& & & & & & & & & & & .,dn& & & & & & & .
Do
Sądu Rejonowego
Wydział Cywilny
w & & & & & ..
Sąd Okręgowy
Wydział ........ Cywilny
Powód: imię, nazwisko, adres
Pozwany: imię, nazwisko, adres
Wartość przedmiotu sporu: (podać kwotę)
POZEW O ZAPA
AT
.....................
(podać kwotę)
Wnoszę o:
1) zasądzenie od pozwanego ....... (imię i nazwisko), na moją rzecz, kwoty ........
(podać kwotę) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia .......... (podać datę), do
dnia zapłaty,
2) zasądzenie od pozwanego, na moją rzecz, kosztów procesu według norm
przepisanych,
3) nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności.
Ponadto wnoszę o:
4) przeprowadzenie rozprawy także w mojej nieobecności;
5) wezwanie na rozprawę świadków:
a) imię, nazwisko, adres
b) imię, nazwisko, adres
UZASADNIENIE
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
1) odpis pozwu
2) inne dokumenty
 + tyle kopii zał. nr 1 i 2 ile jest stron postępowania.