INFORMACJE O NUMERZE KONTA, NA KTÓRE MA BYĆ
PRZELEWANE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE I SPORCIE
1. Dane studenta
N A Z W I S K O I M I 
N R A L B U M U
System studiów*: Ą% stacjonarne Ą% niestacjonarne
Wydział
Kierunek
Rok studiów
Poziom studiów * Ą% I  go stopnia, Ą% II  go stopnia, Ą% jednolite magisterskie
Adres stałego zamieszkania studenta
kod pocztowy, poczta ulica, numer, miejscowość, województwo telefon
* zakreślić x w odpowiedniej pozycji.
2. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do stypendium:
- Oświadczam \
e:
- powy\
sze dane są prawdziwe,
- zapoznałem się z warunkami przyznawania stypendium za wyniki w nauce
Przyznane stypendium proszę wypłacać na mój rachunek bankowy :
nazwa i adres banku
Nr Konta
Ą%Ą% Ą%Ą%Ą%Ą% Ą%Ą%Ą%Ą% Ą%Ą%Ą%Ą% Ą%Ą%Ą%Ą% Ą%Ą%Ą%Ą% Ą%Ą%Ą%Ą%
& & & & & & & & & & & ..
data, podpis studenta