OPINIE
Rozdział 4/4.
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy
Stanisław Wójcik
Rozdział wypadku
4. Wypadki
4/4. Karta4/4. Spislub z pracy
kwiecień 2005 w drodze do pracy treSci
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaSnienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1. WyjaSnienia do rozdziału I . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.2. WyjaSnienia do rozdziału II . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.3. WyjaSnienia do rozdziału III . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.4. WyjaSnienia do rozdziału IV . . . . . . . . . . . . . . . 8
Wzór karty wypadku w drodze do pracy
lub z pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Komentarz
Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane Definicja wy-
padku w drodze
przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania
do lub z pracy
zatrudnienia lub innej działalnoSci stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego
(chorobowego), jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże
uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga zo-
stała przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekra-
czał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą,
była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza (ar-
tykuł 57b ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpie-
czeń Społecznych, tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353).
Poszkodowany, który uległ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy i zamierza
ubiegać się o Swiadczenia przysługujące z tego tytułu, powinien niezwłocznie za-
wiadomić o tym zdarzeniu podmiot, który w stosunku do niego ma obowiązek
ustalać okolicznoSci i przyczyny wypadku przy pracy.
W przypadku Smierci poszkodowanego lub wystąpienia przeszkód do niezwłocz-
nego zawiadomienia, może je złożyć członek rodziny.
Warto też dodać, że nie ma narzuconej formy zawiadomienia. Choć najlepiej zawia- Format
zawiadomienia
domienie takie złożyć na piSmie, to dopuszczalne jest także zawiadomienie ustne
np. telefonicznie.
Wykaz podmiotów oraz osób, w stosunku do których powinni oni ustalać okolicz-
noSci i przyczyny wypadku okreSlono na podstawie art. 57b ust. 3 ustawy z
17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tj.
Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353) i art. 5 ust. 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199,
poz. 1673, ze zm.).
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
Wykaz podmiotów i osób (ubezpieczonych), w stosunku do których powinni
oni ustalać okolicznoSci i przyczyny wypadku oraz sporządzać kartę wypadku
Lp. Podmiot Osoba ubezpieczony
1. Pracodawca pracownik (zatrudniony na podstawie sto-
sunku pracy),
osoba pobierająca stypendium i odbywająca
staż, przygotowanie zawodowe lub szkolenie
na podstawie skierowania wydanego przez
powiatowy urząd pracy,
poborowy odbywający służbę zastępczą u
pracodawcy,
pracownik wykonujący (dodatkowo poza
zwykłą pracą) umowę zlecenia lub o dzieło
zawartą ze swoim pracodawcą (jeżeli umowa
taka wykonywana jest na rzecz swojego pra-
codawcy lecz zawarta została z innym pod-
miotem obowiązek spoczywa na tym in-
nym podmiocie)
2. Podmiot wypłacający stypendium spor- osoba pobierająca to stypendium
towe
3. Podmiot, na rzecz którego wykonywana osoba wykonująca tę pracę na podstawie skie-
jest odpłatnie praca w czasie odbywania rowania do pracy
kary pozbawienia wolnoSci lub tymczaso-
wego aresztowania
4. Kancelaria Sejmu poseł na Sejm RP,
poseł do Parlamentu Europejskiego
5. Kancelaria Senatu senator
6. Spółdzielnia produkcyjna członek spółdzielni,
inna osoba traktowana na równi z człon-
kiem spółdzielni
7. Spółdzielnia kółek rolniczych członek spółdzielni,
inna osoba traktowana na równi z człon-
kiem spółdzielni
8. Podmiot, na rzecz którego wykonywana jest osoba wykonująca tę umowę
pracanapodstawieumowyagencyjnej,umo-
wyzlecenialubumowyoSwiadczenieusług
9. Osoba wykonująca pracę na podstawie osoba współpracująca z tą osobą (podmiotem)
umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o Swiadczenie usług
10. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (tere- osoba prowadząca pozarolniczą działalnoSć,
nowa jednostka ZUS właSciwa ze wzglę-
osoba współpracująca przy prowadzeniu
du na siedzibę prowadzenia działalno- tej działalnoSci
Sci przez osobę ubezpieczoną)
11. WłaSciwa zwierzchnia instytucja diece- duchowny
zjalna lub zakonna
12. Krajowa Szkoła Administracji Publicznej słuchacz tej szkoły pobierający stypendium
13. Podmiot, w którym funkcjonariusz cel- funkcjonariusz celny
ny pełni służbę
2 kwiecień 2005
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy OPINIE
Rozdział 4/4.
Trzeba pamiętać, że za osobę współpracującą uważa się: Osoba
współpracująca
małżonka,
dzieci własne,
dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione,
rodziców, macochę i ojczyma oraz osoby przysposabiające
jeżeli pozostają z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują
przy wykonywaniu tej umowy (lub prowadzeniu działalnoSci).
Jeżeli nastąpiły przeszkody uniemożliwiające niezwłoczne zawiadomienie, po- Zwłoka w po-
wiadomieniu
wiadomić należy właSciwy podmiot tuż po ustaniu tych przeszkód.
Usprawiedliwieniem zwłoki może być ciężki stan zdrowia poszkodowanego. PRZYKAAD
W terminie 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku podmiot obowiązany
jest ustalić okolicznoSci i przyczyny wypadku i sporządzić kartę wypadku w dro-
dze do pracy lub z pracy. Wzór tej karty został okreSlony w załączniku do roz-
porządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24.12.2002 r. w sprawie szcz-
egółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy
lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do
pracy lub z pracy oraz terminu jego sporządzania (Dz.U. Nr 237, poz. 2015).
Ustalenia okolicznoSci i przyczyny wypadku i sporządzenia karty wypadku doko- Osoba
sporządzająca
nuje wyznaczona przez podmiot osoba działająca w jego imieniu. W przypadku
kartę
pracodawcy jest to zazwyczaj pracownik służby bhp lub osoba wykonująca jej za-
dania w zakładzie.
Trzeba tu wyraxnie powiedzieć, że odpowiedzialnoSć prawną za rzetelnoSć i ter-
minowoSć sporządzenia karty wypadku ponosi osoba zarządzająca podmiotem
zobowiązanym do sporządzenia karty (np. prezes agencji), a nie osoba faktycznie
sporządzająca ten dokument.
Jeden egzemplarz karty otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny, a drugi
przechowuje podmiot sporządzający kartę w dokumentacji powypadkowej.
W przypadku większej liczby członków rodziny uprawnionych do ubiegania się
o rentę rodzinną z tytułu Smierci poszkodowanego w wypadku w drodze do pracy
lub z pracy każdemu z nich wydaje się jeden egzemplarz karty wypadku.
2. WyjaSnienia do wzoru
2.1. WyjaSnienia do rozdziału I
Należy podać dane płatnika składek. Jeżeli płatnik składek jest osobą fizyczną nie-
posiadającą numeru NIP i REGON, podaje się jego numer PESEL lub numer dowo-
du osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego jego tożsamoSć (np. nu-
mer paszportu).
kwiecień 2005 3
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
Rozdziału I nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpie-
czenie rentowe lub chorobowe dla poszkodowanego.
PRZYKAAD Pracodawca sporządza kartę wypadku dla osoby odbywającej u niego szkolenie na podstawie skierowa-
nia wydanego przez powiatowy urząd pracy, choć płatnikiem składki dla tej osoby jest urząd pracy ze
względu na płacone jej stypendium. Pracodawca ten nie zamieszcza swoich danych w tym rozdziale.
2.2. WyjaSnienia do rozdziału II
Pkt 1. 6.
W tych punktach należy podać dane poszkodowanego.
Pkt 7.
Należy wpisać rodzaj zatrudnienia (np. umowa o pracę) lub działalnoSci,
w związku z którą płacono składki na ubezpieczenie rentowe lub chorobowe.
PRZYKAAD Przykłady działalnoSci to:
wykonywanie umowy-zlecenia,
prowadzenie działalnoSci w zakresie usług przewozowych,
posługa duszpasterska,
sprawowanie mandatu posła itp.
2.3. WyjaSnienia do rozdziału III
Pkt 1.
Jest to miejsce, w które należy wpisać datę wypadku.
Pkt 2.
W punkcie tym należy wpisać godzinę, o której doszło do wypadku. I tak:
godzinę wpisuje się w poz. a), jeSli wydarzył się wypadek w drodze do pracy,
natomiast, gdy wypadek miał miejsce w drodze z pracy, należy wpisać godzinę
tylko w poz. b).
Pkt 3.
W punkcie tym podane zostały warianty sytuacji, w których mógł się wydarzyć wy-
padek. SkreSlając niepotrzebne wyrazy pozostawiamy zdanie, które okreSla miej-
sce naszego zdarzenia.
PRZYKAAD Pozostawiamy Wypadek zdarzył się:
2) w drodze do miejsca:
b) zwykłego wykonywania funkcji społecznych ,
jeżeli poszkodowany (radny) uległ wypadkowi w drodze z pracy do urzędu na posiedzenie rady miasta.
4 kwiecień 2005
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy OPINIE
Rozdział 4/4.
Na początku opracowania została podana definicja wypadku w drodze do pracy Droga do lub
z pracy
lub z pracy zawarta w artykule 57b ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i ren-
tach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353).
W ust. 2 ww. artykułu ustawodawca wyjaSnia, że droga do pracy lub z pracy nie
oznacza tylko drogi z domu do pracy lub z pracy do domu, ale również do miejsca
lub z miejsca:
innego zatrudnienia lub innej działalnoSci stanowiącej tytuł ubezpieczenia ren-
towego (chorobowego),
zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
zwykłego spożywania posiłków,
odbywania nauki lub studiów.
Jeżeli zatem ubezpieczony po wyjSciu z pracy udaje się do tych miejsc lub przycho-
dzi z nich do pracy, to jego droga objęta jest również prawną ochroną.
Wspomniany wyżej radny uległ wypadkowi drogowemu udając się z pracy do urzędu miasta na posie- PRZYKAAD
dzenie rady miasta. Wypadek ten nosi znamiona wypadku w drodze z pracy.
Pkt 4.
W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24.12.2002 r. w sprawie
szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do
pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze
do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (Dz.U. Nr 237, poz. 2015) wyrax-
nie okreSlono, że ustaleń okolicznoSci, miejsca i przyczyn wypadku dokonuje się
na podstawie:
przedstawionych dokumentów,
oSwiadczeń poszkodowanego, członka jego rodziny i Swiadków, a także
wywiadów z poszkodowanym, członkami jego rodziny i Swiadkami.
Warto wykorzystać też własne xródła informacji oraz informacje i dowody po-
chodzące z takich xródeł, jak: Policja, Pogotowie Ratunkowe, czy Państwowa
Straż Pożarna.
Sporządzający kartę wypadku nie jest uprawniony do przesłuchiwania poszko- Przesłuchanie
poszkodowane-
dowanego i Swiadków.
go
Istotne jest rzetelne ustalenie przyczyn wypadku, zwłaszcza, czy nie był on spowo-
dowany nadużyciem alkoholu. Należy pamiętać, że ubezpieczonemu, którego
niezdolnoSć do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek cho-
robowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolnoSci.
OkolicznoSci, miejsce i przyczyny wypadku należy opisać szczegółowo pod kątem
niżej wymienionych trzech cech wypadku w drodze do pracy lub z pracy:
nagłoSci zdarzenia,
wystąpienia przyczyny zewnętrznej,
związku miejsca zdarzenia z drogą do lub z pracy (w czasie jej pokonywania).
NagłoSć zdarzenia zachodzi wówczas, gdy zdarzenie to nastąpi w czasie pokony-
wania drogi do lub z pracy przez ubezpieczonego.
kwiecień 2005 5
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
PRZYKAAD Zdarzenie 1 w czasie powrotu z pracy do domu (w drodze z pracy) członek spółdzielni produkcyjnej
odmroził sobie palce.
Zdarzenie 2 pracownik uległ zatruciu spalinami jadąc do pracy niesprawnym pojazdem komunika-
cji miejskiej.
Załóżmy, że ekspozycja poszkodowanego na działanie czynnika w obu przypadkach trwała godzinę
i występowała tylko w drodze z pracy lub do pracy, czyli skończyła się po przekroczeniu progu domu
(zdarzenie 1) lub w momencie opuszczenia autobusu (zdarzenie 2). Czas trwania obu tych zdarzeń nie
miał charakteru chwilowego (nie wydarzyło się to w tzw. mgnieniu oka), jak np. czas trwania wypad-
ku drogowego. Jednakże oba opisane zdarzenia należy uznać za nagłe, gdyż trwały tylko w czasie po-
konywania drogi z pracy lub do pracy.
Przyczyna zewnętrzna występuje wtedy, gdy wypadek wydarzy się w wyniku
działania czynników zewnętrznych, a nie czynników wewnętrznych.
PRZYKAAD Czynnikami zewnętrznymi, które mogą spowodować wypadek w drodze do lub z pracy mogą być cho-
ćby poruszający się ulicą samochód, czy dziura w chodniku. Takim czynnikiem będzie też napad na
pracownika, czy wdychanie przez niego substancji trujących.
Nie będzie kwalifikowany, jako czynnik zewnętrzny np. krwotok wewnętrzny mający swoje
xródło w stanie chorobowym poszkodowanego.
Jak wynika z powyższego przykładu, do zaklasyfikowania danej przyczyny jako
czynnika zewnętrznego, nieistotny jest związek przyczyny z drogą. Może to być
zarówno wystający pręt na Scieżce (w tym przypadku istnieje związek przyczyny
z drogą jej wystającymi niebezpiecznymi elementami z nawierzchni), jak i napad,
uderzenie pioruna itp. (tutaj z kolei nie ma związku przyczyny z drogą).
Przyczyna zewnętrzna powinna jednak pozostawać z drogą do pracy lub z pracy
w związku miejscowym i czasowym, czyli zadziałać w miejscu leżącym na tej dro-
dze i w czasie jej pokonywania.
Związek miejsca zdarzenia (wypadku) z drogą do lub z pracy wynika z definicji
wypadku. Droga ma być nieprzerwana, a jeżeli została jednak z jakichS powodów
przerwana, poszkodowany winien wykazać, że ta przerwa była życiowo uzasad-
niona i nie trwała dłużej niż zachodziła potrzeba.
PRZYKAAD Uzasadnionym powodem, którym poszkodowany może tłumaczyć przerwanie drogi do lub z pracy
może być np. koniecznoSć ratowania w tym czasie życia innej osobie lub odbiór dziecka z przedszkola.
Droga powinna być też najkrótsza, a jeżeli była dłuższa winna być dogodniejsza.
6 kwiecień 2005
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy OPINIE
Rozdział 4/4.
Wybór drogi dogodniejszej należy do ubezpieczonego, ale jeżeli nie wykaże on
po wypadku, że dłuższa droga była dla niego w tym feralnym dniu drogą dogod-
niejszą pod względem komunikacyjnym, to wypadek straci cechę wypadku do
lub z pracy.
Pracownik, który zwykle jexdzi rowerem do pracy i z pracy Scieżką rowerową, korzysta też od czasu do PRZYKAAD
czasu z okazji podwiezienia go samochodem. Droga przejazdu samochodem jest dłuższa, jeSli idzie
o kilometry od drogi przejazdu rowerem, ale trwa krócej pod względem czasu. Droga ta spełnia więc
kryteria dogodnoSci (wygodniejsza i szybsza). Gdyby zatem pracownik uległ wypadowi jadąc samo-
chodem do pracy lub z pracy, to niespełnienie wymogu drogi najkrótszej byłoby usprawiedliwione.
Ustalając związek wypadku z drogą do lub z pracy warto kierować się definicją wy-
padku, a także zapoznać się wczeSniej z bogatym orzecznictwem sądowym w tej
materii, gdyż ustalenie tego związku nastręcza najwięcej trudnoSci.
Rozumienie pojęcia drogi do lub z pracy przez różnych specjalistów z branży ubez-
pieczeń bywa niejednakowe.
Nie uznano za wypadek w drodze do pracy zdarzenia, które miało miejsce w niżej podanych okoliczno- PRZYKAAD
Sciach. Pracownik codziennie w drodze do pracy odprowadzał dziecko do przedszkola. Pewnego dnia,
jak zwykle odprowadziwszy dziecko udał się w kierunku pracy, ale przypomniał sobie nagle, że zosta-
wił w domu ważne dokumenty. Wrócił więc z przedszkola ponownie do domu, zabrał zapomniane do-
kumenty i schodząc po znajdujących się wewnątrz domku jednorodzinnego schodach uległ wypadko-
wi. Sytuacja taka jest interpretowana, jako przerwanie drogi do pracy. Ponowne rozpoczęcie tej drogi
następuje z chwilą przekroczenia progu domu.
Pkt 5.
W tym punkcie należy:
po pierwsze wybrać właSciwą odpowiedx skreSlając niewłaSciwy kawałek
zdania,
po wtóre wymienić konkretne organy (np. Policja, Prokuratura), jeżeli pod-
jęły czynnoSci w sprawie wypadku.
Pkt 6.
Należy wpisać na podstawie przedłożonego zaSwiadczenia lekarskiego, daty
początku i końca niezdolnoSci do pracy spowodowanej przez wypadek. W przy-
padku zgonu wpisać w następnym zdaniu TAK .
Podmiot nie będący płatnikiem składek, przy wypełnianiu karty wpisuje okres nie-
zdolnoSci do pracy na podstawie oSwiadczenia poszkodowanego lub członka
jego rodziny.
kwiecień 2005 7
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
Pkt 7.
W tym miejscu podajemy dane Swiadków wypadku w kolejnoSci imię, nazwisko i
adres zamieszkania z kodem pocztowym.
Pkt 8.
Kwalifikacja Jest to bardzo ważny punkt, ponieważ podaje się tu kwalifikację wypadku. Inaczej
wypadku
mówiąc osoba wypełniająca kartę wypadku musi jednoznacznie okreSlić, czy
stwierdza, że wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, czy nim
nie jest.
Jeżeli wypadek spełnia kryteria (cechy) okreSlone w definicji i kwalifikujemy go,
jako wypadek w drodze do lub z pracy skreSlamy NIE pozostawiając wyraz
TAK .
Jeżeli uznajemy, że wypadek nie wyczerpuje łącznie wszystkich znamion wypadku
w drodze do lub z pracy i nie kwalifikujemy go, jako taki powinniSmy skreSlić wy-
raz TAK pozostawiając wyraz NIE .
Pkt 9.
Rubrykę tę wypełniamy wyłącznie w przypadku nieuznania zdarzenia za wypa-
dek w drodze do pracy lub z pracy.
Uzasadnienie, wynikające z wczeSniej opisanych okolicznoSci, miejsca i przyczyn
wypadku, winno wykazać, że zgłoszony wypadek nie spełnia definicji wypadku
w drodze do pracy lub z pracy.
2.4. WyjaSnienia do rozdziału IV
Pkt 1. 2.
Należy podać datę i miejsce sporządzenia karty wypadku oraz nazwę podmiotu
i osoby sporządzającej.
Wymaga się, aby osoba sporządzająca kartę wypadku złożyła swój podpis.
Pkt 3.
Jak wiemy, kartę wypadku w drodze do lub z pracy należy sporządzić w dwóch eg-
zemplarzach, w terminie 14 dni od uzyskania zawiadomienia o tym zdarzeniu. Jeżeli
kartę sporządzono w terminie dłuższym, należy wymienić przeszkody i trudnoSci.
PRZYKAAD Przykładem uzasadnienia może być zdanie informujące, że kartę sporządzono póxniej ze względu na
wydłużający się czas oczekiwanie na ustalenia, jakich dokonywały organy Policji.
Pkt 4.
Należy wpisać datę oraz odebrać potwierdzenie (podpis) odbioru karty przez oso-
bę uprawnioną. W przypadku wysłania karty pocztą podać numer przesyłki.
8 kwiecień 2005
..........................................................
Pieczęć podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne ..............................
......................................................................................................................................................................
2. NIP ................................................................... 3. REGON ...................................................
4. PESEL ..............................................................
5. Dokument tożsamoSci (dowód osobisty lub paszport)
......................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego ...........................................................................................................
2. PESEL ........................................................................ 3. NIP ..................................................................
4. Dokument tożsamoSci (dowód osobisty lub paszport)
......................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. Adres zamieszkania poszkodowanego ....................................................................................................
......................................................................................................................................................................
7. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego*
......................................................................................................................................................................
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku .........................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć pracę o godz. ........................
b) zakończył pracę o godz. ...............................
3. Wypadek zdarzył się*:
1) w drodze z domu do pracy w drodze z pracy do domu
2) w drodze do z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalnoSci stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okolicznoSci, miejsca i przyczyn wypadku:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
1)
Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
5. W sprawie wypadku były nie były* podjęte czynnoSci przez odpowiednie organy
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. Wypadek spowodował niezdolnoSć do pracy od .............................. do ............................**
Wypadek spowodował zgon ...................................................
7. Rwiadkowie wypadku:
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
imię i nazwisko adres zamieszkania
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze dopracy lub z pracy*:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę sporządzono w dniu .......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka
......................................................................................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego, podpis
2. MiejscowoSć sporządzenia karty .............................................................................................................
3. Przeszkody i trudnoSci uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. Kartę odebrano w dniu ...........................................................................................................................
podpis uprawnionego
* Niepotrzebne skreSlić.
** Podać okres niezdolnoSci objęty zaSwiadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot spo-
rządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolnoSci do pracy na podstawie oSwiadczenia poszkodowanego lub
członka jego rodziny.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
wypadkiCzęść 14 Prawidłowe zachowanie na miejscu wypadkuInstrukcja postepowania w razie wypadkuA ZAWIADOMIENIE PRACODAWCY O WYPADKU POSZKODOWANY02 Wypadkowość w pracach przy WNNajbardziej korzystne dla pracownika świadczenia pracownicze z tytułu wypadku przy pracy i choroby zwypadki 4 2 objasnieniaZasady udzielania pierwszej pomocy w razie wypadkuSTATYSTYCZNA KARTA WYPADKU3opisy wypadkowwypadkiwięcej podobnych podstron