich działanie na organizm jako całość:
powodują uszkodzenie i zahamowanie podziałów wszystkich układów stale proliferujących,
26
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
a więc krwiotwórczego, limfatycznego czy nabłonka przewodu pokarmowego i dróg
oddechowych, a także gonad. Klinicznie manifestuje się to anemią, zaburzeniami ze strony
przewodu pokarmowego, gwałtownym spadkiem odporności, zatrzymaniem miesiączki,
azoospermiÄ… czy poronieniami.
Działanie miejscowe na skórę wizualnie jest podobne do oddziaływania wysokiej
temperatury. Jest ono typowym przykładem wysiękowego zapalenia przebiegającego
w postaci rumienia, następnie pęcherzy, pod pęcherzem powstają nadżerki lub owrzodzenie
gojące się w bliznę. Objawy oparzenia występują po pewnym czasie od chwili kontaktu
iperytu ze skórą, najczęściej jest to od 1 do 24 godzin. Im większa była dawka iperytu, tym
czas ten jest krótszy. Po okresie utajenia pojawia się płaski obszar zaczerwienienia
(przekrwienie czynne), pod którym powoli rozwija się obrzęk tkanek podskórnych,
powodujÄ…cy wybrzuszenie zaczerwienionej powierzchni. Dalszym etapem rozwoju zmian jest
pojawienie się drobnych, rozsianych pęcherzyków wypełnionych płynem surowiczym na
powierzchni rumienia, które następnie zlewają się ze sobą, osiągając największe rozmiary po
4 6 dniach. W tym okresie przesięk w pęcherzu staje się wysiękiem, pod pęcherzem
wytwarza siÄ™ bolesne owrzodzenie, z zalegajÄ…cymi w dnie masami martwiczymi. CechÄ…
charakterystyczną jest tutaj bardzo słaby naciek zapalny wokół zmiany, a także opóz
nione
(kilka tygodni) rozpoczęcie procesów naprawczych (ziarninowanie) spowodowane
antymitotycznym miejscowym działaniem iperytu. Słaby odczyn naprawczy sprzyja wtórnym
zakażeniom, jest też powodem powstawania cienkiej, gładkiej, bardzo wrażliwej na
uszkodzenia blizny. Leczenie skórnych postaci poparzenia iperytem jest podobne do
postępowania w przypadkach działania podwyższonej temperatury.
Obszary skóry narażone na działanie środków parzących często wykazują przebarwienia,
skłonność do urazów i zakażeń, a także zwiększone zagrożenie rozwojem procesu
nowotworowego.
Działanie miejscowe na drogi oddechowe powoduje uszkodzenie nabłonka oskrzeli, a przede
wszystkim wyściółki pęcherzyków płucnych. Dochodzi do przewlekłych zmian w postaci
niedodmy, obrzęku płuc, (objawiających się dusznością i kaszlem), aż do śmierci wśród
objawów niewydolności oddechowej, często po bardzo długim czasie od zagazowania.
W oskrzelach zmiany mogą polegać jedynie na przekrwieniu, natomiast w ciężkich
przypadkach dochodzi do wysiękowego zapalenia o typie błonicowatym i nasilającego się
nieżytu oskrzeli. W przypadkach przeżycia, objawy nieżytu oskrzeli przechodzą płynnie
w objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płucnej (POChP).
27
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Działanie miejscowe na oczy powoduje w większości przypadków zniszczenie gałki ocznej.
W lżejszych przypadkach dochodzi do owrzodzeń, a następnie zapaleń, często ropnych,
spojówki i rogówki, których zejściem jest trwałe zmętnienie.
Luizyt (zapach geranium) wykazuje działanie podobne jak iperyty, jednak o znacznie
większym nasileniu. Rozwój zmian jest znacznie szybszy, a pozostałe po oparzeniu blizny są
przerosłe i pozaciągane, co jest wynikiem braku antymitotycznego działania luizytu.
28
Zapalenia. Nowotwory. Działanie czynników chemicznych na ustrój
Literatura podstawowa
1. Kruś Stefan, 2003: Patologia. Podręcznik dla licencjackich studiów medycznych, PZWL,
Warszawa.
2. Zollinger Hans Ulrich, 1977: Anatomia patologiczna, PZWL, Warszawa.
Literatura dodatkowa
1. Groniowski Janusz, Kruś Stafan, 1991: Podstawy patomorfologii. Podręcznik dla
studentów medycyny, PZWL, Warszawa (wyd. 2).
2. Rożynek Marian, 1980: Vademecum pathomorphologicum, PZWL, Warszawa.
3. Kruś Stefan, Skrzypek-Fakhoury Elżbieta, 1996: Patomorfologia kliniczna, PZWL
Warszawa.
4. Cotran R., Kumar V., Robbins S., 1999: Robbins Pathologic Basic Of Disease, W.B.
Saunders comp., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo
(6th edition).
5. KruÅ› Stefan, 1980: Anatomia patologiczna, PZWL, Warszawa (wyd. 2).
6. Stachura Jerzy, Domagała Wenancjusz, 2003: Patologia, t. I, PAU, Kraków.
29